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1、临床路径管理临床路径管理临床路径（临床路径（Clinical PathwayClinical Pathway）是指医生、护士及其他专业人员，）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。临床路径临床路径（Clinical Pa
2、thway）概念概念IHMR临床路径临床路径（Clinical Pathway）概念概念临床路径（临床路径（Clinical Pathway or Clinical PathsClinical Pathway or Clinical Paths）是指）是指“由医疗、护理由医疗、护理和相关人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或和相关人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。强调：医疗活动的标准化强调：医疗活动的标准化 确保正确时间、正确地点、正确的诊疗服务确保正确时间、正确地点、正确的诊疗服务Multidisci
3、plinary management tool based on evidence-based practice for a Multidisciplinary management tool based on evidence-based practice for a specific group of patients with a predictable clinical course,in which the specific group of patients with a predictable clinical course,in which the different task
4、s(interventions)by the professionals involved in the patient care different tasks(interventions)by the professionals involved in the patient care are defined,optimized and sequenced either by hour(ED),day(acute care)or are defined,optimized and sequenced either by hour(ED),day(acute care)or visit(ho
5、mecare).Outcomes are tied to specific interventions.visit(homecare).Outcomes are tied to specific interventions.wikipediaIHMR临床路径临床路径（Clinical Pathway）起源与发展起源与发展p US US，2020世纪世纪8080年代中期年代中期p MedicareMedicarep Medicaid Medicaidp DRGs-PPS DRGs-PPS（以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制）（以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制）p DRGs-PPS DR
6、Gs-PPS制度对医院影响制度对医院影响p 同一种同一种DRGsDRGs病人均按同样标准付费，与医院实际服务成本无关病人均按同样标准付费，与医院实际服务成本无关p 经济风险：所提供服务成本低于经济风险：所提供服务成本低于DRGs-PPSDRGs-PPS标准，医院才能盈利标准，医院才能盈利 IHMR临床路径临床路径（Clinical Pathway）起源与发展起源与发展马马萨萨诸诸塞塞州州波波士士顿顿新新英英格格兰兰医医疗疗中中心心the the New New England England Medical Medical Center,Center,NEMCNEMC尝试以护理为主的临床路径服
7、务计划，将路径应用于医院急救护理尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院急救护理 IHMR临床路径的形成医嘱医嘱医嘱表医嘱表标准标准程序表程序表收集收集核对核对整合整合加上时间形成CP逐项核对补遗完善护理人员完善医嘱所发起护理人员完善医嘱所发起IHMR中国应用临床路径情况Application of clinical pathways management in China 2003年2009年中国不同区域开展临床路径医院分布The hospitals distribution in different areas carried out of clinical pathways i
8、n 2003 to 2009 所在区域所在区域Region医院数量医院数量Number of hospitals百分比百分比Percentage 累计百分比累计百分比Cumulative percentage华北地区华北地区North China 292915.115.115.115.1东北地区东北地区Northeast 15157.87.822.922.9华东地区华东地区East China696935.935.958.958.9华中地区华中地区Central China383819.819.878.678.6西南地区西南地区Southwest 10105.25.283.983.9西北地区西
9、北地区Northwest 7 73.63.687.587.5华南地区华南地区South China 242412.512.5100.0100.0资料来源：资料来源：MOHMOH“临床路径课题组临床路径课题组”资料资料 Source:MOH clinical pathways research program IHMR内科内科呼吸呼吸6 6消化消化6 6 心血管心血管7 7 血液血液2 2 肾脏肾脏4 4 内分泌内分泌5 5 神内神内6 6外科外科普外普外1010 泌尿泌尿5 5 胸外胸外4 4心外心外5 5 骨外骨外7 7 脑外脑外6 6儿外儿外4 4妇科妇科5 5 产科产科3 3儿内儿内4
10、4 眼科眼科5 5ENT4ENT4口腔口腔6 6 皮肤皮肤4 4肿瘤肿瘤4 4制定下发制定下发2222个专业个专业112112个病种的临床路径个病种的临床路径中国应用临床路径情况Application of clinical pathways management in China IHMRl 召开召开2222个专业，共个专业，共2424次次 CPCP审核定稿会，制定审核定稿会，制定112112个病种的个病种的CPCPl 2009 2009年年,100,100种常见种常见CPCP，102102家医院开展家医院开展l 20112011年年6 6月月1717日，日，“卫生部办公厅关于进一步加强临床
11、路径管理卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理 试点工作的通知试点工作的通知”卫办医政函卫办医政函20112011574574号号l 50%50%的三甲综合医院（的三甲综合医院（420420家）、家）、20%20%的二甲综合医院（的二甲综合医院（986986家）家）开展临床路径管理（目标医院计划达开展临床路径管理（目标医院计划达14061406家）家）l 三甲综合医院要选取不少于三甲综合医院要选取不少于1010个病种开展临床路径管理，其中至少个病种开展临床路径管理，其中至少 包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗各包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗各1 1个病种个病种l 二甲综
12、合医院不少于二甲综合医院不少于5 5个病种实施临床路径管理，其中至少个病种实施临床路径管理，其中至少 包括骨关节植入治疗包括骨关节植入治疗1 1个病种个病种l 对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%50%，入组后完成率不低于入组后完成率不低于70%70%的目标的目标中国应用临床路径情况Application of clinical pathways management in China IHMR临床路径管理综合评估机制临床路径管理综合评估机制p 依据依据临床路径管理试点工作评估方案临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发（卫办医
13、政发201020105656号），建号），建立以质量、安全、服务、满意度、效率和费用控制等内容的综合评估机制立以质量、安全、服务、满意度、效率和费用控制等内容的综合评估机制p 重点考核指标：医疗质量管理与控制指标重点考核指标：医疗质量管理与控制指标 +卫生经济学指标卫生经济学指标l 医疗质量管理与控制指标医疗质量管理与控制指标 1.1.效率指标：效率指标：CPCP管理病种平均住院日较前缩短或持平，有延长需分析说明管理病种平均住院日较前缩短或持平，有延长需分析说明 2.2.医疗质量与医疗安全指标医疗质量与医疗安全指标 CPCP管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非管理病种死
14、亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平，有升高需说明计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平，有升高需说明 CPCP管理病种治愈及好转率较前升高或持平，如有下降需分析说明原因管理病种治愈及好转率较前升高或持平，如有下降需分析说明原因 3.3.对抗菌药物合理使用管理：预防性抗菌药物使用率较前下降或持平，如有对抗菌药物合理使用管理：预防性抗菌药物使用率较前下降或持平，如有升高需分析说明原因升高需分析说明原因IHMR临床路径管理综合评估机制临床路径管理综合评估机制p 重点考核指标：医疗质量管理与控制指标重点考核指标：医疗质量
15、管理与控制指标 +卫生经济学指标卫生经济学指标l 医疗质量管理与控制指标医疗质量管理与控制指标l 卫生经济学指标卫生经济学指标 1.1.加强对单病种总费用的监控：加强对单病种总费用的监控：CPCP管理病种单病种总费用较前下降或持平，管理病种单病种总费用较前下降或持平，如有升高需分析说明原因如有升高需分析说明原因 2.2.加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理，规范骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理，规范诊疗行为，控制
16、不合理医疗费用。各单病种总费用较前下降或持平，费用增长诊疗行为，控制不合理医疗费用。各单病种总费用较前下降或持平，费用增长率较前下降，如有升高需分析说明原因率较前下降，如有升高需分析说明原因临床路径实施益处临床路径实施益处l对主治及以上医师：对主治及以上医师：临床路径管理，可腾出更多时间和精临床路径管理，可腾出更多时间和精力应对疑难复杂病症力应对疑难复杂病症l对住院医师：对住院医师：作为临床规范培训教学指引，掌握诊疗流程作为临床规范培训教学指引，掌握诊疗流程和规范和规范l对护理人员：对护理人员：预先得知对患者应提供的护理服务，使护理预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性活动更具规
17、范性l对患者：对患者：得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症费用负担、降低并发症12IHMR临床路径（临床路径（Clinical Pathway）流程实施图）流程实施图组织体系组织体系病种与病种与路径选择路径选择制定文本制定文本实施过程、控制实施过程、控制变异分析与处理变异分析与处理统计统计病历资料收集、整理与循证分析预期目标预期目标制定标准制定标准诊疗项目时间顺序资源策划经费预算责权利确立责权利确立过程评价过程评价试点试点循证研究结果评价结果评价结果评价结果评价主要关键环节n计划准备计划准备n实施实施 控制控制n评估评估与与反
18、馈反馈变异分析变异分析与控制与控制1.1.评估主体评估主体2.2.评估内容评估内容3.3.反馈改进反馈改进1.1.可行分析可行分析2.2.组织管理组织管理3.3.病种选择病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培训计划培训计划6.6.评估方案评估方案IHMRPDCAQuality时间（时间（3 3个月总结一次）个月总结一次）品质品质The Deming(PDCA)CycleThe Deming(PDCA)CycleIHMR临床路径变异分析与质量控制临床路径变异分析与质量控制p 变异（变异（VarianceVariance）是反馈任何病人的结果或医务人员）是反馈任何病人的结果或医务人员的医疗护理
19、行为不符合路径预期要求的情况的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况p 变异管理是变异管理是CPCP管理重点，对变异纪录和分析的过程就管理重点，对变异纪录和分析的过程就是为临床管理制定医疗护理计划以及改进路径表单等工是为临床管理制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程作提供信息反馈的过程IHMR可控变异可控变异不可控变异不可控变异系统变异系统变异医务人员变异医务人员变异病人变异病人变异变异分类变异分类IHMR临床路径管理变异因素分析（正、负变异）检查单未及时归档 术后未及时换药 提前准备手术 提前安排手术 未及时安排手术放射检查未做双休不排手术术后使用止痛药 术前使用抗生素 关节
20、肿胀推迟出院疾病转归疾病转归增加化验检查 增加换药术后静滴抗生素3D 术后检查超过常规范围 病历书写未及时完成 未开放射检查单 医师未及时完成入院接诊医护人员医护人员未作部分术前常规检查 提前出院提前出院病人需求病人需求 类风湿因子阳性推迟出院推迟出院 HBAg(+)退出退出 周日不办理出院改变治疗方式改变治疗方式 双休不作检查双休不作检查系统系统变异变异个案管理者每日检查CP符合情况完全循证实践CP（优）符合不符合经治或主任医师判定是否为正常变异是是否可微调实施CP微调（良）可重新制定诊疗方案（CP正常变异）否否是否可纠正是CP返回实施（差）否采取纠正措施上报院级主管部门（CP非正常变异）图：变异处理程序结束！结束！