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1、医院PDCA改进案例123PDCAPDCA循环是由美国统计学家戴明循环是由美国统计学家戴明博士（博士（W.EdwardsW.Edwards DemingDeming）提）提出来的，它反映了质量管理活动出来的，它反映了质量管理活动的规律。的规律。天津汉邦企业管理咨询有限公司2PDCA源由按照三级综合医院评审标准细则要求，住院患者使用抗菌药物微生物样本送检率是医院合理用药管理中重点监测指标。目前，通过每月医疗质量指标监测、数据统计反馈中发现微生物样本送检率较低，小于上级部门要求的30%。1、发现问题抗菌药物微生物样本送检率连续16个月30%作为问题提出，成立改进送检率课题小组。作为问题提出，成立改
2、进送检率课题小组。2、成立小组 改进期限：2014年5月1日8月30日设定改进目标：住院患者使用抗菌药物微生物送检率30%改进前均值改进前均值改进目标改进目标3、明确现行流程初步调研，明确现行科室标本送检执行流程医生使用抗菌药物前下达医嘱医生使用抗菌药物前下达医嘱护士执行医嘱，采集标本护士执行医嘱，采集标本检验科护工收取标本或护士检验科护工收取标本或护士/家属送标本家属送标本检验科根据医嘱对标本进行采样分析检验科根据医嘱对标本进行采样分析检验科出具报告发送至临床科室检验科出具报告发送至临床科室医生根据检验结果下达医嘱医生根据检验结果下达医嘱科室质控会议中，针对现状问题逐一发言，并特邀检验科主任
3、发言。4、分析原因，确定主因住住院院患患者者使使用用抗抗菌菌药药物物送送检检率率低低人员人员制度制度方法方法环境环境医生使用抗菌药物未开具送检医嘱标本阳性率低医生积极性降低无送检率达标相关规定、奖惩无多部门联合监管机制多部门未联合监管检验人员检验技术正确性护士采集标本方法正确性标本容器培养皿质量根据讨论的结果，鱼骨图分析材料材料标本留取后转运培养过程中环境5、根据分析结果，提出改进计划分管院领导总牵头，建立多部门联合机制针对送检率低的问题进行改进，6月初召开会议听取改进结果汇报。1、医务科牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩2、护理部组织对正确留取培训培训。3、检验科针对阳性率低组织室内质控
4、评价。4、药剂科组织委员会成员进行使用抗菌药物微生物样本送检专项检查。5、质控科负责改进后资料、数据收集分析，形成书面报告报医院质量与安全管理委员会。6、P阶段-制定书面改进计划，下发执行部门实施项目负责人5月10日15202530下发通知（关于提高送检率的规定）医务科组织培训（如何正确留取标本）护理部组织室内质控“专项检查”检验科组织送检率“专项检查药剂科收集改进资料、数据骨科改进计划进度表（甘特图改进计划进度表（甘特图)改进前均值改进前均值改进目标改进目标改进结果改进结果经过多部门联动监管，经过多部门联动监管，5-8月骨二科月骨二科住院患者使用抗菌药物微生物住院患者使用抗菌药物微生物样本送
5、检率为样本送检率为70%，超出设定目标，超出设定目标30%。8、检查结果5月月-8月运行病月运行病历历微生物送微生物送检检率率统计统计骨二科送检例数治疗性使用抗菌药物例数送检率（%）5月26336月91275七月3540八月121485统计263770改进前均值改进前均值改进目标改进目标改进结果改进结果经过多部门联动监管，经过多部门联动监管，5-8月骨二科月骨二科住院患者使用抗菌药物微生物住院患者使用抗菌药物微生物样本送检率为样本送检率为70%，超出设定目标，超出设定目标30%。9、处理评价总结经验，找出本阶段未解决的问题进入下一个PDCA。1、巩固措施：（1）将下发的规定通知正式纳入医疗质量管理制度中。（2）各部门加强医生、护士、检验各层各级人员在执行环节中相关知识的培训，保证流程执行偏差最小化。（3）继续发挥多部门联动的监管机制，实施后续动态监管，并根据第三季度的监测指标完善修订规定通知及优化执行流程。（4）每月向全院公示监测指标达标情况，对出现偏差的科室执行绩效，根据情况召开协调会分析、解决。启示此次PDCA循环方法针对住院患者使用抗菌药物微生物标本送检率低的问题改进起到了事半功倍的作用，用科学的方法、真实的数据寻找问题、分析问题，按照规范的程序进行系统改进。感谢这次质控活动中付出辛勤劳动骨二科全体工作人员及各职能部门的支持。谢谢！谢谢！