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1、多重耐药菌感染的防控 护理讲课2017上海市6所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）定植情况调查2耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA)多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）常见MDROs6不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO监测结果均可能存在差异CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6，随后开始下降，3.0产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2
2、010年检出率分别为56.3、43.6，2013年分别为54.0、31.8XDR2010年检出率为1.7，2013年为2.0铜绿假单胞菌（XDR-PA）XDR鲍曼不动杆菌（XDR-AB）2010年检出率21.4，2013年14.6流行病学7流行病学 l湖南省2011年度细菌耐药监测 lMRSA为37.5l耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS为69.8l耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌为1.5、3.6l耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单胞菌为24.8、15.9l耐亚胺培南、美罗培南鲍曼不动杆菌为50.1、44.8 l耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率较快增长l近年来，有些医
3、院已出现碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注 8细菌对抗菌药物的耐药机制药物作用靶位改变产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等细菌的耐药基因在细菌间传播9细菌对抗菌药物的耐药机制MRSA的耐药机制主要为携带mecA基因编码的青霉素结合蛋白2a与-内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用，使-内酰胺类抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药VRE对万古霉素耐药性多数是由位于染色体或质粒上的耐药基因簇引起产ESBLs是肠杆菌科细菌对-内酰胺
4、类抗生素耐药的主要机制10医院内MDRO的传播源生物性传播源MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源非生物性传播源被MDRO污染的医疗器械、环境等11医院内MDRO的传播途径接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加 12痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播方式传播方式污染的设备13MDRO感染的危险因素老年免疫功能低下糖尿病、COPD、肝硬化、尿毒症患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和或化学治疗的肿瘤患者接受中
5、心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等侵入性操作近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗既往多次或长期住院既往有 MDRO定植或感染史等 14常见医院感染类型MDRO和非耐药细菌均可引起全身各类型感染包括医院获得性肺炎血流感染（包括导管相关血流感染）手术部位感染腹腔感染导尿管相关泌尿道感染皮肤软组织感染等15MDRO医院感染危害MDRO感染，病死率高于敏感菌感染或未感染患者感染后住院时间和住ICU时间延长用于感染诊断、治疗的费用增加抗菌药物不良反应的风险增加成为传播源 16主要内容主要内容多重耐药菌概述多重耐药菌概述多重耐药菌监测多重耐药菌监测多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与
6、控制抗菌药物合理应用与管理抗菌药物合理应用与管理质量评价及持续改进质量评价及持续改进17MDRO监测 监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测日常监测包括临床标本和环境MDRO监测主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检测，发现MDRO定植者暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况 18MDRO监测 临床标本MDRO监测中需注意排除影响结果的各种因素感染患者标本送检率高低会影响监测结果应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标MDRO株的检出率血标本的采集套数和采集量会影响培养阳性率培养基的种类、质量和培养方法也会影响目标MD
7、RO株的检出率不同药敏试验方法（如纸片法、MIC测定、E-test）及判定标准也会影响细菌药敏检测结果19MDRO监测 MDRO主动筛查通常选择细菌定植率较高，且方便采样2个或2个以上部位采集标本，以提高检出率MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果VRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位标本有条件的医院可开展对特定MDRO的分子生物学同源性监测，观察其流行病学特征 20除科学研究需要，不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能,与医疗环境污染相关时才进行监测环境标本的采
8、集通常包括患者床单位，如床栏、床头柜、呼叫器按钮、输液架等诊疗设备设施邻近的物体表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设施可能接触患者的医护、陪护、清洁等人员的手，甚至包括鼻腔等可能储菌部位必要时应包括地面、墙面等 MDRO监测 21在分析MDRO监测数据时，常用指标包括 感染定植现患率、感染定植发病率、绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均去除重复菌株），以上3个指标还可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同MDRO等维度进一步分析现患率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特定人群中 感染定植的频数，通常以某个时间段内“MDRO感染及定植
9、例数目标监测人群总例数”的百分数表示发生率是指特定时间段内单位特定人群中新发的MDRO感染定植的频数，说明新发或增加的MDRO感染定植的频率高低，通常以“新发的MDRO感染及定植例数千住院日，或例月”表示 MDRO监测-监测指标 22MDRO监测-监测中应注意的问题区分感染与定植、污染：通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结
10、果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染为避免高估MDRO感染或定植情况，分析时间段内，1名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第1次的培养结果 23主要内容主要内容多重耐药菌概述多重耐药菌概述多重耐药菌监测多重耐药菌监测多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制抗菌药物合理应用与管理抗菌药物合理应用与管理质量评价及持续改进质量评价及持续改进24 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应
11、用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance:Hospitalized Adults25某护士手印培养24h后手易被细菌污染手易被细菌污染培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染每
12、进行一个操作,可能增加100-1000个细菌26最简单,最有效,最方便,最经济方法手卫生27手卫生管理 能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低患者医院感染发病率世界卫生组织（WHO）提出的实施手卫生的5个时刻医务人员在接触患者前实施清洁无菌操作前接触患者后接触患者血液体液后接触患者环境后28手卫生管理 手卫生方式包括洗手和手消毒当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手无可见污染物时推荐使用含醇类的速干手消毒剂进行擦手洗手或擦手时应采用六步揉搓法，擦手时双手搓揉时间不少于 15s，腕部有污染时搓揉腕部，用洗手液和流动水洗手时间4060s 同时，强调戴手套不能替代手卫
13、生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫生 29手卫生管理 手卫生设施是实施手卫生的保障，遵循方便可及原则基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙头（在重点科室宜使用感应式水龙头）、洗手液、干手设施（干手纸巾较好）、含醇类速干手消毒剂等医疗机构还应开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与技能，开展手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率，执行 医务人员手卫生规范 30隔离预防措施的实施 实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播 医疗机构应按 医院隔离技术规范要求做好接触隔离 31隔离预防措施的实施 MDRO感染定植患者安置应尽量单间安置MDRO感染定植患者无单间时
14、可将相同 MDRO感染定植患者安置在同一房间不应将MDRO感染定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间主动筛查发 现 的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示 32隔离预防措施的实施隔离预防措施 隔离房间诊疗用品应专人专用医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣 33隔离预防措施的实施隔离预防措施 MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确定
15、，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性 34环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒原则 医疗机构按 医疗机构消毒技术规范加强MDRO感染定植患者诊疗环境清洁、消毒，尤其高频接触物体表面先清洁，再消毒原则血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，每次使用后擦拭消毒35环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒原则 擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存诊疗过程中产生的医疗废物，应
16、按照医疗废物管理有关规定进行处置出院或转往其他科室后，应执行终末消毒环境表面检出MDRO时，应增加清洁和消毒频率36环境和设备清洁消毒的落实常用环境和设备消毒方法有效氯200500mg/L消毒剂擦拭，作用时间30min1000mg/L二氧化氯消毒剂擦拭，作用30min7080（体积比）乙醇擦拭物体表面两遍，作用3min10002000mg/L季铵盐类消毒剂擦拭，作用时间 1530 min37环境和设备清洁消毒的落实常用环境和设备消毒方法酸性氧化电位水流动冲洗浸泡消毒，作用35min或反复擦洗消毒5min10002000mg/L过氧乙酸消毒剂擦拭，作用时间30min在密闭空间内，相对湿度70，采
17、用浓度为 60mg 的臭氧作用 60120min紫外线灯消毒物体表面，作用 30min其他符合有关规范的消毒产品如消毒湿巾，使用方法、注意事项等参照说明书 38环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒考核方法目测法：最常用环境应干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑ATP检测法：需记录监测表面的相对光单位值，考核环境表面清洁工作质量荧光标记法：计算有效荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量等各类考核方法按 医疗机构消毒技术规范要求评价效果 39暴发医院感染控制 对于 MDRO导致的医院感染，医疗机构或其科室的患者中，短时间内分离到3株及以上的同种 MDRO，且药敏试验结果完全相同，可认为是疑似 MD
18、RO感染暴发3 例及以上患者分离的MDRO，经分子 生 物 学 检 测 基 因 型 相同，可认为暴发 40暴发医院感染控制暴发调查初步调查步骤包括初步评价、初步调查暴发原因未明确前，根据临床诊断及初步评价结果，凭经验针对可能的传播途径采取措施在暴发原因及传播方式的假设提出后，应采取有针对性的措施，评价其效果，并据此直接检验初步假设是否正确深入调查的方法有病例对照研究、队列研究、干预试验、实验室检测等医院感染暴发原因的假设最后均需通过干预措施的效果进行验证 41暴发医院感染控制 暴发处置识别感染和定植者至关重要除常规临床标本检测发现MDRO感染者外，主动筛查是防范 MDRO医院内传播，降低易感人
19、群医院感染风险和改善预后的重要预防措施之一防止医务人员传播MDRO的措施包括手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用减少环境污染，可选择终末清洁、消毒，使用专用设备和分组医疗护理等在ICU，建议将相同MDRO感染定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开护理人员也应独立轮班，实施分组护理 42暴发医院感染控制 暴发处置当MDRO感染暴发且采取常规措施仍难以控制时，可以考虑暂时关闭病房（区）只有将病房（区）彻底关闭后才能对仪器、设备彻底消毒同时对环境进行清洁消毒，对所有可能有MDRO污染的设备进行全面清洗、维护 发生MDRO医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，按 医院感染暴发报告及处理管理
20、规范的要求及时、准确报告 43特殊防控措施去定植，可采用含洗必泰的制剂进行擦浴若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹罗星去定植对于其他部位，目前尚无有效去定植措施去定植常在主动筛查之后进行使用过氧化氢蒸汽发生器进行熏蒸，能有效阻断耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中的传播 44主要内容主要内容多重耐药菌概述多重耐药菌概述多重耐药菌监测多重耐药菌监测多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制抗菌药物合理应用与管理抗菌药物合理应用与管理质量评价及持续改进质量评价及持续改进45抗菌药物合理应用与管理抗菌药物选择性压力是细菌产生耐药性的主要原因抗菌药物均具有选择耐药细菌的能力。抗菌药物在把敏
21、感的细胞杀灭后就把耐药的细胞保留下来这些耐药菌可来自于敏感菌自身的105109代的突变，或由于外 来耐药基因的插入所致抗菌药物广泛的使用就可导致选择性压力增加合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少MDRO的产生 46抗菌药物合理应用原则严格掌握应用指征根据症状、体征及血尿常规等，初步诊断为细菌性感染者经病原学检查，确诊为细菌性感染者由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其他病原微生物所致的感染细菌及上述病原微生物感染诊断不成立及病毒性感染者均无指征47抗菌药物合理应用原则尽早实施目标性治疗尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送
22、病原学检测获知病原学检测结果前或无法获取标本时，经验性抗菌获知结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗48抗菌药物合理应用原则正确解读临床微生物检查结果须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌细菌耐药监测数据须遵循以感染诊治指南，结合实际情况客观分析合理选择抗菌药物治疗方案，减少广谱抗菌药物的应用或联合使用抗菌药物49抗菌药物合理应用原则PKPD特点选择合适的抗菌药物 根据抗菌谱、抗菌活性、药物经济学以及PKPD特点等，合理选择优先选择窄谱、高效、价廉的，避免无指征联合用药和局部用药，尽量减少不必要静脉输注 规范预防用药 严格掌
23、握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征 50常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素，可加用甲硝唑，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）51主要内容主要内容多重耐药菌概述多重耐药菌概述多重耐药菌监测多重耐药菌监
24、测多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制抗菌药物合理应用与管理抗菌药物合理应用与管理质量评价及持续改进质量评价及持续改进52质量评价及持续改进 直接指标l减少MDRO感染病例数l降低现患率和发病率l减少病死率等间接指标l手卫生基本设施配置及手卫生依从性l环境清洁与消毒方法l接触隔离依从性lMDRO主动筛查依从性l抗菌药物临床应用监测指标l预防MDRO感染教育培训指标lMDRO感染目标监控等 53质量评价及持续改进 综合评价与持续改进:直接指标与间接指标相结合的综合评价，利用质量工具，如PDCA法等 计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、行动(Action)网络信息平台建设多学科协作管理模式的建立 培训、宣传、公众健康教育 54 谢 谢！55