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1、危重患者病情变化风险评估制度(zhd)与安全防范措施护理部第一页，共18页。评估(pn)目的u对危重患者(hunzh)进行病情评估的目的是早期发现危及患者(hunzh)生命的生理异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。第二页，共18页。导管滑脱危险评估内容评估内容神经系统神经系统呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统排泄系统排泄系统实验室检查实验室检查营养营养(yngyng)或代谢系统或代谢系统第三页，共18页。u评估要求(yoqi)u一、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。u二、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，
2、并落实相应的护理措施。u三、每日病人的评估包括一般情况评估及根据u 病情选择评估系统。第四页，共18页。（一）中枢神经(zhngshshnjng)系统评估u1、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺(xn fi)复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。u2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立 即进行支持治疗。u3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，u 以评估患者的中枢神经功能。第五页，共18页。（二）呼吸系统(h x x t
3、n)评估u1、自主呼吸情况及呼吸形态。u 无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示(tsh)病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。u2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。u 有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳 酸血症或意识状态恶化，往往提示(tsh)代偿机制耗竭，或心动u 过缓提示(tsh)即将发生心跳呼吸骤停。第六页，共18页。（二）呼吸系统(h x x tn)评估u3、呼吸机运行情况。u4、两肺呼吸音。听
4、诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者(hunzh)可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者(hunzh)。u5、血气分析情况。u6、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。第七页，共18页。（三）心血管系统(xtng)评估u1、心电监护连接情况。u2、心电血压监护结果(ji gu)评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。u3、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。第八页，共18页。（四）排泄系统评估(pn)u
5、 1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。u 2、液体平衡、特殊化指标等情况。u 3、异常排尿(pi nio)观察、记录及处理。u 4、异常排便观察、记录及处理。第九页，共18页。（五）实验室检查(jinch)u 重点观注实验室检查指标(zhbio)包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标(zhbio)。第十页，共18页。（六）导管滑脱危险(wixin)因素评估u 按照导管危险因素评估表的各项内容对带有导管的患者进行及时评估，避免(bmin)导管滑脱的危险，保障患者安全。第十一页，共18页。六、安全(nqun)防范措施u 责任护士每日评估后，采取相应的护理措施，评价效果，记录在护理记录单上
6、。护士长督查并签名。u1、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识(y sh)、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。第十二页，共18页。安全(nqun)防范措施u2、当发现病情变化或潜在(qinzi)变化时，通知医生，并进行以下的观察，积极配合医生及时处理。u（1）迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。u（2）确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。u（3）确认所有的监护报警设置适当。u（4）确认呼吸机连接正确。第十三页，共18页。安全(nqun)防范措施u（5）检查气管插管的位置和气囊容量。u（6）确认胸引管开放并引流通畅。u（7）检查心率和心律。u（8）
7、检查脉搏、皮肤颜色、体温(twn)和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。u（9）检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。第十四页，共18页。安全(nqun)防范措施u（10）意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动情况(qngkung)u（11）观察尿量及尿液性质。u（12）确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流液有无血性液体。u（13）测定体温：通过测定中心体温和外周体温，比较二者有无差异。u（14）检查特殊用药输注情况(qngkung)，确保给药无误。u（15）观察实验室检查指标。如血钾、血钠u PH值、碳酸氢根第十五页，共18页。安全(nqun)防范措施u 3、备好必要的抢救药品和设备。出现下列情况时，需立即(lj)呼叫医生。u（1）对患者情况感到担心。u（2）气道发生危险，出现喉鸣。u（3）心率发生急性改变，40次/分或150次/分。u（4）收缩压发生急性改变，90mmHg。第十六页，共18页。安全(nqun)防范措施u（5）呼吸频率发生急性改变，8或30次/分。u（6）脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况(qngkung)下，血氧饱和度90%。u（7）意识状态发生急性改变。u（8）尿量发生急性改变，4小时尿量50ml第十七页，共18页。第十八页，共18页。