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1、肾脏肾脏(shnzng)内科内科 邢邢 静静 萍萍慢性肾脏慢性肾脏(shnzng)疾病的定疾病的定义和分期义和分期第一页，共19页。背背 景景全球CRF的发病率逐年迅速增长CKD一旦进入(jnr)ESRD 死亡率高 肾脏替代治疗费用高早发现(fxin)、早干预第二页，共19页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)率（率（GFR）评价肾功能的最好方法（健康人和病人(bngrn)）GFR变化趋势是肾衰竭发生时间的强预测因素慢性肾脏病发生并发症的强预测因素临床上调整通过肾小球滤过的药物的使用剂量提供依据第三页，共19页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)率（率（GFR）儿童：两岁达到成人的儿童：两岁达到成人的
2、GFR均值均值(jn zh)年轻成人：年轻成人：GFR均值均值(jn zh)：120130ml/min/1.73m22030以后，平均每年下降约以后，平均每年下降约1ml/min/1.73m270岁时平均值岁时平均值(jn zh)为为70ml/min/1.73m2第四页，共19页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)率（率（GFR）性别年龄体重怀孕(hui yn)饮食习惯降压药的影响影响影响(yngxing)因素因素第五页，共19页。GFR的估计的估计(gj)方法方法金标准：金标准：菊粉清除率菊粉清除率替代方法：替代方法：同位素同位素GFR（99mDTPA）血浆血浆Cystatin C 24小时肌酐
3、清除率（小时肌酐清除率（Ccr）血清血清(xuqng)肌酐浓度（肌酐浓度（Scr）公式法估计公式法估计Ccr 或或GFR:Cockcroft-Gault公式公式 MDRD公式公式第六页，共19页。GFR菊粉清除率菊粉清除率 检测检测GFR的金标准的金标准 昂贵、麻烦昂贵、麻烦同位素法同位素法比较准确的估算比较准确的估算GFR放射性污染、价格、设备等因素限制了放射性污染、价格、设备等因素限制了临床临床(ln chun)应用应用第七页，共19页。GFR受多因素决定及影响受多因素决定及影响(yngxing)单独的单独的Scr不是反映肾功能的准确指标不是反映肾功能的准确指标 K/DOQI血清血清(xu
4、qng)肌酐浓度肌酐浓度（Scr）第八页，共19页。影响血清影响血清(xuqng)肌酐浓度的因肌酐浓度的因素素对血清肌肝的对血清肌肝的影响影响机制机制/评论评论肾脏疾病肾脏疾病升高升高GFR降低，但血肌肝的升高较迟降低，但血肌肝的升高较迟钝钝肌肉质量减少肌肉质量减少降低降低肌肝生成减少肌肝生成减少对烹调肉类的吸收对烹调肉类的吸收升高升高肌肝的生成增加肌肝的生成增加营养不良营养不良降低降低肌肝生成减少肌肝生成减少甲氧苄啶、西米替丁甲氧苄啶、西米替丁升高升高抑制肾小管对肌肝的分泌抑制肾小管对肌肝的分泌氟胞嘧啶、头胞菌素类氟胞嘧啶、头胞菌素类升高升高测定时出现假阳性反应测定时出现假阳性反应酮症酸中毒
5、酮症酸中毒升高升高测定时出现假阳性反应测定时出现假阳性反应第九页，共19页。GFR内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）Ccr过高估算了过高估算了GFR,随肾功能随肾功能这种偏差这种偏差需留取需留取24h尿，病人依从性差，样本尿，病人依从性差，样本(yngbn)误误差大差大第十页，共19页。需测需测24h尿尿Cr清除率评估清除率评估(pn)GFR年龄或身材大小极端情况年龄或身材大小极端情况 严重营养不良或肥胖严重营养不良或肥胖 骨骼肌疾病骨骼肌疾病(jbng)截瘫或四肢瘫痪截瘫或四肢瘫痪 素食素食 肾功能快速变化，如肾功能快速变化，如ARF第十一页，共19页。公式公式(gngsh)法估计法估
6、计GFR通过通过(tnggu)建立数学模型，从建立数学模型，从Scr推算推算GFR或或Ccr MDRD公式公式考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群不同实验室检测指标检测差异影响公式结果不同实验室检测指标检测差异影响公式结果Cockroft-Gault（CG）方程）方程 缺点：建立于肾功能正常者，评价缺点：建立于肾功能正常者，评价CRF时可能高估时可能高估第十二页，共19页。CockcroftGault方程方程(fngchng)Ccr（ml/min）=(140-年龄
7、年龄(ninlng)体重体重(Kg)Scr(umol/L)Ccr（ml/min）(140-年龄年龄(ninlng)体重体重(Kg)=（0.85女性）女性）72Scr(mg/dl)（1.23男男性）性）（1.05女性）女性）第十三页，共19页。MDRD估算的估算的GFR（ml/min/1.73m2）=170（Scr）0.999（年龄（年龄(ninlng)）0.176（SUN）0.170（白蛋白）（白蛋白）0.318（0.762女性）女性）（1.180黑人）黑人）Scr(mg/dl),SUN(血尿素氮血尿素氮,mg/dl),白蛋白（白蛋白（g/dl）第十四页，共19页。传统慢性传统慢性(mn xn
8、g)肾功能不全的肾功能不全的分期分期分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)肾功能不全代偿期50178肾功能不全失代偿期2550178445肾功能衰竭期25445第十五页，共19页。慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(jbng)(jbng)（CKDCKD）的）的定义定义1.肾损害（肾脏结构或功能异常）肾损害（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无个月，可有或无GFR下降，可下降，可表现为下面任意表现为下面任意(rny)一条：一条：病理学检查异常病理学检查异常肾损害的指标：包括血或尿成分异常，或影像学检查异常肾损害的指标：包括血或尿成分异常，或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2
9、3个月，有或无肾损害个月，有或无肾损害K/DOQI，2002 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFRGFR评估评估评估评估 提示提示提示提示(tsh)(tsh)早期发现和干预的重要性早期发现和干预的重要性早期发现和干预的重要性早期发现和干预的重要性第十六页，共19页。慢性慢性(mn xng)肾脏病分期（肾脏病分期（K/DOQI）分期分期 临床情况临床情况 GFR GFR（ml/min/1.73m2)ml/min/1.73m2)采取措施采取措施 1 1 肾损害肾损害 90 90 诊断和治疗诊断和治疗
10、GFR GFR正常或正常或 合并症的治疗，延缓合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制肾病进展，控制CVDCVD 发生危险因素发生危险因素 2 2 肾损害，肾损害，GFRGFR轻度轻度 60 6089 89 估计估计(gj)(gj)肾病进展的快慢肾病进展的快慢 3 GFR 3 GFR中度中度 30 3059 59 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR 4 GFR重度重度 15 1529 29 为肾脏替代治疗作准备为肾脏替代治疗作准备 5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 15 15或透析或透析 如果存在尿毒症，则如果存在尿毒症，则 进行肾脏替代治疗进行肾脏替代治疗第十七页，共19页。GFR降低降低(
11、jingd)定义：GFR在6089ml/min/1.73m2而无肾损害主要见于：婴儿和老年人 素食者 单侧肾切除 细胞外液容量减少导致(dozh)肾脏灌注下降的全身 性疾病（心衰、肝硬化）第十八页，共19页。慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(jbng)的危险因素的危险因素定义定义举例举例易感因素易感因素对肾脏损伤敏感度增高对肾脏损伤敏感度增高的因素的因素老年，家族史老年，家族史始动因素始动因素直接促使肾损害发生的直接促使肾损害发生的因素因素糖尿病，高血压，自身免疫病，系统糖尿病，高血压，自身免疫病，系统性感染，泌尿系感染，泌尿系结石，性感染，泌尿系感染，泌尿系结石，下尿路梗阻，药物中毒下尿路梗阻，药物中毒进展因素进展因素导致肾损害加重，加速导致肾损害加重，加速肾功能下降的因素肾功能下降的因素高水平的蛋白尿，高血压，糖尿病时高水平的蛋白尿，高血压，糖尿病时血糖控制不良，吸烟血糖控制不良，吸烟第十九页，共19页。