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1、孕产妇合理孕产妇合理(hl)用药用药三水区妇幼保健院黎娜第一页，共83页。回顾(hug)国内外严重事件一：反应停事件(沙利度胺）20世纪60年代初，德，加，日，欧洲，澳洲等17国妇女孕早期使用反应停治疗妊娠剧吐，导致畸胎。全部长骨缺损，如无臂和腿，海豹(hibo)畸形10000余例，其中德国6000例，日本1000例。第二页，共83页。第三页，共83页。二：孕激素事件1950年美霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少(bsho)女婴，女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期时女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素（
2、主要是炔诺酮）保胎有关。回顾国内外严重(ynzhng)事件第四页，共83页。三：药物性耳聋20世纪90年代统计，我国由于药物致聋，致哑儿童达180万人，药物致聋占60%，约100万人，并每年以24万增加(zngji)，原因主要是抗生素致聋，氨基甙类（包括庆大，卡那霉素等）占80%，新霉素滴耳冲洗伤口也可致耳聋，红霉素，万古霉素，多粘菌素，阿司匹林等可发生耳毒性。回顾国内外严重(ynzhng)事件第五页，共83页。第六页，共83页。回顾国内外严重(ynzhng)事件四：乙烯雌酚（DES）事件：60年代，用DES预防“妊娠毒血症”的女子，其女儿出现(chxin)青春期阴道腺癌。第七页，共83页。全
3、球(qunqi)孕产妇健康现状国际上1.每天约有1000名妇女死于妊娠(rnshn)并发症或生产2.全球每年约有1.3亿孕妇生产，约2000万产后患妊娠(rnshn)相关疾病，包括贫血，不育，抑郁症等3.发展中国家孕产妇死于生产或妊娠(rnshn)相关疾病的风险是1/120，而发达国家仅为1/44300.第八页，共83页。国内：妇女和儿童占总人口的三分之二，中国(zhnu)现有8.6亿妇女儿童，拥有世界上规模最大的妇女儿童群体第九页，共83页。妇女儿童健康是人类持续发展的前提和基础(jch)妇女儿童健康指标不仅是国际上公认最基础(jch)的健康指标，也是衡量经济社会发展和人类发展的综合性指标。
4、第十页，共83页。第十一页，共83页。卫生部办公厅关于加强孕产妇卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童及儿童(rtng)临床用药管临床用药管理的通知理的通知2011-08-29卫办医政发（卫办医政发（2011）112号号第十二页，共83页。通知通知(tngzh)出台目的出台目的为进一步加强孕产妇及儿童临床用药管理(gunl)保障孕产妇及儿童临床用药安全第十三页，共83页。通知出台通知出台(chti)背景背景目前孕产妇和儿童(rtng)临床用药安全吗？目前孕产妇和儿童(rtng)临床用药规范吗？第十四页，共83页。核心核心(hxn)提示提示孕妇滥用药物孕妇滥用药物(yow)是不安全的！应是不安全的！应
5、高度关注！高度关注！有资料显示：我国目前，孕妇用药有资料显示：我国目前，孕妇用药率率85%。第十五页，共83页。孕产妇临床用药(ynyo)现状50年来形成(xngchng)共识：多种物质（含部分药物）可导致流产、死胎、先天缺陷、遗传疾病等，且这些物质仍在不断发现中。第十六页，共83页。医疗(ylio)风险*社会对医疗服务的要求越来越高*公众对医疗服务差错的“零容忍(rngrn)”*医疗行业的形象不断被“妖魔化”*医患关系高度紧张信任危机“录音门”，“弃婴门”，”分药门“第十七页，共83页。如何避免药源性损害(snhi)的医疗风险？-加强药物临床应用管理，规范医疗行为如何规范？第十八页，共83页
6、。卫生部办公厅关于加强卫生部办公厅关于加强(jiqing)孕产妇及孕产妇及儿童临床用药管理的通知儿童临床用药管理的通知2011-08-29卫办医政发（卫办医政发（2011）112号号一：建立(jinl)孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理*孕产妇及儿童药物安全性评估制度*孕产妇及儿童药物遴选制度第十九页，共83页。二：加强孕产妇及儿童处方权及调剂资质管理*专项培训(pixn)与考核*医师专项处方权*药师专项调剂权卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理用药管理(gunl)的通知的通知2011-08-29卫办医政发（卫办医政发（2011）112号号第二十
7、页，共83页。三：规范孕产妇及儿童药物临床应用管理*最小有效剂量*最短有效疗程*最小毒副作用*加强用药指导*患者知情(zhqng)同意*监测不良反应卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理药管理(gunl)的通知的通知2011-08-29卫办医政发（卫办医政发（2011）112号号第二十一页，共83页。四：加强孕产妇及儿童用药(ynyo)处方及医嘱点评工作*加强临床药师审方*开展专项处方/医嘱点评卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童(rtng)临床用药管理的通知临床用药管理的通知2011-08-29卫办医政发（卫办医政发（2
8、011）112号号第二十二页，共83页。这是一个(y)需要最大确定性的医学领域，但它具有的资料却是最少的。？第二十三页，共83页。孕产妇用药孕产妇用药(ynyo)标准标准国外：国外：FDA妊娠期药物风险妊娠期药物风险(fngxin)分类分类（2000年）年）第二十四页，共83页。FDA妊娠期药物风险(fngxin)分类FDA妊娠期药物风险分：美国食品及药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况：药物对胎儿的危害等级(dngj)分为：A，B，C，D，X5个级别。A类：人类的对照研究显示无害，已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。B类：动物实验中证明对胎儿无害，但尚无在人类的研究，或动物实验证明有
9、不良作用，但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。C类：不能除外危害性，动物实验可能对胎儿有害或缺乏研究，在人类尚缺乏相关研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害，很多在妊娠期常用的药物属于此类。D类：对胎儿有危害，市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可以使用。X类：妊娠其实禁用，在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过对孕妇益处，属妊娠期禁用药。第二十五页，共83页。美国FDA对有致畸危险性药物能否为孕妇服用的判断意见类别动物实验结果孕妇接触结果孕妇能否服用A无阴性(ynxng)如需要可用B阴性(ynxng)不详同上阳性
10、阴性(ynxng)同上C阳性不详如利大于害可用D阴性(ynxng)或不详阳性仅用用危及生命的患者X阳性阳性害大于利，不用第二十六页，共83页。孕产妇用药孕产妇用药(ynyo)标准标准国内国内*中国中国(zhnu)药典药典-临床临床用药须知用药须知*药品说明书药品说明书*抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则*国家处方集国家处方集*糖皮质激素类药物临床应用糖皮质激素类药物临床应用指导原则指导原则第二十七页，共83页。孕产妇用药孕产妇用药(ynyo)基本原则基本原则*既要慎重，又要合理，能不用则不用*明确指征，权衡利弊*选择经长期考验有安全记录的药物，尽量避免用新药*孕初3个月，尽量避免
11、用任何药物*必须熟悉各种药物性能及对孕产妇及胎儿的影响*严格掌握适应(shyng)证，剂量，用药时间*注意药物对胎儿迟发不良反应*禁止对孕妇作药物试验*禁止对孕妇使用已明确的致畸药物*虚心听取临床药师的意见第二十八页，共83页。孕期用药的基本孕期用药的基本(jbn)原则原则尽量避免不必要的用药应在医生指导下用药尽量避免在妊娠早期行药物治疗分娩前忌用药谨慎选择治疗药物充分权衡(qunhng)用药利弊第二十九页，共83页。哺乳期用药(ynyo)注意事项一般情况下，母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的1%2%，其中又仅有部分被乳儿吸收(xshu)，通常不至于对乳儿造成明显危险，故除少数药物外无需停
12、止哺乳为尽量减少或消除药物对乳儿可能造成的不良影响，应遵照以下原则第三十页，共83页。哺乳期用药的基本哺乳期用药的基本(jbn)原则原则p乳母用药应具明确指征；p选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物；p可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次(xi c)哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；p乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；p若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂时停哺乳；p若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病，一般不影响哺乳。第三十一页，共83页。避免(bmin)
13、忽略用药第三十二页，共83页。不要“延误(ynw)用药”第三十三页，共83页。胎儿(tir)毒理学与优生咨询药物对胎儿，新生儿产生不良影响的主要(zhyo)因素包括药物本身的性质，药物的剂量，使用药物的持续时间，用药途径以及胎儿或新生儿对药物的亲和性，其中最重要的是用药时的胎龄。第三十四页，共83页。致畸敏感期致畸敏感期从受精到产出我们将胎儿分成三个阶段：孕卵期：受精后前两周(linzhu)胚胎期：第3周到第8周胎儿期：第9周到第38周胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期，因为胚胎正在器官发育，亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。第三十五页，共83页。胚胎(piti)及胎儿生理特点受精后15天内：细胞尚
14、未进一步定向分化，如少量细胞受损害，可以由细胞分裂补偿，如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡(swng)，因而不会出现致畸现象。受精后15-25天：中枢神经系统分化。受精后20-30天间：头和脊柱骨骼，肌肉前体，肢芽出现受精后24-40天：眼，下肢分化受精后60天后：器官分化趋完善，许多已分化完成受精后90天后：全部分化完成且渐成熟。有害物致大的畸形较少见，但其它结构上畸形仍可能发生（显微镜下才可看到），以后会造成功能和发育异常第三十六页，共83页。妊娠期妊娠期267天天肺芽出现肺芽出现28胚泡4-6后肢芽出现29-30着床6-7肠疝形成34原条16-18眼色素34-35神经板18-20骨化开始4
15、0-43心跳开始22Mullerian管出现40口咽膜穿孔24直肠和尿生殖孔形成43前神经孔闭合24-25睾丸组织分化43耳泡25心分隔形成46-47中肾管通入泄殖腔25眼睑闭锁56-58甲状腺出现26口盖闭锁56-58前肢芽27-28肠疝缩回60后神经孔闭合26-27女性尿道形成90第三十七页，共83页。已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物(yow)及其他因素介质介质症状症状ACE抑制剂和AT-受体拮抗剂无尿症雄激素女性男性化抗代谢药，苯巴比妥/扑米酮、苯妥英多发性畸形苯二氮卓类药物婴儿松弛综合症四环素（15周后）牙齿变色卡马西平脊柱裂和多种畸形可卡因中枢神经系统、肠和肾损伤香豆素类抗凝血药
16、香豆素综合症乙烯雌酚阴道发育不良和肿瘤第三十八页，共83页。已被证实具有人体已被证实具有人体(rnt)(rnt)胚胎胚胎/胎儿毒性的药物及其胎儿毒性的药物及其他因素他因素介质介质症状症状米素前列醇莫比乌斯序列症和四肢萎缩青霉胺皮肤松弛维甲酸，维生素A(25000LU/d）听力、中枢神经系统、心脏血管骨骼发育异常沙利度胺四肢畸形（海豹肢畸形）、自闭症丙戊酸脊柱裂和多发性畸形电离辐射小头畸形和白血病碘中毒可逆性甲状腺功能减退铅认知发育迟缓锂三尖瓣下移畸形甲基汞脑瘫和智力低下酒精胎儿酒精综合症第三十九页，共83页。第四十页，共83页。卫生部办公厅关于印发糖皮质激素类药物临床应用指导原则的通知(tng
17、zh)卫办医政发201123号二一一年二月十六日第四十一页，共83页。糖皮质激素类药物临床糖皮质激素类药物临床(lnchun)应应用指导原则用指导原则l妊娠期妇女糖皮质激素的应用妊娠期妇女糖皮质激素的应用l大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕l孕妇慎用糖皮质激素孕妇慎用糖皮质激素l特殊情况下临床特殊情况下临床(lnchun)医师可根据情况医师可根据情况决定糖皮质激素的使用决定糖皮质激素的使用l慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗l严重的妊娠
18、疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素糖皮质激素第四十二页，共83页。糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物(yow)临床应用指临床应用指导原则导原则哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女糖皮质激素的应用-哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响婴儿一般无明显不良影响-但若哺乳期妇女接受中剂量、中程但若哺乳期妇女接受中剂量、中程(zhnchn)治治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。糖皮质激素对
19、婴儿造成不良影响。第四十三页，共83页。不同疾病(jbng)糖皮质激素疗程不同（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括(boku)应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症第四十四页，共83页。糖皮质激素剂量(jling)问题1.生理(shngl)剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。2
20、.一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：3.（1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；4.（2）小剂量：0.5mgkg-1d-1；5.（3）中等剂量：0.51.0mgkg-1d-1；6.（4）大剂量：大于1.0mgkg-1d-1；7.（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mgkg-1d-1第四十五页，共83页。糖皮质激素胎盘可将氢化可的松和强的松代谢失活，而地塞米松不经代谢直接进入胎儿体内，因此治疗(zhlio)孕妇疾病，宜选择氢化可的松和强的松，治疗(zhlio)胎儿疾病，宜选择地塞米松氢化可的松透过胎盘比例小：10%-15%（85%经胎盘代谢失活为可的松），治
21、疗(zhlio)孕妇疾病泼尼松龙经胎盘代谢失活为泼尼松，比例不详，但有报道可同时治疗(zhlio)孕妇和胎儿疾患地塞米松透过胎儿比例大：46%（54%经胎盘代谢失活），治疗(zhlio)患儿疾患吸入型糖皮质激素（特别是布地奈德）妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。第四十六页，共83页。常见糖皮质激素常见糖皮质激素FDA分级分级可的松D短效，需经肝药酶活化成氢化可的松发挥效应氢化可的松D天然，短效，无需经肝药酶活化，直接发挥效应泼尼松泼尼松B？、？、/C由于胎盘内存在11-脱氢酶，大部分泼尼松在胎盘内被灭活，治疗孕妇疾病，对胎儿少有影响泼尼松龙泼尼松龙B透过胎盘的比例小，治疗孕妇疾病
22、甲泼尼龙D透过胎盘的比例小，治疗孕妇疾病地塞米松地塞米松C透过胎盘的比例大，可用于促进胎儿肺成熟透过胎盘的比例大，可用于促进胎儿肺成熟倍他米松C透过胎盘的比例大第四十七页，共83页。糖皮质激素药物(yow)对早产儿，为避免呼吸窘迫综合症，应在分娩前给母亲使用(shyng)地塞米松以诱导早产儿肺表面活性蛋白的形成。妊娠期间的哮喘治疗-选用口服或吸入皮质激素布地奈德吸入型皮质激素（FDAB级）第四十八页，共83页。第四十九页，共83页。卫生部办公厅关于(guny)抗菌药物临床应用管理有关问题的通知中华人民共和国卫生部2009-03-25卫办医政发200938号第五十页，共83页。妊娠期抗生素用药妊
23、娠期抗生素用药(ynyo)指导指导首选青霉素头孢菌素类不要使用新药大环内酯类首选红霉素，其次为第二代的大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素；甲硝唑权衡利弊后使用，需避免大量、短期用药泌尿道感染磺胺类药物(yow)、呋喃妥因（妊娠后期不宜应用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血的可能）和磷霉素避免使用四环素、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类；第五十一页，共83页。抗生素类药物妊娠期风险(fngxin)分类分类分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等级等级青霉素类阿莫西林首选。毒性小，是对孕妇最安全的抗感染药物，孕期首选B头孢菌素类头孢拉定头孢呋辛头孢丙烯可用。此类药可
24、通过胎盘，目前无此类药致畸的报道，在孕期血浆半衰期较非孕期短，最好不要使用新药。第二代和第三代头孢菌素（尤其是头孢替坦）应用后常伴随严重的出血症状B大环内脂类红霉素阿奇霉素罗红霉素慎用。因分子量较大，不易通过胎盘。可用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。首选红霉素，其次阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素。乙酰螺旋霉素可在妊娠早期作为治疗弓形虫病的药物B四环素类四环素禁用。为致畸药，此类药物容易通过胎盘，并与钙离子紧密结合而影响胎儿牙齿和骨骼的发育，引起牙齿黄染和骨骼发育异常。D氨基糖甙类庆大霉素大观霉素禁用或慎用。此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有一定危害（肾毒性和
25、听力损害）D第五十二页，共83页。抗生素类药物妊娠期风险(fngxin)分类分类分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等等级级磺胺类复方新诺明柳氮磺胺吡啶孕期慎用，分娩前禁用。本类药物易通过胎盘，动物实验有致畸作用，但人类无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，一起新生儿高胆红素血症。B/D喹诺酮类环丙沙星诺氟沙星司帕沙星禁用。此类药物对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，或影响胎儿软骨发育。C氯霉素禁用。可通过胎盘并进入乳汁，对骨髓有抑制作用，可引起：灰婴综合征“。洁霉素类克林霉素慎用。可通过胎盘并进入乳汁，无对胚胎不
26、良影响的记录，相对安全。B硝基咪唑类甲硝唑慎用动物实验中发现其存在致癌性，过去分类为C类，有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率，近来FDA已将其列为B类药。美国疾病预防控制中心已推荐其用于孕期阴道滴虫病的治疗。避免大量、短期用药。替硝唑奥硝唑慎用。动物实验无致癌性，但妊娠妇女中无对照研究。替硝唑禁用于妊娠前3个月C第五十三页，共83页。硝基(xioj)咪唑类FDA分级中国药典临床用药须知说明书甲硝唑B妊娠头三个月禁用孕妇及哺乳期妇女禁用替硝唑C妊娠头三个月禁用妊娠3个月内应禁用。3个月以上的孕妇只有具明确指征时才选用本品奥硝唑/妊娠早期（前3个月）慎用第五十四页，共83页。常见手术常见
27、手术(shush)预防用抗菌药物预防用抗菌药物表表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第五十五页，共83页。抗病毒类药物妊娠期风险(fngxin)分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等级等级阿昔洛韦可用。本品可抑制DNA的合成，用于疱疹病毒感染。有报道：581例孕期使用此药者，畸形发生率未增加B/？c更昔洛韦慎用C干扰素孕期最好不用C拉米夫定C齐多夫定可用于孕期AIDS的治疗C金刚烷胺不推荐使用。动物实验发现有致畸风险C利巴韦林禁用。动物实验发现几乎所有种类的受试动物应用本
28、品后，都出现致畸性和胚胎毒性X第五十六页，共83页。抗真菌类药物妊娠期风险(fngxin)分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等级等级制霉菌素制霉菌素可用。作为治疗口腔、肠道、阴道粘膜表面念球菌感染的药物。大量数据表面，阴道途径给予该药不会产生胚胎毒性或致畸作用B克霉唑克霉唑可用。局部用于治疗阴道的真菌感染，未发现有胚胎毒性。B米康唑可用。局部用于治疗阴道的真菌感染，未发现有胚胎毒性，其安全性已被病例对照的研究所证实。C氟康唑慎用。大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但无人类孕期致畸的报道C伊曲康唑慎用。缺乏在人类早期妊娠的研究C二性霉素B首选用于妊娠早期治疗严重的弥漫性霉菌病，未见增加先
29、天畸形的报道。妊娠期建议局部应用，不宜静脉给药。D特比萘芬禁用。缺乏妊娠期应用该药的安全性资料。环吡酮胺禁用。缺乏妊娠期应用该药的安全性资料。第五十七页，共83页。抗结核类药物妊娠期风险(fngxin)分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等等级级乙胺丁醇妊娠期患结核时首选。可穿过胎盘屏障，目前认为本品对人类无致畸作用C异烟肼妊娠期预防和治疗结核的首选药物。可穿过胎盘屏障，但并未发现有致畸作用，使用时应与维生素6合用，以避免产生神经毒性。C利福平慎用。动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用该药，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。同时应
30、注意补充适量维生素K以防出现出血综合症。C吡嗪酰胺可用。妊娠期常在一线抗结核药产生耐药性时应用第五十八页，共83页。镇痛解热类药物妊娠期风险(fngxin)分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等等级级对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚首选的解热镇痛药。妊娠期各阶段均可使用常规剂量的该药物B阿司匹林次选用于解热镇痛。孕期小剂量长期应用是安全的，妊娠第28周至后期权衡利弊使用（胎儿动脉导管过早关闭）C/D安乃近不宜应用。对红细胞的生成具一定的副作用。D布洛芬妊娠早期和中期可用。第28周至后期禁用，并不致畸，但可引起胎儿动脉导管收缩致胎儿肺动脉高压及羊水过少。B/D双氯芬酸钠妊娠早期和中期可用，第2
31、8周至后期禁用C/D塞来昔布慎用。权衡利弊后使用，第28周至后期避免使用。C第五十九页，共83页。镇痛解热(jir)类药物妊娠期风险分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等等级级芬太尼有紧急适应症时可在怀孕期间任何阶段使用。接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制。C吗啡确有必要使用时使用。接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制，长期使用导致戒断症状。C/D可待因慎用。在对乙酰氨基酚的镇痛效果不理想时可使用该药，还可用于镇咳。需谨记该药易成瘾，接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制，长期使用导致戒断症状。C/D哌替啶禁忌早产使用，不推荐在怀孕期使用该药镇痛。可以用于分娩期间有危急适应症的情况。
32、C/D第六十页，共83页。抗过敏类药物妊娠期风险(fngxin)分类分类分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等级等级第一代抗组胺药马来酸氯马来酸氯苯那敏苯那敏慎用。应该指出的是，有报道显示围产期使用第一代抗组胺剂后会出现新生儿呼吸抑制的风险B苯海拉明苯海拉明慎用。妊娠期使用有使婴儿腭裂、腹股沟疝。泌尿生殖器官畸形发生率增多的风险B赛庚定禁用。动物实验对胎儿的胰腺细胞有毒性，对孕妇的研究有限D第六十一页，共83页。抗过敏类药物妊娠期风险抗过敏类药物妊娠期风险(fngxin)(fngxin)分类分类分类分类药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等等级级第二、三代抗组胺药氯雷他定慎用。
33、研究最全面的第二代抗组胺药，瑞典医学登记处的报告指出，怀孕期服用该药的约3000名孕妇的男性后代中尿道下裂的发生率是普通人的两倍，但该报告有局限性。C西替利嗪慎用。动物试验显示无致畸作用，有很多使用经验，是可以接受的第二选择C地氯雷他定不建议使用。动物试验未发现致畸作用，无孕妇使用临床资料C左西替利嗪禁用。没有或仅有少数病理数据C咪唑斯打不建议使用。动物试验未发现致畸作用，无孕妇使用临床资料C斯他斯打C非索非那定慎用。动物试验未发现致畸作用，未对孕妇进行充分对照研究C依巴司打慎用。动物试验未发现致畸作用，无孕妇使用临床资料C第六十二页，共83页。平喘止咳类药物妊娠期风险平喘止咳类药物妊娠期风险
34、(fngxin)(fngxin)分类分类选择性2肾上腺素受体激动剂吸入剂沙丁胺醇慎用。首选，吸入式给药较好，副作用相比口服、皮下或静脉注射最小C特布他林慎用。首选，吸入式给药较好C沙美特罗临床经验非常有限，必要时权衡利弊才可用皮质激素吸入剂倍氯米松慎用，首选之一。已广泛用于孕妇，具良好的安全记录，优先选用C布地奈德C口服类皮质激素泼尼松慎用。只可用于哮喘的急性恶化和严重哮喘，动物试验有致畸作用C抗胆碱能吸入剂异丙托溴铵慎用。在妊娠期本品安全性尚未确定，本品对子宫收缩有抑制作用D茶碱类全身性给药茶碱慎用。但吸入式02肾上腺素受体激动剂及皮质激素吸入剂不足以控制哮喘时，可选用茶碱。应对稳态血药浓度
35、进行检测，使其维持在8-12ug/ml，应避免使用高剂量茶碱，在临近分娩时更是如此，以免新生儿体内药物储积导致毒性反应D色甘酸盐吸入剂色甘酸钠用于妊娠期过敏性疾病（如哮喘和过敏性鼻炎）预防治疗是安全的C第六十三页，共83页。抗组胺剂多西拉敏首选，最好和维生素6联合使用B氯苯甲嗪可用，当第一代抗组胺剂的镇静作用有不良影响时，应该把使用第二代抗组胺药（如氯苯甲嗪）多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺慎用，有潜在致畸作用。但大量研究表明在孕早期和孕中期服用该药不会对婴儿造成有害影响，也不会有严重致畸风险。D吗丁啉慎用，在动物试验没表现出致畸作用，但用于孕妇的经验有限C氯丙嗪异丙嗪慎用，能明显治疗NVP，汇总2
36、948名患者的荟萃分析没发现任何致畸的证据。孕妇使用异丙嗪后可诱发婴儿黄疸和锥体外系症状，临产前1-2周应停用此药C糖皮质激素强的松慎用。可有效治疗伴随脱水的顽固性妊娠期剧吐，即最严重的NVP症状C其他药物倍他司汀慎用。已被长期使用，临床应用后没发现会增加出生缺陷，但由于缺乏这些药物在妊娠期间使用的研究，使其常规应用存在争议眼睑闭锁C氟桂利嗪C止吐类药物妊娠期风险(fngxin)分类第六十四页，共83页。甲基多巴可用。本品广泛用于妊娠期高血压的治疗，尤其妊娠合并原发性高血压，未发现对胎儿有严重不良影响，是一线药物之一。C硫酸镁硫酸镁慎用。对胎儿无致畸作用，分娩前大量应用，可致新生儿肌张力低下，
37、嗜慎用。对胎儿无致畸作用，分娩前大量应用，可致新生儿肌张力低下，嗜睡及呼吸抑制，应慎用。睡及呼吸抑制，应慎用。B受体阻滞剂普萘洛尔可用。已被长期使用属于治疗妊娠期高血压的一线药。受体阻滞剂都能通过胎盘，迄今为止，没任何明确证据表明该类药是致畸剂。但理论上是有危险性的，孕期长期应用可引起胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸抑制、心动过慢、低血压、西血糖。C美托洛尔C拉贝洛尔C钙拮抗剂硝苯地平可用。孕中期和晚期治疗妊娠高血压的一线药，孕早期慎用是二线治疗药物，动物试验有致畸作用，人类无报道，本品不降低子宫胎盘的血流灌注，但舌下含化可引起母亲严重低血压和胎儿抑制。C血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI抑制剂）贝
38、那普利禁用。为高度可疑致畸药，可引起胎儿肾脏畸形，肾毒性及新生儿无尿。（福辛普利、咪达普利、培哚普利、雷米普利、卡托普利）D依那普利D血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦禁用。有致畸风险，可引起羊水过少、胎儿肾功能表竭、骨钙化降低、肺发育不良、四肢挛缩、死产或新生儿的死亡。（氯沙坦、普米沙坦、颉沙坦奥美沙坦）D氟桂利嗪D硝普钠不建议使用。可通过胎盘，它快速代谢，产生潜在的有毒物质（氰化物和硫氰酸盐），用量过大可引起胎儿氰化物中毒及颅内压增高，还可影响胎盘血流量而危机胎儿。C/D心脏(xnzng)、循环系统药物妊娠期风险分类第六十五页，共83页。心脏、循环系统药物妊娠期风险(fngxin)分类外周受体阻
39、滞剂多沙唑嗪避免使用。妊娠期使用的经验不足，无法评估其潜在的胎儿毒性。然而，国际妊娠高血压研究协会推荐静脉注射乌拉地尔替代双肼屈嗪用于妊娠晚期治疗先兆子瘤；哌唑嗪只应该在首选抗高血压药无效时，于妊娠中晚期使用特拉唑嗪乌拉地尔利尿药呋塞米慎用。无致畸报道，可使母血流量减少，影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿子宫内发育迟缓或电解质絮乱。C氢氯噻嗪慎用。无致畸报道，长期应用可致电解质絮乱C螺内酯慎用。动物实验观察到致癌性，至今没在人类中发现其相关性D甘露醇可用。如在妊娠时必须使用渗透性利尿药，可以选择甘露醇C抗低血压药双氢麦角胺禁用。无明细致畸作用，但可能发生特异性反应，导致胎儿伤害。强心苷类地戈辛可用
40、B抗心率失常药奎尼丁可用C利多卡因可用。可透过胎盘，在人类妊娠期没有明细致畸作用C苯妥英禁用。已证明有致畸性X胺碘酮禁用。可导致胎儿心动过慢、胎儿先天性甲状腺功能减退症、神经毒副作用。D第六十六页，共83页。胃肠道药物胃肠道药物(yow)(yow)、调脂药物、调脂药物(yow)(yow)和解痉剂药物和解痉剂药物(yow)(yow)物妊娠物妊娠期风险分类期风险分类抗酸药硫糖铝氢氧化镁铝慎用。目前没有证据表明，妊娠期正规的使用抗酸药治疗会有致畸或产生其他发育毒性，但应该避免无限制以及长期应用抗酸药。在含铝的抗酸药中应选择氢氧化镁铝和硫糖铝，因为这两种药中铝的吸收是有限的CH2受体拮抗剂雷尼替丁禁用
41、。但在一项关于H2受体拮抗剂（绝大部分是雷尼替丁）的前瞻性对照研究中，在妊娠前三个月，它并没有增加发生主要畸形的风险B法莫替丁禁用。应用经验有限，但迄今为止还没其对人类致畸的证据C质子泵阻滞剂奥美拉唑可用。首选，该类药被研究较充分，用于妊娠期反流性食管炎C埃索美拉唑慎用，妊娠期应用经验有限，但迄今为止还没其对人类致畸的证据C兰索拉唑C泮托拉唑C雷贝拉唑C铋盐复方铝酸铋颗粒禁用D解痉剂屈他维林慎用。动物实验未见致畸作用，妊娠临床应用经验有限C匹维溴铵禁用。动物实验未见致畸作用，妊娠临床应用经验有限C抗胆碱能解阿托品必要时可用，迄今还没发现对人类有明确的胚胎毒性，但资料非常有限C第六十七页，共83
42、页。胆碱能药物新斯的明如有适应症，如青光眼、肌无力、肠道或膀胱张力缺乏，可用C粪便膨松剂小麦仟维素颗粒可用。妊娠期便秘首选B高渗性缓泻剂乳果糖乳果糖可用。除了粪便膨松剂，该药为孕期缓泻药首选可用。除了粪便膨松剂，该药为孕期缓泻药首选B甘露醇可用。C蒽醌类衍生物潘泻叶禁用，会刺激子宫收缩D蓖麻油禁用，会刺激子宫收缩D润滑剂液体石蜡禁用，阻碍脂溶性物质在肠道吸收（如维生素K）影响胎儿发育D胆固醇合成酶抑制剂阿托伐他汀禁用，致畸X氟伐他汀X洛伐他汀X*贝丁酸衍生物和类似物苯扎贝特禁用，在胎儿体内可能出现蓄积X治疗胆汁淤积熊去氧胆酸动物实验发现妊娠早期使用有胚胎毒性，前三个月避免使用，中晚期可用来治疗
43、妊娠肝内胆汁郁积症DB?考来烯胺慎用，需补充足够脂溶性维生素。迄今为止没明确证据有致畸作用C胃肠道药物、调脂药物和解痉剂药物物妊娠期风险(fngxin)分类第六十八页，共83页。乙烯雌酚禁用。为明确的致畸剂，可使胎儿生殖器官发育异常，子代女婴或在青春期发生宫颈透明细胞癌或阴道腺病X孕激素黄体酮慎用。动物实验有致畸作用，但人类未发现D甲氢孕酮为人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期避免使用D炔诺酮D雄激素睾酮禁用，可致女婴外生殖器男性化X抗雌激素物质、抗雄激素物质比卡鲁胺禁用X醋酸环丙孕酮X氟他胺X三苯氧胺X达那唑X米非司酮催经止孕失败后，弱胚胎继续发育有致畸报道，服药失败者应终止妊娠D毓婷有关于
44、对几百例使用毓婷的患者的研究，未见胎儿畸形发生率增加D克罗米酚多年来一直被用于诱导排卵，导致器官发育异常的可能性风险并没有完全排除。在日本1034个由该药诱导排卵的妊娠病例被观察了5年多的时间，在出生的935个孩子中23%患有可识别的出生缺陷，这与对照组无显著差异D激素类药物物妊娠期风险(fngxin)分类第六十九页，共83页。药物药物妊娠期用药风险妊娠期用药风险FDA等等级级丙基硫氧嘧啶首选。与血浆蛋白结合率较高，可通过胎盘，为孕期甲亢首选要（特别是妊娠期的前三个月）。但人类应用有致胎儿畸形的个案报道。D他巴唑第二选择。很少与血浆蛋白结合，能很容易地通过胎盘，可致胎儿畸形。D碘制剂妊娠期间m
45、erit的碘需求量是260ug，智力发育不足与产妇缺碘所导致的甲状腺功能减退有着明显的联系。可通过胎盘，长期应用可致胎儿甲状腺功能低下B甲状腺素可用。不通过胎盘，对胎儿几无影响A左旋甲状腺素A抗甲状腺药及碘制剂抗甲状腺药及碘制剂(zhj)药物物妊娠期风药物物妊娠期风险分类险分类第七十页，共83页。维生素、矿物质、微量元素妊娠期用药维生素、矿物质、微量元素妊娠期用药维生素、矿物质、微量元素妊娠期用药维生素、矿物质、微量元素妊娠期用药(ynyo)(ynyo)风险分风险分风险分风险分类类类类维生素A每天用量不能超过6000IU，在营养合理均衡情况下无须(wx)服用维生素A衍生物（类似黄醇、异维甲酸、
46、阿维A等用于智力座疮和牛皮癣的药物）妊娠期禁用，对人类有致畸风险。禁忌使用高剂量维生素D，会导致孕妇和新生儿的高钙血症。双磷酸盐（阿仑膦酸、羟乙磷酸）和其他骨质疏松症治疗药物不适合。第七十一页，共83页。疫苗疫苗(ymio)与免疫球蛋白妊娠期用药风与免疫球蛋白妊娠期用药风险分类险分类几乎(jh)所有的免疫接种剂均被FDA划为C类。孕妇及接种后3个月内可能妊娠的妇女应避免接种活病毒疫苗和活菌苗如果孕期有下列传染病风险者，可以使用霍乱，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰质炎，狂犬病，破伤风，伤寒，白喉，水痘和黄热病的疫苗。第七十二页，共83页。疫苗与免疫球蛋白妊娠期用药疫苗与免疫球蛋白妊
47、娠期用药(ynyo)风险分类风险分类孕妇对疫苗的应答与其他成人相似，一般只需接种一次。在妊娠后期接种无反应原性的灭活疫苗对母亲和胎儿均无危险，并能在易感期保护母亲和婴儿。如接种时局部反应及高热等不适较为明显时，可引起(ynq)流产早产；因此，凡有流产史的孕妇，均不宜接受任何预防接种。第七十三页，共83页。疫苗与免疫球蛋白妊娠期用药(ynyo)风险分类妊娠期不应进行的免疫(miny)接种：风疹减毒活疫苗（若孕妇无意中接种了疫苗，不必因此而终止妊娠，可以继续观察，如发现血清的风疹病毒特异性IgM滴度持续较高或有胎儿畸形可能时，才终止妊娠）脊髓灰质炎疫苗第七十四页，共83页。医院孕产妇临床(lnch
48、un)用药注意事项（一）医务人员应对妊娠期用药，特别是后孕期用药以及职业(zhy)或环境性暴露持审慎的态度（二）给孕产期妇女开具处方前要遵守孕产妇临床用药选择基本原则，并进行风险评估。风险评估的主要依据有药品上市前的临床毒理学研究结果妊娠用药风险分类上市后的观察和使用经验第七十五页，共83页。医院孕产妇临床(lnchun)用药注意事项（三）孕产妇临床用药选择基本原则-1孕期可用可不用的药物尽量少用，尤其是在妊娠期的前3个月；必须用药时，应选用有效且对胎儿比较安全的药物能用单药，就避免联合用药；能用结论比较肯定(kndng)的药物，就避免用尚未肯定(kndng)对胎儿是否有不良影响的新药第七十六
49、页，共83页。医院孕产妇临床(lnchun)用药注意事项（三）孕产妇临床用药选择基本原则-2严格掌握用药剂量，尽量选择最低剂量，并及时停药使用对胎儿有影响的药物时，要进行风险评估，权衡利弊。对于使用有明确证据可能对孕产妇造成损害的药物，要与患者(hunzh)充分进行沟通，充分保障患者(hunzh)的选择权和知情权，并签署知情同意第七十七页，共83页。（四）建立孕产妇用药分级管理制度明确孕产妇用药分级目录，对不同管理级别的孕产妇用药处方权进行严格(yng)限定，明确各级医师使用孕产妇用药的处方权限。第七十八页，共83页。医院(yyun)孕产妇临床用药注意事项(五）建立医院孕产妇临床用药五）建立医
50、院孕产妇临床用药(ynyo)(ynyo)目录的目录的遴选体系遴选体系建议建议1 1、专科医生申请、专科医生申请2 2、在药事管理与药物治疗学委会下设立孕产妇常、在药事管理与药物治疗学委会下设立孕产妇常用药用药(ynyo)(ynyo)管理工作组，负责医院孕产妇临管理工作组，负责医院孕产妇临床用药床用药(ynyo)(ynyo)目录的制订和新药遴选的评估目录的制订和新药遴选的评估工作。工作。第七十九页，共83页。3、定期对本机构药品供应目录中孕产妇用药情况进行评估。4、孕产妇处方予以特殊标示提醒，医院药学部门(bmn)应加强孕产妇用药的审方和处方点评工作，为孕产妇临床合理用药配置具有专业资质的调剂和