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1、咯血咯血(k xi)的诊断与的诊断与处理处理第一页，共51页。HemoptysisHemoptysis喉部以下的呼吸道出血，喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出经口腔咯出可以是痰中带血丝可以是痰中带血丝(xu(xu s)s)，也可以是较大量，也可以是较大量咯血咯血大量咯血：大量咯血：2424小时咯血小时咯血超过超过100100600ml600mlGreekHaima=blood Ptysis=spitting 第二页，共51页。少少 量量 咯咯 血：指血：指24h24h咯血量不足咯血量不足100ml100ml者。者。中等量咯血：指中等量咯血：指24h24h咯血量在咯血量在100100600ml60
2、0ml。大大 咯咯 血：指血：指24h24h咯血量超过咯血量超过600ml600ml，或一次咯血量超过或一次咯血量超过100ml100ml，或每天咯血量，或每天咯血量100ml100ml以上持续以上持续3 37 7天者。天者。(约占整个约占整个(zhngg)(zhngg)咯血病人的咯血病人的5 5，但死亡率高达，但死亡率高达7 73232)第三页，共51页。在咯血病人中，其死亡率与单在咯血病人中，其死亡率与单位时间位时间(shjin)(shjin)内的咯血量有内的咯血量有关：关：4600ml600ml第四页，共51页。无论是大咯血无论是大咯血(k xi)(k xi)还是非还是非大咯血大咯血(k
3、 xi)(k xi)病人可能感到非常病人可能感到非常(fichng)(fichng)恐惧恐惧医生可能感到担心：医生可能感到担心：是否是严重肺部疾病或全身性疾病是否是严重肺部疾病或全身性疾病？第五页，共51页。咯血咯血(k xi)(k xi)的来源的来源鼻腔(bqing)喉腔消化道胸部第六页，共51页。在确认咯血之前在确认咯血之前(zhqin)(zhqin)需排需排除除上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)出血出血呕血呕血第七页，共51页。咯血咯血(k xi)(k xi)与呕血的鉴别与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性
4、状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰第八页，共51页。血管血管(xugun)(xugun)起源起源肺部的血液来源于两条独立肺部的血液来源于两条独立(dl)(dl)的血的血液循环系统液循环系统肺动脉及其分支肺动脉及其分支低压力低压力(yl)(yl)系统系统供给约供给约9595的肺组的肺组织血供织血供支气管血管系统支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统来源于主动脉，高压力系统供给约供给约5 5
5、的肺组织血供的肺组织血供主要供给气道和支持组织主要供给气道和支持组织第九页，共51页。支气管动脉支气管动脉(dngmi)(dngmi)对于咯血(k xi)而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由12支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血(k xi)的原因第十页，共51页。支气管循环支气管循环(xnhun)(xnhun)的血流量通常占的血流量通常占整个心输出量的整个心输出量的1 1。在某些病理（如在某些病理（如TBTB、支扩等）情况下，、支扩等）情况下，其血流量可升至其血流量可
6、升至4 4；在原发性肺癌可；在原发性肺癌可增至增至7 7。第十一页，共51页。临床的咯血临床的咯血9090以上以上(yshng)(yshng)来自支来自支气管循环。气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等空洞、坏死性的肺栓塞等第十二页，共51页。咯血咯血(k xi)(k xi)常见病因常见病因气管、支气管疾患气管、支气管疾患急急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形物、创伤、血管畸形肺实质疾患肺实质疾患感染（感染（TBTB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病免疫性疾病肺血管疾患
7、肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他其他(qt)(qt)凝血功能异常、子宫内膜异位凝血功能异常、子宫内膜异位第十三页，共51页。各种原因在咯血各种原因在咯血(k xi)(k xi)中所中所占的比重占的比重国外国外456456例患者的病因分布：例患者的病因分布：（1 1）结核：）结核：4444（201201）（2 2）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：4343（197197）（3 3）肺癌）肺癌(fi i)(fi i)：7 7（3232）（4 4）其他：）其他：5 5（2626）(Michael L,et al.Crit Care (Michael L,
8、et al.Crit Care Med 1985;13-443):438Med 1985;13-443):438第十四页，共51页。国内国内917917例患者的病因分布例患者的病因分布(fnb)(fnb)：（1 1）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：44.1%44.1%（2 2）肺癌：）肺癌：34.6%34.6%（3 3）肺结核：）肺结核：8.2%8.2%（4 4）支扩：）支扩：4.4%4.4%第十五页，共51页。国内另一组国内另一组54885488例患者病因例患者病因(bngyn)(bngyn)分布分布(1)(1)恶性肿瘤：恶性肿瘤：44.6%44.6%(2)(2)支气管、肺部炎症：支气
9、管、肺部炎症：35.3%35.3%(3)(3)肺结核：肺结核：5.8%5.8%(4)(4)支扩：支扩：4.3%4.3%第十六页，共51页。在大咯血病人在大咯血病人(bngrn)(bngrn)中：中：1.1.支扩：支扩：3030 2.2.肺癌：肺癌：2020 3.3.肺结核：肺结核：15152020第十七页，共51页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与评估与评估出血量出血量最初最初2424小时内咯血超过小时内咯血超过303050ml50ml的病的病人死亡的风险明显增加，应该人死亡的风险明显增加，应该(ynggi)(ynggi)予以收入院进一步评估予以收入院进一步评估Johnson JL,
10、Postgraduate Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8Medicine,2002,112;4:101-8第十八页，共51页。临床表现特点临床表现特点(tdin)(tdin)第十九页，共51页。联联 想想青少年咯血？青少年咯血？4040岁以上的持续痰中带血？岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？反复咳嗽、咯痰、咯血？有生有生(yu shn)(yu shn)吃螃蟹或喇咕史者吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？与月经周期有关的咯血？第二十页，共51页。咯
11、血的伴随咯血的伴随(bn su)(bn su)症状症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞(kngdng)等皮肤粘膜出血第二十一页，共51页。痰痰 中中 带带 血肺癌、肺结核血肺癌、肺结核(jih)(jih)、慢支、慢支、肺炎、肺炎、支气管结核支气管结核(jih)(jih)、结石、结石少少 量量 咯咯 血肺结核血肺结核(jih)(jih)、肺脓肿。、肺脓肿。中等量咯血肺结核中等量咯血肺结核(jih)(jih)、支扩、二尖、支扩、二尖瓣狭窄瓣狭窄大大 咯咯 血支扩、肺结核血支扩、肺结核(jih)(jih)
12、空洞、空洞、晚期肿瘤晚期肿瘤咯血咯血(k xi)(k xi)量量第二十二页，共51页。颜色颜色(yns)(yns)和性状和性状鲜红鲜红(xinhng)(xinhng)：肺结核、支扩、支气：肺结核、支扩、支气管结核等管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞粘稠暗红色：肺梗塞第二十三页，共51页。各种辅助检查在咯血诊断各种辅助检查在咯血诊断鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)断诊中的
13、作用断诊中的作用 第二十四页，共51页。1.1.血液学检查血液学检查2.2.痰液检查痰液检查3.3.胸部胸部X X线检查：线检查：胸部胸部X X光片：多个体位投照光片：多个体位投照,前弓位、点前弓位、点 片及断层片。片及断层片。胸部胸部CTCT检查：便于发现隐蔽检查：便于发现隐蔽(ynb)(ynb)的小的小病灶，病灶，在评价支扩方面已基本在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。取代了支气管造影。第二十五页，共51页。THANK YOUSUCCESS2022/12/926可编辑(binj)第二十六页，共51页。4 4支气管镜检查：支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血对病因诊断不清，疗
14、效不佳，主张咯血期间及早施行。期间及早施行。依据：依据：更准确地明确出血部位。更准确地明确出血部位。可显著可显著(xinzh)(xinzh)提高咯血病因诊提高咯血病因诊断的正确率。断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行局部止血。可直接对出血部位进行局部止血。第二十七页，共51页。5 5支气管造影：支气管造影：目前主要用于：目前主要用于：证实证实(zhngsh)(zhngsh)局限性支扩（包括隔离局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；的肺叶）的存在；为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩为排除拟
15、行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。病人存在更广泛的病变。第二十八页，共51页。6 6血管造影血管造影(zoyng)(zoyng)栓塞栓塞术：术：(1)(1)选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影(zoyng)(zoyng)(2)(2)肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)栓塞止血成功率大于栓塞止血成功率大于8585尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病(jbng)(jbng)患者患者第二十九页，共51页。血管造影血管造影(zoyng)(zoyng)栓塞术缺点栓塞术缺点急性并发症 不慎栓塞肾动脉 伤口(shngku)问题远期并发症 1020患者
16、612月内再出血 不全栓塞、再通、侧支循环第三十页，共51页。7.7.同位素扫描：同位素扫描：出血停止后行通气出血停止后行通气/灌注灌注(gunzh)(gunzh)扫描明确肺栓塞。扫描明确肺栓塞。第三十一页，共51页。评估评估(pn)(pn)基本评估病史(bn sh)体格检查必要的胸片第三十二页，共51页。重要的病史重要的病史(bn sh)(bn sh)特点特点年龄吸烟史咯血病程是否伴随急支炎或慢支急发的情况(qngkung)寻找上气道或消化道出血的证据第三十三页，共51页。小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3-6%为肺癌高危因素 年龄大于40岁 年吸烟量大于40包 男性(nnxng)
17、咯血时间大于1周第三十四页，共51页。其他其他(qt)(qt)的检查的检查根据特殊临床情况选择(xunz)红细胞比积尿常规肾功能凝血功能痰液的病原学和细胞学检查第三十五页，共51页。进一步检查进一步检查(jinch)(jinch)患者(hunzh)有以上肿瘤的高危因素咯血症状不似支气管炎CT或支气管镜检查第三十六页，共51页。小量小量(xioling)(xioling)中量咯血中量咯血胸部X片胸部CT支气管镜痰液查结核和细胞学检查(jinch)尿常规和肾功能（肺肾综合症）凝血功能自身免疫抗体第三十七页，共51页。尽管通过(tnggu)全面深入检查，仍有约3040的咯血病因不明不明原因咯血患者，
18、经过6月的密切观察和评估，远期预后较好第三十八页，共51页。咯血的急诊咯血的急诊(jzhn)(jzhn)处理原则处理原则根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治初始治疗集中在ABC复苏同步监测心脏、动脉血氧、血压建立通畅(tngchng)的静脉通路气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致第三十九页，共51页。咯血的急诊咯血的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理必要的检查患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧必需吸氧：使血氧饱和度在95以上(yshng)严密的监护必要的镇静、镇咳第四十页，共51页。咯血咯血(k xi)(k xi)的急诊处理的
19、急诊处理纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板气道管理与通气支持 对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管(dogun)，便于积血抽吸，避免气道堵塞循环支持：对低血压病人应输注晶体液第四十一页，共51页。脑垂体后叶素脑垂体后叶素垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用56u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢(hunmn)静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以不超过每天40u为宜。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色
20、苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射第四十二页，共51页。普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)(p l k yn)扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用应用普鲁卡因(p l k yn)，注意皮试第四十三页，共51页。糖皮质激素糖皮质激素非特异性“抗
21、炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好有人主张短期（3-5天）用较大(jio d)剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗第四十四页，共51页。纠正凝血障碍纠正凝血障碍(zhng i)(zhng i)的药的药物物鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用(shyng)不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g
22、/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等第四十五页，共51页。支气管镜检查支气管镜检查(jinch)(jinch)治疗治疗短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间动脉栓塞者，可在出血期间(qjin)(qjin)实实行纤支镜检查。行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测操作中注意及时清理气道
23、，吸氧、检测生命体征生命体征第四十六页，共51页。紧急紧急(jnj)(jnj)外科手术外科手术适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量200ml,24小时内反复发生3、曾有大咯血窒息史禁忌症：1、有全身出血倾向(qngxing)；2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确第四十七页，共51页。咯血窒息咯血窒息(zhx)(zhx)抢救抢救咯血窒息的原因：咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；体体弱弱、咳咳嗽嗽无无力力、咳咳嗽嗽反反射射功功能能差差、无无力力将血液将血液(xuy)(xuy)咯出；
24、咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状咯血窒息前的症状 胸胸闷闷、气气憋憋唇唇甲甲紫紫、面面色色苍苍白白、冷冷汗汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响第四十八页，共51页。体位引流：将患者取头低脚高体位引流：将患者取头低脚高4545俯卧位、拍背、迅速俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-2
25、7cm24-27cm将血液吸出，直将血液吸出，直至窒息缓解。至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血意大咯血(k xi)(k xi)时不易用支气管镜时不易用支气管镜必要时输血必要时输血出现休克时：抗休克治疗出现休克时：抗休克治疗紧急抢救紧急抢救(qingji)(qingji)措施措施第四十九页，共51页。咯血咯血(k xi)(k xi)住院指针住院指针大咯血咯血量不大，但原发病可能引起近期(jn q)大咯血需要进行支气管镜检查诊断明确的结核需要外科手术第五十页，共51页。THANK YOUSUCCESS2022/12/951可编辑(binj)第五十一页，共51页。