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1、Ectopic PregnancyEctopic Pregnancy异位异位(y wi)(y wi)妊娠妊娠中山中山(zhn(zhn shn)shn)二院妇产二院妇产科科洪顺家洪顺家第一页，共47页。DefinitionDefinition定义定义(dngy)(dngy)Implantation occurred outside uterine cavity受精卵在子宫体腔以外着床受精卵在子宫体腔以外着床 cervical pregnancy宫颈宫颈(n jn)妊娠妊娠?interstitial间质部妊娠间质部妊娠?Pregnancy of rudimentary horn子宫残子宫残角妊娠？
2、角妊娠？（Ectopic Pregnancy)异位异位(y wi)妊娠妊娠(Extrauterine Pregnancy)(Extrauterine Pregnancy)宫外孕宫外孕第二页，共47页。Why is it important?Why is it important?重要性重要性 Important reason of mortality in early pregnancy孕妇孕早（中）期死亡孕妇孕早（中）期死亡(swng)的主要原因的主要原因Most common emergency in O&G妇产科最常见急腹症之一妇产科最常见急腹症之一Increasing prevalen
3、ce 近年发病率上升近年发病率上升 第三页，共47页。oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation第四页，共47页。发病发病(f bng)部位部位 sites of EP implantation输卵管妊娠（输卵管妊娠（95%95%）tubal pregnancytubal pregnancy卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancyovarian pregnancy阔韧带阔韧带(rndi)(rndi)妊娠妊娠broad ligment pregnancybroad ligment pregnancy腹腔妊娠腹腔妊娠a
4、bdominal pregnancyabdominal pregnancy宫颈妊娠宫颈妊娠cervical pregnancycervical pregnancy第五页，共47页。输卵管壶腹部输卵管壶腹部(f b)(f b)妊妊娠娠ampullary pregnancyampullary pregnancy第六页，共47页。腹腔腹腔(fqing)妊娠妊娠abdominal pregnancy输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠(rnshn)(rnshn)interstitial pregnancyinterstitial pregnancy第七页，共47页。子宫子宫(zgng)(zgng)残角妊娠
5、残角妊娠Pregnancy of rudimentary hornPregnancy of rudimentary horn第八页，共47页。etiologyetiology病因病因(bngyn)(bngyn)Structural and functional abnormality of the tube输卵管结构和功能异常输卵管结构和功能异常 Chronic salpingitis慢性输卵管炎症慢性输卵管炎症 输卵管黏膜炎输卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原体淋菌、沙眼衣原体 输输卵卵管管周周围围(zhuwi)炎炎流流产产、产产后后感染感染 结节性输卵管峡部炎结节性输卵管峡部炎 输卵管功能异常：内分
6、泌、精神输卵管功能异常：内分泌、精神第九页，共47页。l tubal or pelvic surgery输输卵卵管管及及其其他他盆盆腔腔手手术术:输卵管妊娠输卵管妊娠 输卵管整形输卵管整形 绝育术绝育术l tubal malformation输输卵卵管管发发育育不不良良或或畸畸形形(jxng)l Pelvic tumor盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）l Endometriosis子宫内膜异位症子宫内膜异位症 l Contraceptive failure避孕失败避孕失败l 宫宫内内节节育育器器(intrauterine device，IUD)、避避孕药孕药l 辅辅
7、 助助 生生 育育 技技 术术(assisted reproductive technologies，ART)l migration of the zygote受精卵游走受精卵游走第十页，共47页。输卵管各部输卵管各部及其切面及其切面(qimin)图图interstitialisthmusampullafimbriae第十一页，共47页。Pathophysiology第十二页，共47页。病理病理(bngl)输卵管输卵管 流产流产 破裂破裂(pli)Tubal abortion Rupture of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wk
8、s interstitial，34months 血肿血肿 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕”第十三页，共47页。outcome结局结局(jij)第十四页，共47页。子宫子宫 宫体宫体:稍大稍大 内膜内膜:蜕膜化蜕膜化 增生增生(zngshng)期改变期改变 Arias-Stella反应反应 分泌期改变分泌期改变腺体高度增生，呈锯齿状腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌腺细胞胞浆高度分泌(fnm)(fnm)呈空呈空泡状泡状细胞核浓染，参差不齐细胞核浓染，参差不齐第十五页，共47页。临床表现临床表现 （Clinical findings）症状症状 1.停经史：停经史：7
9、080%，一般，一般1-2月月 2.腹痛：腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀肛门坠胀 肩胛放射痛肩胛放射痛 3.阴道流血阴道流血(lixu)：不规则，少，：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片可伴蜕膜管型或碎片 4.晕厥与休克：与阴道流血晕厥与休克：与阴道流血(lixu)量不量不成比例成比例 5.腹部包块腹部包块部位部位(bwi)流产流产(li chn)/(li chn)/破裂破裂出血多少出血多少时间长短时间长短第十六页，共47页。临床表现临床表现 体征：体征：1.1.一般情况：一般情况：T T、P P、BPBP、贫血、贫血 休克休克(xik)(xik)2.2.腹部检查：腹部检查：
10、腹膜刺激征腹膜刺激征 移动性浊音移动性浊音 下腹压痛包块下腹压痛包块 3.3.妇科检查：妇科检查：附件压痛包块附件压痛包块 后穹窿饱满触痛后穹窿饱满触痛 宫颈举痛宫颈举痛 子宫漂浮子宫漂浮 子宫不对称子宫不对称 第十七页，共47页。诊断诊断(zhndun)(diagn(zhndun)(diagnosis)osis)病史病史体征体征辅助检查辅助检查 1.1.血、尿血、尿HCGHCG检查（检查（8080100%100%）2.2.超声检查超声检查 3.3.阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺腹腔穿刺 4.4.腹腹腔腔镜镜检检查查（金金标标准准）或或剖剖腹腹(pu(pu f)f)探查探查 5.5.子
11、宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 异位异位异位异位(y wi)(y wi)妊娠最容妊娠最容妊娠最容妊娠最容易诊断易诊断易诊断易诊断 异位异位异位异位(y wi)(y wi)妊娠最不易妊娠最不易妊娠最不易妊娠最不易诊断诊断诊断诊断第十八页，共47页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断(differential diagnosis)流产流产 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转(nizhun)急性输卵管炎急性输卵管炎/盆腔炎盆腔炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性肠炎急性肠炎第十九页，共47页。鉴别鉴别(jinbi)诊断要点诊断要点l 停经史停经史 l 腹
12、痛性质、部位腹痛性质、部位 l 阴道流血阴道流血l 盆腔检查盆腔检查l 休克休克 体温体温l 血象血象(xuxing)（Hb、WBC）l HCG检查检查l B超超 后穹窿穿刺后穹窿穿刺 第二十页，共47页。治疗治疗(zhlio)（Treatment）治疗治疗(zhlio)原则：原则：手术治疗手术治疗(zhlio)（主要手段）：（主要手段）：根治手术、保守手术根治手术、保守手术 非手术治疗非手术治疗(zhlio)：药物治疗药物治疗(zhlio)（化学药物治疗（化学药物治疗(zhlio)、中药）、中药）期待治疗期待治疗(zhlio)积极纠正休克，控制出血积极纠正休克，控制出血第二十一页，共47页。
13、治疗治疗(zhlio)(zhlio)支持治疗支持治疗(zhlio)(zhlio)严重贫血、休克严重贫血、休克(xik)者者 术前、术中：输液、输血、给氧术前、术中：输液、输血、给氧 术后：铁剂、抗感染术后：铁剂、抗感染第二十二页，共47页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)手术手术治疗治疗(zhlio)(zhlio)内出血、休克、内出血、休克、生育要求、生育要求、部位、输卵管病变部位、输卵管病变(bngbin)手术途径：手术途径：腹腔镜手术腹腔镜手术 开腹手术开腹手术考虑考虑(kol)因素因素第二十三页，共47页。术式：术式：根治根治(gnzh)手术手术保守保守(boshu)手术手术输卵管切
14、除输卵管切除(qich)甚至子宫切除甚至子宫切除(qich)伞端伞端妊娠产物挤出妊娠产物挤出 壶腹壶腹输卵管切开取胚输卵管切开取胚 峡部峡部输卵管切开取胚输卵管切开取胚 输卵管节段切除输卵管节段切除第二十四页，共47页。腹腔镜手术腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射穿刺胚囊，吸出囊液后注射(zhsh)MTX 切开取胚后注射切开取胚后注射(zhsh)MTX 输卵管切除输卵管切除 激光或电凝杀胚激光或电凝杀胚第二十五页，共47页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)非手术治非手术治疗疗(zhlio)(zhlio)优点优点 避免手术创伤，保留输卵管功能避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症适应症 早期
15、异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者者 禁忌禁忌 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 严重严重(ynzhng)腹腔内出血腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长保守治疗效果不佳或胚胎继续生长第二十六页，共47页。方式方式 中药治疗中药治疗 全身全身 化学药物治疗：氨甲喋呤（化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX）局部局部机制机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收死、脱落、吸收条件条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂输卵管妊娠未破裂(pli)或
16、流产或流产 输卵管包块直径输卵管包块直径4cm 血血-HCG 2000U/L 无明显内出血无明显内出血第二十七页，共47页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)期待期待治疗治疗(zhlio)(zhlio)适应症：适应症：疼痛疼痛(tngtng)轻，出血少轻，出血少 随诊可靠随诊可靠 无破裂无破裂 输卵管包块直径输卵管包块直径 3cm 或未探及或未探及 血血-HCG 1000U/L 无腹腔内出血无腹腔内出血第二十八页，共47页。预防预防(yfng)1.治疗盆腔炎；治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作；减少宫腔操作；3.对有盆腔炎、不孕、对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异或曾患异位妊娠者，一旦位妊娠者，一旦
17、(ydn)停经密切注意；停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。异位妊娠术后积极抗炎。第二十九页，共47页。第三十页，共47页。EPNPEPUTUTUTGSGSUTGS第三十一页，共47页。超声检查：超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；宫外有轮廓不清的液性或实性包宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至块，见到妊娠囊、胎芽甚至(shnzh)胎心即可确诊；胎心即可确诊；子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。第三十二页，共47页。腹腔镜腹腔镜第三十三页，共47页。腹腔镜下所见腹腔镜下所见 剖腹剖腹(pu f)探查所见探查所见输卵管壶腹部输
18、卵管壶腹部(f b)妊娠妊娠（大量腹腔（大量腹腔(fqing)内出血或伴有休克者禁内出血或伴有休克者禁做）做）第三十四页，共47页。抽出暗红不凝血抽出暗红不凝血 腹腔腹腔(fqing)内出血内出血未抽出血未抽出血 不能排除腹腔不能排除腹腔(fqing)内内出血出血后穹窿后穹窿(qin ln)穿刺穿刺第三十五页，共47页。腹腔腹腔(fqing)穿刺穿刺第三十六页，共47页。诊刮术诊刮术第三十七页，共47页。输卵管妊娠破裂：输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部及间质部妊娠多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛受精卵着床于输卵
19、管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜侵蚀肌层及浆膜(jin m)，最后穿破浆膜，最后穿破浆膜(jin m)破裂破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克量多易休克第三十八页，共47页。陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡止，胚胎死亡(swng)或或吸收吸收 或反复内出血，形成或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连周围组织粘连第三十九页，共47页。继发性腹腔妊娠：继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂输卵管妊娠流产或破裂(pli)，囊，囊胚可
20、排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠阔韧带内妊娠第四十页，共47页。输卵管妊娠的子宫变化：输卵管妊娠的子宫变化：输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养(zyng)细胞产生细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加，黄体雌孕激素分泌增加子宫内子宫内膜蜕膜反应膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点病理无绒毛为特点 如胚胎
21、死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）引起（对诊断异位妊娠有一定价值）第四十一页，共47页。临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不孕多有停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动
22、性浊音阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超卵囊卵囊扭转扭转有囊肿病史，体位有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，休克，伴恶心呕吐，体温升高。体温升高。腹部可扪及腹部可扪及包块，压痛，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张宫颈举痛，卵巢宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张蒂部压痛，紧张B超，血分超，血分析析孕痈孕痈妊娠期转移性右下妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐恶心呕吐麦氏点压痛，麦
23、氏点压痛，反跳痛反跳痛右侧附件可右侧附件可压痛压痛血分析血分析B超超第四十二页，共47页。临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不孕多有停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCG阳性，阳性，血血Hb
24、下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超黄体黄体破裂破裂发生在发生在特定时特定时期期，一侧突发，一侧突发腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多出血多时时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附宫常大，一侧附件压痛，无块件压痛，无块Hb，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCG（）（）宫内宫内流产流产停经史；腹痛腰酸，停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴正中下腹为主；阴道流血或多或少。道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符宫颈口可有相符宫颈口可有组织物嵌顿组织物嵌顿B超超HCG（）（）第四十三页，共
25、47页。持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者仍然持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者仍然 存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。参考标准：参考标准：（1）保守性手术后血）保守性手术后血HCG水平升高水平升高(shn o)，或在同侧，或在同侧输卵管输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。疗。（2）术后血）术后血HCG水平升高水平升高(shn o)或相隔或相隔3天天2次血次血HCG下降下降 20%。（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的的
26、 表现。表现。持续性异位持续性异位(y wi)妊娠妊娠第四十四页，共47页。治疗治疗(zhlio)（Treatment）（三）药物治疗（三）药物治疗（三）药物治疗（三）药物治疗 1.1.指征指征指征指征 无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症 腹腔内无出血或出血少，估计腹腔内无出血或出血少，估计腹腔内无出血或出血少，估计腹腔内无出血或出血少，估计(gj)200ml(gj)200ml 包块不大，直径包块不大，直径包块不大，直径包块不大，直径 cmcm 血血血血 HCG2000U/L HCG2000U/L 2.2.药物及用法药物及用法药物及用法药物及用法(1)(1
27、)甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）:MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1 MTX 50mg im qod(1、3 3、5 5、7)7)四氢叶酸钙四氢叶酸钙四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg im qod(2 5mg im qod(2、4 4、6 6、8)8)MTX 50mg/m2 im MTX 50mg/m2 im MTX 50mg MTX 50mg 局部注射（局部注射（局部注射（局部注射（B B超或腹腔镜）超或腹腔镜）超或腹腔镜）超或腹腔镜）(2)(2)中药中药中药中药第四十五页，共47页。
28、思考(sko)异位妊娠的原因是什么？与预防有什么关系？描述输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。停经伴腹痛或阴道流血(lixu)要考虑哪些疾病？如何鉴别？异位妊娠的急救措施有哪些？简述异位妊娠的治疗方法和选择原则试述异位妊娠不同方法治疗后对生育的影响。第四十六页，共47页。要求要求(yoqi)掌握异位妊娠的定义掌握异位妊娠的定义,了解分类。了解分类。熟悉输卵管妊娠病因和预防熟悉输卵管妊娠病因和预防了解输卵管妊娠的病理变化，掌握临床表现，了解输卵管妊娠的病理变化，掌握临床表现，诊断方法。诊断方法。熟悉输卵管妊娠的鉴别熟悉输卵管妊娠的鉴别(jinbi)诊断和治疗方诊断和治疗方法（手术指征及手术方式、药物）。法（手术指征及手术方式、药物）。第四十七页，共47页。