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1、甲状腺疾病诊断和处理甲状腺疾病诊断和处理(chl)中的若中的若干问题干问题第一页，共108页。甲状腺概述甲状腺概述(i sh)第二页，共108页。甲状腺位置(wi zhi)甲状软骨下方，气管(qgun)两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管(qgun)软骨正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍第三页，共108页。第四页，共108页。甲状腺形态(xngti)呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）第五页，共108页。第六页，共108页。第七页，共108页。第八页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)的调节的调节下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体甲状腺轴控制系统甲状腺轴控制系统 下
2、丘脑下丘脑腺垂体对甲状腺的调节腺垂体对甲状腺的调节 甲状腺激素的反馈调节甲状腺激素的反馈调节甲状腺的自身甲状腺的自身(zshn)(zshn)调节调节 急性碘结合阻滞急性碘结合阻滞 W0lff-Chaikoff W0lff-Chaikoff 效应效应第九页，共108页。甲状腺肿甲状腺肿(ji zhun xin zhn)(ji zhun xin zhn)甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤(zhngli)(zhngli)甲甲状腺腺瘤状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌 弥漫性非毒性弥漫性非毒性(d xn)(d xn)弥漫性毒性弥漫性毒性 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺炎甲状腺炎第十页，
3、共108页。怎样解释与甲状腺疾病相关的怎样解释与甲状腺疾病相关的实验室检查实验室检查(jinch)结果？结果？第十一页，共108页。甲状腺疾病相关的甲状腺疾病相关的实验室室检查(jinch)评判甲状腺功能判甲状腺功能(gngnng)(gngnng)甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体甲状腺甲状腺肿瘤相关指瘤相关指标第十二页，共108页。甲状腺疾病相关的甲状腺疾病相关的实验室室检查评判判(pngpn)甲状腺功能甲状腺功能血清甲状腺激素血清甲状腺激素(j s)(j s)测定（定（TT4 TT3 FT3 FT4)TT4 TT3 FT3 FT4)血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素(j s)(j s)测定（定（T
4、SHTSH）第十三页，共108页。血清甲状腺激素血清甲状腺激素(j s)(j s)测定（测定（TT4 TT4 TT3TT3）甲状腺素（甲状腺素（T4T4）全部）全部(qunb)(qunb)由甲状腺由甲状腺合成合成三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(T3)20%(T3)20%直接来自甲直接来自甲状腺，状腺，80%80%在外周在外周组织中由中由T4T4而来。而来。T3T3是甲状腺激素在是甲状腺激素在组织实现生物作用的生物作用的活性形式。活性形式。第十四页，共108页。血清血清(xuqng)(xuqng)甲状腺激素测定甲状腺激素测定（FT3 FT4FT3 FT4）循循环中的中的T4T4仅有有 0.02
5、%0.02%为游离游离(yul)(yul)状状态（FT4)FT4)循循环中的中的T3T3约 0.3%0.3%为游离游离(yul)(yul)状状态（FT3)FT3)第十五页，共108页。血清甲状腺激素血清甲状腺激素(j s)(j s)测定（测定（FT3 FT3 FT4FT4）结合型甲状腺激素是激素的合型甲状腺激素是激素的储存存(chcn)(chcn)和运和运输形式形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反活性部分，直接反应甲状腺的功能甲状腺的功能状状态。第十六页，共108页。血清甲状腺激素血清甲状腺激素(j s)(j s)测定的参考范定的参考范围 正常成人血
6、清TT4 64-154 nmol/L 正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L 正常成人血清FT4 9-25 pmol/L 正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及实验室测定结果差异较大(jio d)，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。第十七页，共108页。血清血清(xuqng)(xuqng)甲状腺激素甲状腺激素测定（定（TT4 TT4&TT3)&TT3)血清血清TT4TT4、TT3TT3测定是反映甲状腺功能状定是反映甲状腺功能状态的的最佳指最佳指标(zhbio)(zhbio)。一般情况下，甲亢、甲减一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行两者呈平行变化。化。轻型甲亢
7、、早期甲亢、甲亢治型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复后复发TT3TT3敏感。敏感。甲减甲减时TT4TT4敏感敏感第十八页，共108页。血清甲状腺激素血清甲状腺激素(j s)(j s)测定（测定（TT4&TT4&TT3)TT3)凡能影响凡能影响TBGTBG水平水平变化的因素均可影响化的因素均可影响TT4TT4和和TT3TT3的的测定定结果。果。妊娠妊娠避孕避孕药TT4TT4和和TT3TT3的的测定仍然定仍然(rngrn)(rngrn)是判断甲状腺功是判断甲状腺功能的主要指能的主要指标。第十九页，共108页。血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素(j(j s)s)（TSHTSH）测定）测定TSHTSH的正常
8、参考的正常参考值范范围 0.3-5.0 mU/L 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正数后呈正态分布分布经严格格筛选的甲状腺功能正常志愿者的甲状腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L 0.4-2.5 mU/L我国大我国大样本本(yngbn)(yngbn)、前瞻性研究、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 1.0-1.9 mU/L 是是TSHTSH的最安全范的最安全范围第二十页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)的评估的评估甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)亢进亢进甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)减退减退第二十一页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)异
9、常的异常的定位定位原发性原发性病变发生病变发生(fshng)在甲状在甲状腺腺继发性继发性病变发生病变发生(fshng)在甲状在甲状腺以外，甲状腺的改变属于继发性腺以外，甲状腺的改变属于继发性第二十二页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)亢亢进症症第二十三页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)亢进症亢进症 概念概念甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）是指血循）是指血循环中中甲状腺激素甲状腺激素过多，引起以神多，引起以神经、循、循环、消化等、消化等系系统兴奋性增高和代性增高和代谢亢亢进为主要表主要表现的一的一组临床床综合征。
10、合征。由于甲状腺腺体本身功能亢由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲，合成和分泌甲状腺激素增加所致状腺激素增加所致(su zh)(su zh)的甲状腺毒症称的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症（症（hyperthyroidism,hyperthyroidism,甲甲亢）。亢）。第二十四页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)亢进症亢进症 概念概念由于甲状腺由于甲状腺滤泡被炎症（例如泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，后甲状腺炎等）破坏，滤泡内泡内储存的甲状腺激素存的甲状腺激素过量量进入循入循环引起的甲引起的甲状
11、腺毒症状腺毒症(d zhn)(d zhn)称称为破坏性甲状腺毒症破坏性甲状腺毒症(d zhn)(d zhn)（destructive thyrotoxicosis)destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺本身功能并不亢症的甲状腺本身功能并不亢进。第二十五页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)亢进症亢进症 实验室检查结果实验室检查结果血清甲状腺激素血清甲状腺激素测定（定（TT4 TT3 FT3 TT4 TT3 FT3 FT4)FT4)升高升高(shn o)(shn o)血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素测定（定（TSHTSH）降低降低原原发性性升高升高(s
12、hn o)(shn o)继发性性第二十六页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)减退症减退症第二十七页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)(gngnng)减退症减退症 概述概述 甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism,hypothyroidism,甲甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或或组织利用不足利用不足(bz)(bz)导致的全身代致的全身代谢减低减低综合征。合征。第二十八页，共108页。甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 实验室检查实验室检查(jinch)结果结果血清甲状腺激素血清甲状腺激素测定（定（TT
13、4 TT3 FT3 TT4 TT3 FT3 FT4)FT4)降低降低(jingd)(jingd)血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素测定（定（TSHTSH）升高升高原原发性性降低降低(jingd)(jingd)继发性性第二十九页，共108页。病例病例(bngl)讨论（一）讨论（一）XXXXXX，因消瘦，因消瘦2 2月到医院就诊。查甲状腺月到医院就诊。查甲状腺功能，功能，TT3TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4和和TSHTSH都高都高于正常。于正常。问题：问题：甲状腺功能，亢进甲状腺功能，亢进(kngjn)(kngjn)？减退？减退？原发性？继发性？原发性？继发性？第三十页，共108页
14、。病例病例(bngl)讨论（二）讨论（二）XXXX，5 5年前患年前患GrevesGreves病，经正规治疗病，经正规治疗2 2年后停用抗甲状腺药物。孕年后停用抗甲状腺药物。孕5 5月，查甲状月，查甲状腺功能腺功能(gngnng)(gngnng)：TT3TT3和和TT4TT4升高，升高，FT3FT3和和FT4FT4正常。正常。问题：问题：GravesGraves病复发？病复发？为什么为什么TT3TT3和和TT4TT4升高，而升高，而FT3FT3和和FT4FT4正常正常？第三十一页，共108页。病例病例(bngl)讨论（三）讨论（三）XXXX，体检时查甲状腺功能：，体检时查甲状腺功能：TT3TT
15、3正常正常(zhngchng)(zhngchng)，TT4TT4临界，临界，TSHTSH升高。升高。问题：问题：甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？对各项指标做出解释对各项指标做出解释第三十二页，共108页。TSHTSH测定测定(cdng)(cdng)的临床的临床应用应用诊断甲亢和甲减：断甲亢和甲减：sTSHsTSH是首是首选指指标诊断断亚临床甲状腺功能异常床甲状腺功能异常(ychng)(ychng)(亚临床甲亢、床甲亢、亚临床甲减）床甲减）监测原原发性甲减性甲减L-T4L-T4替代治替代治疗 TSH TSH目目标值 0.2-2.0 mU/L 0.2-2.0 mU/L 老年人老年人
16、TSHTSH目目标值 0.5-3.0 mU/L 0.5-3.0 mU/L第三十三页，共108页。TSHTSH测定测定(cdng)(cdng)的临床的临床应用应用监测分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌L-T4L-T4抑制治抑制治疗 抑制抑制肿瘤复瘤复发的的TSHTSH目目标值 低危患者低危患者 0.1-0.5 mU/L 0.1-0.5 mU/L 高危患者高危患者 0.1 mU/L 0.1 mU/L中枢性甲减（垂体性和下丘中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）性）FT4 FT4低低 TSH TSH正常正常(zhngchng)(zhngchng)或或轻度增高，度增高，应怀疑中枢性甲减疑中枢性甲减第三十四页，共10
17、8页。甲状腺疾病相关的甲状腺疾病相关的实验室室检查甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体(kngt)测定定甲状腺甲状腺过氧化物氧化物(u yn hu(u yn hu w)w)酶抗体抗体测定（定（TPOAbTPOAb）甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体测定（定（TgAb TgAb）TSHTSH受体抗体受体抗体测定（定（TRAbTRAb）第三十五页，共108页。甲状腺过氧化物甲状腺过氧化物(u yn hu(u yn hu w)w)酶抗体（酶抗体（TPOAbTPOAb）TPOAbTPOAbTPOAbTPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（是以前的甲状腺微粒体抗体（是以前的甲状腺微粒体抗体（是以前的甲状腺微粒体抗体（
18、TMAbTMAbTMAbTMAb）的主要成）的主要成）的主要成）的主要成分分分分主要用于主要用于主要用于主要用于诊诊断自身免疫性甲状腺疾病。断自身免疫性甲状腺疾病。断自身免疫性甲状腺疾病。断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb TPOAb TPOAb TPOAb对对于甲状腺于甲状腺于甲状腺于甲状腺细细胞具有胞具有胞具有胞具有细细胞毒性作用，引起甲胞毒性作用，引起甲胞毒性作用，引起甲胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。状腺功能低下。状腺功能低下。状腺功能低下。传统传统(chuntng)(chuntng)(chuntng)(chuntng)的不敏感的、半定量的的不敏感的、半定量的的不敏感的、半定量的的不敏
19、感的、半定量的TMAbTMAbTMAbTMAb测测定定定定已被淘汰。已被淘汰。已被淘汰。已被淘汰。第三十六页，共108页。甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体(kngt)(kngt)（TgAbTgAb）TgAbTgAb是一是一组针对甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）不）不同抗原决定簇的多克隆同抗原决定簇的多克隆(k ln)(k ln)抗体，抗体，一般一般认为TgAbTgAb对甲状腺无甲状腺无损伤作用。作用。第三十七页，共108页。甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体(kngt)（TgAb）的）的临床作床作用：用：自身免疫性甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌：血清(xuqng)TgAb测定主要作用为血清
20、(xuqng)Tg测定的辅助检查。血清(xuqng)中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。Tg测定要同时测定TgAb第三十八页，共108页。TSHTSH受体抗体受体抗体(kngt)(kngt)（TRAbTRAb）TRAbTRAb阳性提示存在阳性提示存在针对TSHTSH受体的自身抗受体的自身抗体，但是不能体，但是不能说明明该抗体具有什么功能。抗体具有什么功能。GravesGraves病患者存在病患者存在TRAbTRAb一般一般(ybn)(ybn)视为TSAbTSAb。甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（TSAbTSAb）甲亢甲亢 甲状腺刺激阻断抗体甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)(TSBAb)甲甲
21、减减个个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb交替出交替出现的的现象，象，临床表床表现甲亢和甲减的交替甲亢和甲减的交替变化。化。第三十九页，共108页。甲状腺自身甲状腺自身(zshn)抗体抗体测定定TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）目前目前TRAbTRAb检测方法的敏感性、方法的敏感性、特异性均不特异性均不够理想，理想，对预测(yc)Graves(yc)Graves病病缓解的敏感性和特解的敏感性和特异性均不高。异性均不高。第四十页，共108页。甲状腺自身甲状腺自身(zshn)抗体抗体测定定TSHTSH受体抗体受体
22、抗体(kngt)(kngt)（TRAbTRAb）TRAbTRAb测定的定的临床床应用：用：初初发GravesGraves病病60-90%60-90%阳性，甲功正阳性，甲功正常的常的GravesGraves眼病可以阳性眼病可以阳性 预测抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗后复后复发 TRAb TRAb阳性阳性预测复复发的特异性和敏感性的特异性和敏感性约为50%50%对于有于有GravesGraves病或病史的妊娠病或病史的妊娠妇女，女，有助于有助于预测胎儿或新生儿甲亢胎儿或新生儿甲亢发生的可生的可能性能性第四十一页，共108页。甲状腺疾病相关甲状腺疾病相关(xinggun)的的实验室室检查 甲状腺甲状腺
23、肿瘤相关瘤相关(xinggun)指指标甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白测定定(cdng)(cdng)（TGTG）降降钙素素测定定(cdng)(cdng)（calcitonin,CTcalcitonin,CT）第四十二页，共108页。甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白测定定(cdng)甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。Tg水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿 甲状腺组织炎症(ynzhng)和损伤 TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激第四十三页，共108页。甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白测定定(cdng)血清血清(xuqng)Tg(xuqng)Tg测测定的定的临临床床应应用：用：
24、（1 1）非）非肿肿瘤性疾病瘤性疾病 评评估甲状腺炎的活估甲状腺炎的活动动性，炎症活性，炎症活动动期血清期血清(xuqng)Tg(xuqng)Tg增高增高 诊诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清(xuqng)Tg(xuqng)Tg不增高不增高 （2 2）分化型甲状腺癌）分化型甲状腺癌 作作为为DTCDTC的的肿肿瘤瘤标标志物，志物，监测监测其复其复发发，具有很高的敏感，具有很高的敏感性和特异性，前提是性和特异性，前提是TgAbTgAb阴性。阴性。第四十四页，共108页。甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白测定定(cdng)TgTg不能作不能作为为DTCDT
25、C的的诊诊断指断指标标 DTCDTC患者接受甲状腺近全切和患者接受甲状腺近全切和131I131I治治疗疗后，血清后，血清TgTg应应当当不能不能测测到。如果在随到。如果在随访访中中TgTg增高，增高，说说明原明原肿肿瘤治瘤治疗疗不不彻彻底或者复底或者复发发。手手术术后有三种情况后有三种情况(qngkung)(qngkung)说说明明肿肿瘤切除不瘤切除不彻彻底或底或肿肿瘤复瘤复发发：在基在基础础状状态态下可下可测测到到TgTg，或原，或原为为阴性阴性变变成阳性成阳性 停用甲状腺激素替代后停用甲状腺激素替代后TgTg增高增高 外源性外源性TSHTSH刺激后刺激后TgTg升高达到升高达到2 ug/L
26、2 ug/L以上以上第四十五页，共108页。降降钙素（素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定定(cdng)(cdng)CT是甲状腺髓样癌（MTC）最重要的肿瘤(zhngli)标志物，与肿瘤(zhngli)大小呈阳性相关。正常基础血清CT值触诊触诊检出率取决于检测方法检出率取决于检测方法!第四十八页，共108页。病病 因因放射线接触放射线接触自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病遗传遗传(ychun)因素因素碘碘第四十九页，共108页。甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)(ji ji)的分类的分类 胶性结节 胚胎(piti)型良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单
27、纯型 先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸细胞型 单纯性 不典型型 退行性囊性病变 癌性 25%甲状旁腺囊肿 炎性 第五十页，共108页。甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)(ji ji)的诊断的诊断病史病史(bn(bn sh)sh)体格检查体格检查超声检查超声检查X X线摄片线摄片甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描(somio)(somio)CTCT、核磁共振等、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学实验室检查实验室检查第五十一页，共108页。甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)的诊的诊断断区分区分(qfn)良恶性良恶性第五十二页，共108页。良性良性(lin xn)可能性大可能性大桥本氏甲状腺炎
28、、良性甲状腺结节桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿或甲状腺肿(ji zhun xin zhn)的家族史的家族史甲亢或甲减的表现甲亢或甲减的表现痛性结节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软的结节 第五十三页，共108页。恶性恶性(xng)可能性大可能性大年轻（年轻（70岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期近期(jn q)有发声、呼吸或吞咽改变有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家型多发性内分泌肿瘤的家族史族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节动度差
29、的结节第五十四页，共108页。甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)的实验室的实验室检查检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访：甲状腺全切后随访(su fn)第五十五页，共108页。甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)的影像学的影像学检查检查B超超CT或者或者(huzh)MRI核素扫描核素扫描X线摄片线摄片甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学第五十六页，共108页。X线摄片钙化钙化(gihu)？气管偏？气管偏？肺、纵膈转移？肺、纵膈转移？第五十七页，共108页。甲状腺结节甲状腺结节是否是否(sh fu)需要手术？需要手术？第五十八页，共108页。甲状腺结节甲状腺
30、结节(ji ji)的手术指的手术指征征 疑为恶性疑为恶性 伴甲亢伴甲亢 周围组织受压周围组织受压 迅速迅速(xn s)增大增大 内科治疗无效内科治疗无效 高功能腺瘤高功能腺瘤第五十九页，共108页。甲状腺结节甲状腺结节(ji ji)手术后处手术后处理理 良性：随访甲状腺功能，必要时补充甲良性：随访甲状腺功能，必要时补充甲状腺激素状腺激素(j s)恶性：随访甲状腺功能和相关甲状腺癌恶性：随访甲状腺功能和相关甲状腺癌指标，给予甲状腺激素指标，给予甲状腺激素(j s)以抑制以抑制TSH第六十页，共108页。病例病例(bngl)讨论讨论XXX，男性，自诉体检发现，男性，自诉体检发现“甲状腺结甲状腺结节
31、节”，无其它不适，无其它不适问题：问题：诊断诊断(zhndun)？处理？处理？第六十一页，共108页。临床临床(ln chun)思路（一）思路（一）确认是否存在甲状腺结节：确认是否存在甲状腺结节：体检体检B超超检查结果检查结果单个单个/多发性结节多发性结节无异常无异常(ychng)发现发现其他病变其他病变第六十二页，共108页。临床临床(ln chun)思路（二）思路（二）单个结节：甲状腺癌相关指标单个结节：甲状腺癌相关指标甲状腺球蛋白（乳头状癌）甲状腺球蛋白（乳头状癌）降钙素（髓样癌）降钙素（髓样癌）多发性结节：甲状腺自身抗体多发性结节：甲状腺自身抗体(kngt)桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎
32、Graves病（结合甲状腺功能）病（结合甲状腺功能）第六十三页，共108页。临床临床(ln chun)思路（三）思路（三）诊断明确诊断明确甲状腺癌甲状腺癌手术手术其它疾病其它疾病相关相关(xinggun)治疗治疗诊断不明确诊断不明确甲状腺癌可能大甲状腺癌可能大建议手术建议手术甲状腺癌可能小甲状腺癌可能小定期随访定期随访第六十四页，共108页。病例病例(bngl)一一XXXXXX，女性，疲乏、心悸、乏力数月，体检：心率，女性，疲乏、心悸、乏力数月，体检：心率102102次次/分，双手震颤，甲状腺肿分，双手震颤，甲状腺肿(ji zhun xin(ji zhun xin zhn)zhn)大，右叶结节
33、（大，右叶结节（21.5cm21.5cm）。）。TT3TT3、TT4TT4升高，升高，TSHTSH下降下降.第六十五页，共108页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)亢进亢进 甲状腺功能亢进：临床症状甲状腺功能亢进：临床症状+TT3、TT4和和TSH检查结果检查结果 怀疑：自主性功能性甲状腺结节怀疑：自主性功能性甲状腺结节 约有约有10%的甲状腺结节病人表现对的甲状腺结节病人表现对TSH的抑制的抑制(yzh)下一步：同位素扫描下一步：同位素扫描第六十六页，共108页。甲状腺同位素扫描甲状腺同位素扫描(somio)目的：鉴别结节是否有功能目的：鉴别结节是否有功能 热结节热结节功能性结节功能性结
34、节良性良性 温结节或者冷结节温结节或者冷结节58%恶性恶性 （约（约90%结节没有功能，其中结节没有功能，其中5%恶性）恶性）如果，病人如果，病人TSH下降下降(xijing)并且同位素扫描并且同位素扫描证实积极有功能证实积极有功能不需要穿刺活检不需要穿刺活检 第六十七页，共108页。冷结节冷结节(ji ji)甲状腺炎甲状腺炎 纤维化纤维化 囊肿囊肿 无功能性腺瘤无功能性腺瘤 多结节多结节(ji ji)甲状腺肿甲状腺肿 恶性肿瘤恶性肿瘤第六十八页，共108页。同位素扫描同位素扫描(somio)冷结冷结节节第六十九页，共108页。热结节热结节(ji ji)功能性腺瘤功能性腺瘤 甲状腺炎甲状腺炎
35、多结节多结节(ji ji)甲状腺肿甲状腺肿第七十页，共108页。同位素扫描同位素扫描(somio)热结热结节节第七十一页，共108页。同位素扫描同位素扫描(somio)的局限性的局限性 二维扫描技术二维扫描技术 不能准确测量结节不能准确测量结节(ji ji)大小大小 漏诊恶性甲状腺结节漏诊恶性甲状腺结节(ji ji)正常甲状正常甲状腺组织和异常结节腺组织和异常结节(ji ji)重叠重叠估计仅估计仅一半的恶性甲状腺结节一半的恶性甲状腺结节(ji ji)表现为冷结表现为冷结节节(ji ji)第七十二页，共108页。病例病例(bngl)二二XXX，女性，体检发现甲状腺左叶单个结节(ji ji)，22
36、cm，无触痛，活动。T3、T4和TSH均正常下一步：超声检查，FNAB?第七十三页，共108页。甲状腺甲状腺超声检查超声检查(jinch)筛查及随诊筛查及随诊区分囊性和实性病变区分囊性和实性病变测定甲状腺结节大小测定甲状腺结节大小(dxio)、甲状、甲状腺大小腺大小(dxio)甲状腺癌手术后是否复发甲状腺癌手术后是否复发引导甲状腺引导甲状腺FNAB第七十四页，共108页。甲状腺穿刺甲状腺穿刺(chunc)(chunc)细胞学细胞学甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺(chunc)，危险性很小，患者
37、无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺(chunc)对较大结节注意穿刺(chunc)周边部分，提高穿刺(chunc)技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率第七十五页，共108页。甲状腺穿刺甲状腺穿刺(chunc)(chunc)细胞学细胞学 能够肯定能够肯定(kndng)(kndng)诊诊断的疾病断的疾病乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化(fnhu)癌 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿第七十六页，共108页。提示提示(tsh)功能性结节功能性结节几乎都是良性，不建议几乎都是良性，不建议FNAB。同位素扫描有助于评价。
38、同位素扫描有助于评价(pngji)和治疗和治疗 无功能结节无功能结节建议建议FNAB 高度怀疑甲状腺癌高度怀疑甲状腺癌手术手术第七十七页，共108页。甲状腺肿甲状腺肿(ji zhun xin zhn)第七十八页，共108页。一、弥漫性非毒性一、弥漫性非毒性(d xn)甲状腺肿甲状腺肿甲状腺素分泌不足甲状腺素分泌不足(bz)，促甲状腺素，促甲状腺素（TSH）分泌增多，导致甲状腺滤泡上）分泌增多，导致甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积而使甲状腺肿大。皮增生，胶质堆积而使甲状腺肿大。第七十九页，共108页。概念概念(ginin)：弥漫性非毒性弥漫性非毒性(d xn)甲甲状腺肿状腺肿一般不伴甲亢，亦称单纯性
39、甲状腺肿一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿;分散发性和地方性两种。分散发性和地方性两种。地方性与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿。地方性与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿。远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率达达10%以上，是散发性的以上，是散发性的10倍以上倍以上 目前全世界约有目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，亿人生活在碘缺乏地区，我国病人我国病人(bngrn)超过超过3亿。亿。第八十页，共108页。缺缺碘碘导导致致(d d o oz zh h)的的甲甲状状腺腺肿肿第八十一页，共108页。8282 l 外界因子外界因子(ynz)(ynz)作用作用l 高碘
40、高碘l 遗传遗传(ychun)与免疫与免疫过氧化物过氧化物(u yn hu w)酶、去卤化酶酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等 过氧化物酶的功能过多的被占用，过氧化物酶的功能过多的被占用，影响酪氨影响酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大代偿性肿大主要是抑制碘的吸收、转运和浓缩和活化各个过程主要是抑制碘的吸收、转运和浓缩和活化各个过程第八十二页，共108页。颈部甲状腺肿颈部甲状腺肿(ji zhun xin zhn)(ji zhun xin zhn)大，大，一般无临床症状一般无临床症状 少数可引起压迫、窒息、吞咽和
41、呼吸困难少数可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难 可伴甲亢或甲低等症状可伴甲亢或甲低等症状 临床表现：临床表现：第八十三页，共108页。第八十四页，共108页。二、弥漫性毒性二、弥漫性毒性(d xn)(d xn)甲状腺甲状腺肿肿血中甲状腺素过多，作用于全身各组血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起织所引起(ynq)(ynq)的临床综合征，临床的临床综合征，临床上称为甲状腺功能亢进症，简称上称为甲状腺功能亢进症，简称“甲甲亢亢”。第八十五页，共108页。概概 念：念：弥漫性毒性弥漫性毒性(d xn)(d xn)甲状甲状腺肿腺肿 原发性原发性 为甲状腺自身病变为甲状腺自身病变(bngbin),(bn
42、gbin),功能亢进功能亢进,甲甲状腺素分泌增加状腺素分泌增加;（90%90%）继发性继发性 甲状腺外器官病变甲状腺外器官病变(bngbin),(bngbin),引起甲状腺引起甲状腺功能亢进功能亢进,如下丘脑的促甲状腺释放激素的增多。如下丘脑的促甲状腺释放激素的增多。（极少）（极少）第八十六页，共108页。发病年龄：发病年龄：20204040岁多见岁多见性别：男：女性别：男：女1 1：4 46 61 1、临床三大典型表现：、临床三大典型表现：1 1）甲状腺肿）甲状腺肿(ji zhun xin zhn)(ji zhun xin zhn)大大 2 2）甲状腺功能亢进（代谢率增高）甲状腺功能亢进（代
43、谢率增高）3 3）突眼（故又称为突眼性甲状腺肿）突眼（故又称为突眼性甲状腺肿(ji(ji zhun xin zhn)zhun xin zhn)）甲亢临床表现甲亢临床表现第八十七页，共108页。Graves病治疗(zhlio)抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)治疗治疗同位素治疗同位素治疗手术治疗手术治疗第八十八页，共108页。整体：弥漫对称增大（为正常的整体：弥漫对称增大（为正常的2 24 4倍）倍）表面表面(biomin)(biomin)：光滑、质较软：光滑、质较软切面：灰红呈分叶状、胶质少切面：灰红呈分叶状、胶质少病理变化病理变化第八十九页，共108页。三、甲状腺炎（三、甲状腺炎（thyro
44、iditisthyroiditis）（一）亚急性甲状腺炎（一）亚急性甲状腺炎（二）慢性（二）慢性(mn xng)(mn xng)淋巴细胞性甲状腺淋巴细胞性甲状腺炎炎 第九十页，共108页。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 特点特点(tdin)：局部疼痛、自限性：局部疼痛、自限性 治疗：强的松、消炎镇痛、甲状腺激素治疗：强的松、消炎镇痛、甲状腺激素第九十一页，共108页。病例(bngl)讨论XX，一周前感冒。，一周前感冒。2天前开始出现天前开始出现发热（发热（38），颈前部疼痛），颈前部疼痛问题问题(wnt)：诊断？诊断？治疗？治疗？第九十二页，共108页。慢性慢性(mn xng)淋巴细胞性甲状淋巴
45、细胞性甲状腺炎腺炎（桥本氏甲状腺炎）（桥本氏甲状腺炎）特点：甲亢特点：甲亢甲减甲减疾病不同疾病不同(b tn)阶段阶段不同不同(b tn)治疗治疗第九十三页，共108页。病例(bngl)讨论XX，女性，体检时发现甲状腺肿大，女性，体检时发现甲状腺肿大，T3、T4、TSH均正常，均正常，TPO-Ab阳性阳性(yngxng)问题问题诊断？诊断？治疗？治疗？怀孕？怀孕？第九十四页，共108页。抗甲状腺药抗甲状腺药 指用以治疗甲状腺功能亢进，可暂指用以治疗甲状腺功能亢进，可暂时或长期控制时或长期控制(kngzh)症状的药物的症状的药物的药物。药物。主要药物主要药物 一、硫脲类一、硫脲类 二、碘及碘化物
46、二、碘及碘化物 三、三、-受体阻断药受体阻断药抗甲状腺药物(yow)的应用第九十五页，共108页。一、硫脲类硫脲类 硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类(thiouracils)(thiouracils)甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 咪唑咪唑咪唑咪唑(m zu)(m zu)类类类类(imidazoles)(imidazoles)甲巯咪唑甲巯咪唑甲巯咪唑甲巯咪唑(m zu)(m zu)（他巴唑）（他巴唑）（他巴唑）（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）第九十六页，共108页。抗甲状腺药物抗甲状腺
47、药物(yow)的作用的作用机理机理 抑抑 制制(yzh)过过 氧氧 化化 物物 酶酶，抑抑 制制(yzh)合成合成 使使I-不不能能活活化化，酪酪氨氨酸酸不不能能碘碘化化，甲甲状腺激素不能合成。状腺激素不能合成。丙基硫氧嘧啶可抑制丙基硫氧嘧啶可抑制 T4在外周组织在外周组织(zzh)中脱碘成中脱碘成 T3可用于治疗甲状腺危象。可用于治疗甲状腺危象。第九十七页，共108页。抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)作用特点作用特点 显效慢，显效慢，12周显效；周显效；13月消除症状月消除症状 只影响合成，不影响释放，只影响合成，不影响释放，不能拮抗甲状腺激素的作用不能拮抗甲状腺激素的作用 T3、T4的减
48、少，可反馈引起的减少，可反馈引起(ynq)TSH增加，用药过量（甲减）可以引起增加，用药过量（甲减）可以引起(ynq)甲状腺代偿性增大。甲状腺代偿性增大。第九十八页，共108页。抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)主要副主要副作用作用 主要主要(zhyo)副作用：降低白细胞、肝副作用：降低白细胞、肝功能损害、过敏功能损害、过敏 Graves病：肝损，白细胞下降病：肝损，白细胞下降第九十九页，共108页。病例(bngl)讨论XX，新发，新发Graves病病问题：问题：抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗(zhlio)前的检前的检查（查（WBC，肝功），肝功）何时复查甲状腺功能？何时复查甲状腺功能？第一
49、百页，共108页。甲状腺激素甲状腺激素(j s)的应用的应用 甲状腺功能减退甲状腺功能减退(jintu)补充治疗补充治疗 甲状腺癌甲状腺癌抑制抑制TSH Graves病病联合治疗（选择性）联合治疗（选择性）第一百零一页，共108页。甲状腺素制剂甲状腺素制剂(zhj)左旋左旋(zu xun)甲状腺素钠（甲状腺素钠（LT4）三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（LT3）甲状腺片（甲状腺片（T3+T4）三者强度三者强度(qingd)比大约为：比大约为：100gT4 25gT340mg甲状腺片甲状腺片第一百零二页，共108页。剂量剂量(jling)及用法及用法 甲状腺片：开始剂量2040mg/日，以后每
50、周增加20mg日，直至有效。摸索合适的维持量，长期服用(f yn)。LT4，小剂量开始，每56周调整剂量，直至有效。摸索合适的维持量，长期服用(f yn)。三碘甲腺原氨酸（LT3）：作用快，消失快第一百零三页，共108页。有关有关(yugun)补碘的若补碘的若干问题干问题 剂量不同剂量不同(b tn)，作用不同，作用不同(b tn)小剂量小剂量 补碘，防治单纯性甲状腺肿。补碘，防治单纯性甲状腺肿。大剂量大剂量 抑制甲状腺蛋白水解酶；抑制甲状腺蛋白水解酶；影响过氧化物酶，抑制激素合影响过氧化物酶，抑制激素合成；成；使腺体缩小使腺体缩小(suxio)，血管增，血管增生减轻生减轻第一百零四页，共10