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1、2017版慢阻肺版慢阻肺GOLD指南解指南解读2017 GOLD Update本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。章节章节主要更新点主要更新点Chapter 1Chapter 1慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。Chapter 2Chapter 2ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD
2、分组。肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。Chapter 3Chapter 3增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。根据最新信息，建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。Chapter 4Chapter 4评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理地图。介绍了更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。Chapter 5Chapter 5提出了详细的出院和跟进标准,包括综合护理团队。Chapter 6Chapter 6详细介绍了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。2020/11/302指
3、南修订内容01020304COPD定义定义COPD诊断诊断COPD评估评估COPD综合综合治疗方案治疗方案05COPD稳定期治疗稳定期治疗06COPD急性加重期治疗急性加重期治疗COPD合并症合并症062020/11/303定义的修订2017版版COPD是一种常见的以持续性是一种常见的以持续性呼吸道症状呼吸道症状和气流受限为特和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状呼吸症状和气流受限是由于和气流受限是由于气道气道和和/或肺泡异常或肺泡异常导致的，气道和导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。是明显的有毒颗粒和气体暴露
4、。2016版版COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为和治疗的疾病，气流受限通常为进展性进展性，与气道，与气道和肺脏和肺脏对对有毒颗粒或气体有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。并症影响患者的整体严重程度。012020/11/304定义的主要改变：定义中增加了定义中增加了“呼吸道症状呼吸道症状”，把呼吸道症状提高到气道把呼吸道症状提高到气道阻塞同样的地位，突出症状在阻塞同样的地位，突出症状在COPD防治中重要性。防治中重要性。去除了去除
5、了2016版定义中的版定义中的“通常为进展性的，与慢性炎症通常为进展性的，与慢性炎症反应增强有关反应增强有关”等字样。等字样。“在气道和肺在气道和肺”改为改为“气道和气道和/或肺泡异常或肺泡异常”导致的，气道和导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。显的有毒颗粒和气体暴露。2020/11/305COPDCOPD的诊断的诊断022020/11/306指南给出了诊断指南给出了诊断指南给出了诊断指南给出了诊断COPDCOPD的路径图：的路径图：的路径图：的路径图：2020/11/307可考虑COPD诊断的主要指征：（与16版相同）（与16版相同）（与1
6、6版相同）（与16版相同）（新增）（新增）（与16版相同）（新增）（新增）（新增儿童时期因素）（新增儿童时期因素）（新增）（新增）2020/11/308肺功能检测2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：给出了典型给出了典型COPD肺功能图形（与肺功能图形（与16版相同）：版相同）：正常肺功能阻塞性肺疾病2020/11/309肺功能增加内容：气流受限的肺功能标准：FEV1/FVC的固定比率0.70（吸入支气管舒张剂后）该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。可能导致老年患者COPD的过度诊断 20包年的吸烟史或复发性胸部感染），是早
7、期发现COPD的一种方法。不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。2020/11/3011COPDCOPD的评估工具的评估工具032020/11/3012COPD的评估内容1.评估气流受限严重程度评估气流受限严重程度：GOLD肺功能分级肺功能分级2.评估症状评估症状mMRC评分评分CAT评分评分3.急性加重风险评估急性加重风险评估2020/11/3013COPD的评估GOLD肺功能分级、肺功能分级、mMRC评分、评分、CAT评分同以前版本，无变化。评分同以前版本，无变化。4:2
8、020/11/3014COPD评估测试（CAT评分）u CAT分值范围是040u 010分为“轻微”u 1120分为“中度”u 2130分为“严重”u 3140分“非常严重影响”2020/11/3015急性加重风险的评估GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重风险更高。频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往的治疗事件。嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物）较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS/LABA比单用LABA效果更为显著。血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风险的生物标志物，可以预测I
9、CS对预防急性加重治疗的效果。嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。2020/11/3016旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较新“ABCD”评估工具2020/11/3017新ABCD评估工具例如：有两个患者，均FEV1 30的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重的患者为GOLD 4级，B组。2020/11/3018COPD的综合治疗方案042020/11/3019证据支持的预防和维持治疗1.戒
10、烟戒烟:电子烟电子烟2.疫苗疫苗流感疫苗减少流感疫苗减少COPD患者疾病严重程度和死亡患者疾病严重程度和死亡对于年龄对于年龄65岁且岁且FEV165岁的普通人群岁的普通人群,13价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性肺炎球菌疾病。肺炎球菌疾病。3.3.LABA/LAMALABA/LAMA联合用药联合用药:治疗慢阻肺的核心地位治疗慢阻肺的核心地位 4.ICS4.ICS治疗治疗 5.5.吸入管理吸入管理（2017版新增了吸入技术的评价和定期评估）版新增了吸入技术的评价和定期评估）6.6.肺减容术肺减容术 2020/11/3020COPD的全程管理目标稳定期n减轻急性加
11、重的影响n阻止疾病恶化的发展急性加重期Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013:32,40.减轻症状减轻症状改善运动耐力改善运动耐力改善健康状况改善健康状况预防疾病进展预防疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重降低死亡率降低死亡率减轻症状减轻症状降低风险降低风险2020/11/3021COPD稳定期治疗052020/11/3022COPD稳定期的治疗方案减少危险因素的暴露减少危险因素的暴露吸烟吸烟室内外空
12、气污染室内外空气污染职业暴露职业暴露l药物治疗药物治疗l其它治疗其它治疗2020/11/3023COPD常用药物中文名中文名英文缩写英文缩写代表药物代表药物短效短效M受体阻滞剂受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐）短效短效2激动剂激动剂SABA特布他林（博利康尼）特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）沙丁胺醇（万托林）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松布地奈德，氟替卡松长效长效2受体激动剂受体激动剂LABA(茚达茚达/福莫福莫/沙美沙美)特罗特罗LABAICS信必可，舒利迭信必可，舒利迭长效长效M受体阻滞剂受体阻滞剂LAMA噻托溴铵（思力华）噻托溴铵（思力
13、华）茶碱茶碱氨茶碱，多索茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶磷酸二脂酶-4抑制剂抑制剂PDE-4罗氟司特罗氟司特糖皮质激素糖皮质激素泼尼松，甲强龙泼尼松，甲强龙肺炎疫苗肺炎疫苗流感疫苗流感疫苗2020/11/3024稳定期药物治疗策略指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略进行了相应更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等 2020/11/3025新版稳定期COPD药物治疗策略解读 A A组患者组患者：所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B B组患者组患者：B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或L
14、ABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药；若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。2020/11/3026C C组患者组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续
15、的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。新版稳定期COPD药物治疗策略解读 2020/11/3027D D组患者组患者：对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多
16、的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停用
17、ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。新版稳定期COPD药物治疗策略解读 2020/11/3028其他治疗u 长期氧疗：持续长期氧疗：持续15h/d15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后，能改善慢性呼吸衰竭患者预后u 无创呼吸机无创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后预后u 肺康复及营养治疗肺康复及营养治疗u 肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效u对于对于晚期慢阻肺，且晚期慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺移植术考虑肺移植术。
18、u 吸入管理地位进一步提高吸入管理地位进一步提高新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及评估可以改善新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及评估可以改善COPD患者治疗患者治疗后转归。指南中有更多的证据支持了后转归。指南中有更多的证据支持了COPD患者自我管理、肺康复、整合治患者自我管理、肺康复、整合治疗和姑息治疗的重要性。疗和姑息治疗的重要性。2020/11/3029COPD急性加重期治疗062020/11/3030慢阻肺急性加重期的定义慢阻肺急性加重期的定义（新版指南修订新版指南修订）：患：患者呼吸道症状急性恶化，导致额外治疗。者呼吸道症状急性恶化，导致额外治疗。2020/11/3031急性加重期
19、治疗关键点急性加重期治疗关键点推荐吸入推荐吸入SABA，联合或不联合，联合或不联合SAMA作为治疗急性加重的初始支作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。气管扩张剂。建议患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治建议患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。疗。(C级）级）全身性糖皮质激素能够改善肺功能（全身性糖皮质激素能够改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短康复时间）、氧合，缩短康复时间和住院时长，治疗时间应该不超过和住院时长，治疗时间应该不超过5-7天。（推荐天。（推荐泼尼松泼尼松40mg/天，天，共共5天天）（A级）级）抗菌药物，如果有指征，能缩短康复时间，减少早期复发风险，减抗菌药物，如
20、果有指征，能缩短康复时间，减少早期复发风险，减少治疗失败和住院时长，使用时间应该是少治疗失败和住院时长，使用时间应该是5-7天。（天。（B级）级）由于增加副作用，甲基黄嘌呤类不推荐。由于增加副作用，甲基黄嘌呤类不推荐。（B级）级）没有绝对禁忌症的患者，无创通气是没有绝对禁忌症的患者，无创通气是COPD患者急性呼吸衰竭的首患者急性呼吸衰竭的首选通气方式，因为它可以改善气体交换，减少呼吸肌肉做功，减少选通气方式，因为它可以改善气体交换，减少呼吸肌肉做功，减少插管，减少住院时长，增加生存率。插管，减少住院时长，增加生存率。（A级）级）2020/11/3032无创通气指征至少符合以下一项至少符合以下一
21、项呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（PCO245mmHg且且PH7.35）严重呼吸困难伴随呼吸肌疲劳、呼吸做功增加，或者两者共严重呼吸困难伴随呼吸肌疲劳、呼吸做功增加，或者两者共存。如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷。存。如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷。尽管给予氧疗仍持续低氧。尽管给予氧疗仍持续低氧。2020/11/3033有创通气指征不能耐受无创通气，或无创通气失败不能耐受无创通气，或无创通气失败呼吸或心跳骤停呼吸或心跳骤停意识丧失镇静无效的精神运动性躁动意识丧失镇静无效的精神运动性躁动严重误吸或持续呕吐严重误吸或持续呕吐持续性气道分泌物排出困难持续性气道分泌物排出困难严重的血
22、流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重的室性心律失常严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气2020/11/30347.COPD合并症心脑血管疾病：心脑血管疾病：最常见及最重要最常见及最重要骨质疏松骨质疏松呼吸道感染呼吸道感染焦虑抑郁焦虑抑郁糖尿病糖尿病肺癌肺癌支气管扩张：病程更长，病死率更高。支气管扩张：病程更长，病死率更高。阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停（新增新增）2020/11/3035COPD合并症修订内容1.心血管合并症心血管合并症心血管疾病是慢阻肺最常见及最重要的心血管
23、疾病是慢阻肺最常见及最重要的合并症，详细介绍了心血管合并症的管理策略。合并症，详细介绍了心血管合并症的管理策略。2017版版指南新添指南新添1篇大型队列研究，结果显示篇大型队列研究，结果显示8.8%的慢阻肺患者的慢阻肺患者合并外周血管病，其发病率明显高于非慢阻肺患者组合并外周血管病，其发病率明显高于非慢阻肺患者组（1.8%）。）。2.剔除、新添合并症剔除、新添合并症剔除感染性疾病和认知功能障碍，新剔除感染性疾病和认知功能障碍，新添阻塞性睡眠呼吸暂停。添阻塞性睡眠呼吸暂停。3.共患病共患病新版指南提出共患病概念，即患者同时存在新版指南提出共患病概念，即患者同时存在2种种或或2种以上慢性疾病，慢阻
24、肺见于大多数共患病患者中。种以上慢性疾病，慢阻肺见于大多数共患病患者中。治疗共患病时应确保治疗的简单性，并将多重用药最小治疗共患病时应确保治疗的简单性，并将多重用药最小化。化。2020/11/3036总结（重点更新内容）1.1.GOLD 2017GOLD 2017版的版的ABCDABCD评估工具仅依据患者的症状和急性加重史评估工具仅依据患者的症状和急性加重史进行分组，与肺功能分级相互独立。进行分组，与肺功能分级相互独立。2.2.慢阻肺稳定期药物治疗根据新版分组进行了更新，提供了更慢阻肺稳定期药物治疗根据新版分组进行了更新，提供了更为精准、基于个体的用药策略。为精准、基于个体的用药策略。3.3.
25、对呼吸系统症状及未来急性加重风险的评估有助于指导稳定对呼吸系统症状及未来急性加重风险的评估有助于指导稳定期期 COPD COPD 患者药物治疗。新版指南中进一步强调了个体化治患者药物治疗。新版指南中进一步强调了个体化治疗的重要性以及药物治疗中的升阶梯和降阶梯治疗。疗的重要性以及药物治疗中的升阶梯和降阶梯治疗。4.4.支气管扩张剂是慢阻肺稳定期治疗的基石用药，支气管扩张剂是慢阻肺稳定期治疗的基石用药，LAMA/LABALAMA/LABA联联用是用是B-DB-D组患者的推荐用药；需要特别指出的是新版指南首次组患者的推荐用药；需要特别指出的是新版指南首次明确指出明确指出LAMALAMA预防急性加重优
26、于预防急性加重优于LABALABA，并且唯有，并且唯有LAMALAMA是所有是所有分组患者的首选单药治疗药物。分组患者的首选单药治疗药物。5.5.重新定义了重新定义了ICSICS在慢阻肺治疗中的作用，适合以在慢阻肺治疗中的作用，适合以LABA/ICSLABA/ICS作为作为起始治疗药物的患者限于某些特定亚型的患者人群。起始治疗药物的患者限于某些特定亚型的患者人群。2020/11/3037当COPD疗效差时的几点思考？1.诊断是否明确？诊断是否明确？2.评估分组是否合理？评估分组是否合理？3.分期分组治疗是否规范？分期分组治疗是否规范？4.患者依从性如何？患者依从性如何？5.诱因是否去除？诱因是否去除？6.有无合并症？有无合并症？2020/11/3038