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1、 围术期液体(yt)治疗新进展长沙市三医院(yyun)郭丹 第一页，共33页。主要(zhyo)内容v血容量评估v血管内液体v围术期如何(rh)补液v输血第二页，共33页。人体(rnt)液体分布体液体液总量量(占体重占体重60%)细胞内液胞内液(ICF)(40%)细胞外液胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(4%)组织间液液(IFV)(16%)细胞(xbo)内液以K+为主 细胞(xbo)外液以Na+为主Na+是形成细胞(xbo)外液渗透压的主要物质第三页，共33页。人体(rnt)体液分布细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔a+/K+ATP泵调节细胞外液 （组织间液和血浆功能(gngnng)：维持
2、细胞营养、电解质提供载体）第四页，共33页。人体体液(ty)分布v维持正常细胞外液容量(rngling)v 尤其是有效循环血容量(rngling)v 液体治疗的关键和根本第五页，共33页。成人的体液组成(z chn)（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV604020164422814113第六页，共33页。血液 60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统血浆 无机离子(lz)(Na+、Cl-)有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白 胶体渗透压 血浆容量第七页，共33页。监测(jin c)方法v 尚无
3、直接(zhji)、准确监测血容量的方法v 需进行综合监测、评估、判定v 尚无直接、准确(zhnqu)监测血容量的方法v 需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标 心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽 和温度 脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图v 有创血流动力学 监测指标 中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）FloTrac相关实验室检测指标 动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸 血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能第八页，共33页。物理学监测(jin c)v低血容量线索:皮肤
4、的灌注充盈 粘膜的湿润程度 v 外周脉搏饱满 静息状态下心率和变动体位后血压变化（由平卧转为站位和坐位）;尿量v 血容量过多标志:骶骨前凹陷性水肿 胫骨(jngg)前凹陷性 水肿 对心 肝 肾功能正常患者而言,尿量增加v后期表现:心动过速 肺湿罗音 喘息 发绀 粉红色泡沫痰 第九页，共33页。低血容量(rngling)的表现 症状 液体丧失程度（占体重百分比）5%10%15%粘膜干燥 非常干燥 干透的感觉系统正常 嗜睡 迟钝体位变化 明显心率无 存在 增加15次/分 血压 降低10mmhg尿液变化轻度降低 降低 明显降低脉搏正常或增加 增加100次/分 增加120次/分血压随呼吸变化正常 随呼
5、吸运动轻度降低 降低第十页，共33页。休克(xik)指数与失血量关系 对急诊创伤性病人,监测和记录(jl)未经处理的血压和心率尤为重要,据此结合全身情况和创伤部位,可对总失血情况作一初略估计 休克指数 SI=HR/BPs 正常值：0.50.7 SI估计失血量ml占全血量%1.01000 150020-301.01500 200030-402.02500 300050第十一页，共33页。受伤(shu shng)部位与类型对失血量的估计受伤部位 失血量(ml)受伤部位失血量(ml)头皮挫裂伤10cm5002000轻度骨盆骨折 5001500重型颅脑外伤10002000重度骨盆骨折 30004000
6、肝破裂20003000股骨骨折2002000脾破裂 10002000肱骨100800食管中上段伤6001000尺骨骨折50400食管下段伤500600第十二页，共33页。实验室监测(jin c)血细胞比容，动脉血PH值，尿比重或渗透压，尿钠及尿氯浓度，血钠浓度，肌酐尿素氮比值等。发生脱水时指标变化有：高血细胞比容，渐进性代谢(dixi)性酸中毒，尿比重大于1.010，尿钠低于10mEq/l，尿渗透压450mOsm/kg.高钠血症，BUN/Cr10:1 容量超负荷的指标：X线下肺血管纹理增多和间质线（Kerly B线）或肺泡弥漫性渗出。第十三页，共33页。血流动力学监测(jin c)对心肺功能正
7、常患者而言，当血容量(rngling)状况不好判断或有明显或迅速变化时，中心静脉压是常用的监测方法。其读取要以临床情况为依据。当中心静脉压的变化与临床表现不符，或者是患者有轻中度的右心室功能紊乱时，肺动脉压的测定是很有必要的。当肺动脉嵌压低于8mmhg,同时又有临床指征时，提示低血容量(rngling)。而对于心室顺应差的患者，肺动脉嵌压低于15mmhg即有可能和血容量(rngling)不足有关。当PAOP18mmhg时，常提示左心室容量(rngling)负荷过重。第十四页，共33页。血管(xugun)内液外科手术中应用何种液体，存在两种争议。补液治疗包括补充晶体液，胶体液或者两者联合使用。胶
8、体液可通过产生胶体渗透压使大部分成分维持在血管内，而晶体液则可以通过渗透和再分布快速到血管外，与细胞外液达到平衡。大多数的外科手术患者，其细胞外液的丢失要大于血管内液体的丢失。严重的血容量不足的患者，补充胶体液所起的作用更为迅速，有效。绝大多数的胶体液血浆浓度半衰期是3-6小时，而晶体液半衰期是20-30分钟。快速大量(4-5L)的补充晶体很容易引起显著的组织水肿(shuzhng)。故现倾向于晶：胶以2：1补液。第十五页，共33页。晶体(jngt)液v对于出血性或脓毒性休克的患者，烧伤患者，颅脑损伤需保持颅内灌注压的患者，自体血回输的患者，肝切除手术的患者，补充晶体液应视为首选。v补充晶体液类
9、型有多种，要根据丢失(dis)液体的具体情况选择。如果丢失(dis)的仅是水，可以补充低渗晶体液，也叫维持型液体。如丢失(dis)的既有水又有电解质，则应补充等渗电解质溶液，也叫替代型液体。儿童禁食4-8小时可能产生低血糖，晶体液中常添加葡萄糖，以维持渗透压，避免酮症酸中毒和禁食引起的低血糖。第十六页，共33页。等渗液体(yt)v等渗性液体最常用的是乳林，该液对细胞外溶液成分影响最小，是大量补液最合适的生理性液体。v生理盐水是高渗性代谢性碱中毒的首选液体，并且在输血治疗(zhlio)时，常先于浓缩红细胞之前使用。v5%的葡萄糖常用于水不足，或是在限制患者钠盐入量时的替代性液体。v3%7.5%的
10、盐水溶液常用于低血容量休克患者的复苏治疗(zhlio)。上述液体应该缓慢输注(中心静脉)，以免引起血管内溶血。第十七页，共33页。胶体(jio t)液v 适应症v 失血性休克(xik)，在输血尚未准备好之前v 严重的低蛋白血症v 烧伤面积大于体表面积的30%第十八页，共33页。胶体(jio t)液种类v血液提取的胶体：白蛋白(dnbi)（5%和25%）v 血浆蛋白(dnbi)成分（5%）v 人工合成的胶体液：右旋糖苷（-70，-40）v 羟乙基淀粉v 明胶v 第十九页，共33页。羟乙基淀粉(dinfn)v平均分子量为450 000,浓度为6%.v较有效的扩容液体,较白蛋白便宜.v没有(mi y
11、u)抗原性，很少引过敏反应。v输注0.51.0升,无明显凝血反应和凝血时间延长.v喷他淀粉,一种分子量更小的淀粉液体,不良反应更少,将来取代羟乙基淀粉.第二十页，共33页。聚明胶(mn jio)肽v本品为健康牛骨或猪骨明胶水解制成的灭菌水溶液。又名复方氧化聚明胶注射液,菲克雪浓，海脉素v平均分子量2750039500，其渗透压与血浆相等。v由肾消除半衰期46小时，完全清除约为48小时。v与组胺介导的过敏反应有关,有一过性荨麻疹发生。v大量输液(shy)不会影响凝血功能,只会稀释血液。v儿童按510ml/（kg.d)输入。v 第二十一页，共33页。围术期补液 v包括术前液体丢失量，生理维持量，术
12、中丢失液体量（包括丢失的血液），麻醉导致的血管(xugun)扩张。v 术前液体丢失量：生理需要量禁水时间异常性失水（术前失血，呕吐，利尿，腹泻）v生理维持量的计算 体重 速度第一个10kg4ml/(kg.h)第二个10kg(1020kg)加2ml/(kg.h)20kg以上的每kg加1ml/(kg.h)第二十二页，共33页。生理(shngl)维持量的计算v以一个体重70kg的患者术前禁水8小时为例v 术前丢失量为（402050）ml/h8h=880mlv 实际上，由于肾脏重吸收，丢失的水分比计算值偏小。v术前异常性失水(sh shu)：术前失血，呕吐，利尿，腹泻v 创伤或感染的组织中钠水潴留，腹
13、水引起的体液再分布v 也同样重要。第二十三页，共33页。术中的液体(yt)丢失吸引器内失血量 湿纱布 湿纱垫 湿纱布（4cm4cm)含血10ml 湿纱垫则含血100150ml 其他液体丢失 蒸发 体液(ty)的再分布，又称“第三间隙液”直接和创伤大小，手术解剖范围以及手术操作有关 这部分渗出性液体和细胞外液中其他液体并不能达到平衡 不能通过限制液体进入而避免。v失血(shxu)量的评估湿纱垫第二十四页，共33页。输血(sh xu)的时机v对大多数患者(hunzh)而言，输血指证是血红蛋白浓度在78g/dl时(或血球压积在2124%).v老年患者(hunzh)或者有严重心肺功能疾病的人其血红蛋白
14、浓度应该不低于10g/dl。v实际工作中按照失血量的34倍来输入乳酸林格液，或者等容量胶体液，直到达到输血时机，才按所丢失的血量输注等单位浓缩红细胞。第二十五页，共33页。输血(sh xu)新进展v严控输血适应症v能不输血就不输，能少输血决不多输，能迟输血绝不早输，非要输血最好“自身输血”v提倡(tchng)成分输血v慎用血浆v提倡(tchng)自身输血第二十六页，共33页。输血治疗(zhlio)指南v一个单位的红细胞可以使血红蛋白(xuhng dnbi)浓度增加1g/dl,使血球压积增加2%3%（成人）。v 按照10ml/kg来输入红细胞可使血红蛋白(xuhng dnbi)浓度增加3g/dl
15、,使血细胞比容增加10%。第二十七页，共33页。术中输血(sh xu)v交叉配血有3个功能：（1）确定ABO和Rh血型（在5分鈡之内），（2）可以检测其他血型系统的抗体(3)可检测低效价的抗体或者是不易凝集的抗体。后两项检测至少(zhsho)需要45分鈡。v交叉配型和输血的比例低于2.51是比较理想的，只有某种手术的输血需求率低于10%时，才不进行血型测定或筛选试验。第二十八页，共33页。浓缩(nn su)红细胞v在术中输血之前最好是将血液加热到37，特别是输血量大于23个单位，如没采取加热措施，就可能(knng)出现低体温。v低体温和库血中2,3-DPG水平降低可导致血红蛋白-氧离曲线左移，
16、最终产生组织缺氧。第二十九页，共33页。v含有血浆中所有(suyu)蛋白质，包括所有(suyu)凝血因子。v在成人一个单位FFP可将凝血因子水平提高2%3%v最初治疗方法1015ml/kg.v可用于接受大量输血患者和输入血小板后仍出血患者，凝血酶缺乏症患者，或血栓引起的血小板减少症的患者可获益。v有个别患者对血浆蛋白敏感。v与红细胞一样，输之前缓慢加热到37.新鲜(xn xin)冰冻血浆（FFP)第三十页，共33页。血小板v在血小板减少症或血小板功能障碍的患者失血时，输血小板是很必要的。v对于(duy)血小板计数低于102010 9/L,预防性输血小板也是有必要，此类患者有自发出血危险v血小板计数低于5010 9/L和手术中持续失血有关，应在术前预防性输入血小板。v每单位血小板可增加机体102010 9/Lv对血小板功能障碍患者，即使计数正常也会增加术中失血量。可以在术前测定出血时间来诊断。故对该类患者术中也应输入血小板。第三十一页，共33页。术中失血补充的其他(qt)方式v自体输血 v血液回收再灌注(gunzh)v等容性血液稀释第三十二页，共33页。谢谢(xi xie)第三十三页，共33页。