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1、第三十七章第三十七章 心脏疾病心脏疾病 病人的护理病人的护理第一节第一节 概概 述述第二节第二节 心内手术的基础心内手术的基础第三节第三节 先天性心脏病外科治疗病人的护理先天性心脏病外科治疗病人的护理第四节第四节 后天性心脏病外科治疗病人的护理后天性心脏病外科治疗病人的护理第五节第五节 体外循环围手术期护理体外循环围手术期护理第一节第一节 概概 述述o心血管系统简介心血管系统简介 心包心包 心脏心脏 血管血管o心脏疾病的特殊检查心脏疾病的特殊检查第一节第一节 概概 述述 心包心包 覆盖心脏，由内向外分为脏层和壁层，两层之间的间隙覆盖心脏，由内向外分为脏层和壁层，两层之间的间隙称为心包腔，内含称
2、为心包腔，内含10-20毫升的浆液，起润滑作用，能减毫升的浆液，起润滑作用，能减少心脏搏动时与心包壁层的摩擦。少心脏搏动时与心包壁层的摩擦。第一节第一节 概概 述述 心脏心脏 由内向外分为三层并构成心壁。最内层是由内皮细胞组成的心内膜，从心由内向外分为三层并构成心壁。最内层是由内皮细胞组成的心内膜，从心脏内面覆盖心脏和瓣膜，中间是肌组织，心外膜即心包脏层。心脏从房间脏内面覆盖心脏和瓣膜，中间是肌组织，心外膜即心包脏层。心脏从房间隔和室间隔分隔为左右两部分，上部为心房，下部为心室，分别称为左右隔和室间隔分隔为左右两部分，上部为心房，下部为心室，分别称为左右心房及左右心室。右心房接受来自上下腔静脉
3、和冠状窦的回心血液，尔后心房及左右心室。右心房接受来自上下腔静脉和冠状窦的回心血液，尔后将血液挤进右心室，后者在舒张期接受来自右心房的静脉血，然后收缩并将血液挤进右心室，后者在舒张期接受来自右心房的静脉血，然后收缩并将血射入肺动脉而入肺。左心房接受来自肺静脉的氧和血，然后将之排入将血射入肺动脉而入肺。左心房接受来自肺静脉的氧和血，然后将之排入左心室，后者在收缩期将其射入主动脉而供应全身。由于左心室要将血液左心室，后者在收缩期将其射入主动脉而供应全身。由于左心室要将血液灌注到各组织和器官，必须克服较高的全身循环阻力，所以其室壁肌厚达灌注到各组织和器官，必须克服较高的全身循环阻力，所以其室壁肌厚达
4、8-15mm第一节第一节 概概 述述 瓣膜瓣膜 心脏共有四个瓣膜，分为房室瓣和半月瓣两类。瓣膜损伤心脏共有四个瓣膜，分为房室瓣和半月瓣两类。瓣膜损伤时可能形成狭窄和关闭不全。房室瓣分隔心房和心室，右时可能形成狭窄和关闭不全。房室瓣分隔心房和心室，右心房之间的瓣膜是三尖瓣，左心房之间的瓣膜为二尖瓣。心房之间的瓣膜是三尖瓣，左心房之间的瓣膜为二尖瓣。两个半月瓣分别位于和隔离与肺动脉、主动脉相连的右心两个半月瓣分别位于和隔离与肺动脉、主动脉相连的右心室和左心室室和左心室第一节第一节 概概 述述 心脏的血供心脏的血供供应心脏的动脉供应心脏的动脉 做冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉起自做冠状动脉和右冠状
5、动脉。左冠状动脉起自升主动脉根部左侧，起始部分称为左冠状动脉主干，向左升主动脉根部左侧，起始部分称为左冠状动脉主干，向左下方分出前降支到心尖部，回旋支到左心后部，负责供应下方分出前降支到心尖部，回旋支到左心后部，负责供应室间隔前部、左心室大部、右心室前部和左心房：右冠状室间隔前部、左心室大部、右心室前部和左心房：右冠状动脉起自升主动脉右侧，供血至室间隔后部、右心房和右动脉起自升主动脉右侧，供血至室间隔后部、右心房和右心室。心室。静脉与动脉相伴随，左右心的静脉汇合成大静脉，在心脏后静脉与动脉相伴随，左右心的静脉汇合成大静脉，在心脏后面注入冠状静脉窦，然后回流至右心房。面注入冠状静脉窦，然后回流至
6、右心房。第一节第一节 概概 述述 神经支配神经支配 由交感和副交感神经纤维支配，但它们只由交感和副交感神经纤维支配，但它们只影响心率的快慢，而不能代替传到系影响心率的快慢，而不能代替传到系统。统。第一节第一节 概概 述述 传导系统传导系统 从窦房结开始，以每分钟从窦房结开始，以每分钟60-100次的电流次的电流冲动引起心房收缩，再依次传导到房室结、冲动引起心房收缩，再依次传导到房室结、房室束、左右束支和浦肯野纤维，从而调房室束、左右束支和浦肯野纤维，从而调节心脏的收缩和舒张。节心脏的收缩和舒张。第一节第一节 概概 述述 心音心音 正常心脏搏动时产生四个心音，但一般听不到第三正常心脏搏动时产生四
7、个心音，但一般听不到第三 四心音。第一心四心音。第一心音有二尖瓣和三尖瓣关闭时振动产生，标志心室收缩开始，呈浊音，音有二尖瓣和三尖瓣关闭时振动产生，标志心室收缩开始，呈浊音，音调较第二心音低钝，在心尖部听诊最为清楚。第二心音主动脉瓣音调较第二心音低钝，在心尖部听诊最为清楚。第二心音主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时振动产生。第四心音在第一心音开始前和肺动脉瓣关闭时振动产生。第四心音在第一心音开始前0.1秒出现，秒出现，由心房收缩振动而产生。杂音是由于血流加速形成漩涡、致心壁或由心房收缩振动而产生。杂音是由于血流加速形成漩涡、致心壁或血管产生振动而产生，如果血流通过狭窄的瓣膜口部位时、瓣膜关血管产生振动而
8、产生，如果血流通过狭窄的瓣膜口部位时、瓣膜关闭不全致血流反流时，心脏内或大血管之间存在异常通路时均可产闭不全致血流反流时，心脏内或大血管之间存在异常通路时均可产生杂音。生杂音。右心室右心室左心室左心室心室收缩期心室收缩期心脏后面观心脏后面观心脏传导系统心脏传导系统 第二节第二节 心内手术的基础心内手术的基础一、体外循环一、体外循环二、低温麻醉二、低温麻醉三、心肌保护三、心肌保护一、体外循环一、体外循环1.定义定义：将回心的静脉血：将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，从上、下腔静脉或右心房引出体外，在在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，
9、气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。再由血泵输回体内动脉继续血循环。2.人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器。3.体外循环后的病理生理变化体外循环后的病理生理变化体外循环示意图体外循环示意图体外循环机体外循环机3.体外循环后的体外循环后的 病理生理变化病理生理变化1、代谢变化、代谢变化：代酸、呼碱代酸、呼碱2、电解质失衡：低钾、电解质失衡：低钾3、血液改变、血液改变：红细胞、血小板破坏红细胞、血小板破坏4、肾功能减退、肾功能减退 5、肺功能减退、肺功能减退 6、脑功能障碍、脑功能障碍 二、低温麻醉二、低温麻醉o概念：通过降低体温来
10、降低全身各脏器组织的代谢活动、减少耗概念：通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动、减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性，从而满足氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。o分类：分类：（1）浅低温）浅低温 3035 （2 2）中低温）中低温 252530 （3 3）深低温）深低温 7.4，缓缓冲冲和和抗抗衡衡厌厌氧氧代代谢谢所所引引起起的的酸酸中毒。中毒。第三节第三节 先天性心脏病先天性心脏病 外科治疗病人的护理外科治疗病人的护理一、动脉导管未闭一、动脉导管未闭二、房间
11、隔缺损二、房间隔缺损三、室间隔缺损三、室间隔缺损四、法洛四联症四、法洛四联症 一、动脉导管未闭一、动脉导管未闭（一一）概概念念 是是主主动动脉脉和和肺肺动动脉脉之之间间的的先先天天性性异异常常通通道道，位位于于降降主主动动脉脉峡峡部部与与肺肺动动脉脉根根部部之之间间。粗粗细细长长短短不不等等，大大多多外外径径10mm左右，长约左右，长约610mm。（二）身心状况（二）身心状况o临床表现临床表现1.症状症状 导管细、分流量小者，可无自觉症状。导管粗、导管细、分流量小者，可无自觉症状。导管粗、分流量大分流量大肺充血肺充血感冒、呼吸道感染、发育不良。感冒、呼吸道感染、发育不良。2.体体征征：胸胸骨骨
12、左左缘缘第第二二肋肋间间听听到到响响亮亮粗粗糙糙连连续续性性机机器器样样杂杂音音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤。，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤。3.周周围围血血管管体体征征：脉脉压压增增宽宽，颈颈部部血血管管搏搏动动增增强强，四四肢肢动动脉可触到水冲脉，听到枪击音。脉可触到水冲脉，听到枪击音。o诊断诊断（三）诊断检查（三）诊断检查o心电图检查：多正常，心电图检查：多正常，左室肥大，有左室肥大，有HP时右室肥大。时右室肥大。o肺血增多，肺门增大，心影增大。肺血增多，肺门增大，心影增大。o左房、左室增大，导管直径及分流左房、左室增大，导管直径及分流方向。方向。（三）诊断检查（三）诊
13、断检查胎儿血液循环胎儿血液循环婴儿血液循环婴儿血液循环（三）治疗原则（三）治疗原则1、一岁前，观察及口服消炎痛。、一岁前，观察及口服消炎痛。2、手术最适年龄为学龄前、手术最适年龄为学龄前(26岁），自然寿命不超过岁），自然寿命不超过50岁。岁。3、婴幼儿伴有心力衰竭者、合并肺动脉高压者应及早手术。、婴幼儿伴有心力衰竭者、合并肺动脉高压者应及早手术。4、并发细菌性心内膜炎者，抗生素控制感染、并发细菌性心内膜炎者，抗生素控制感染2个月后实行手术。个月后实行手术。5、出出现现Eisenmenger综综合合征征（肺肺动动脉脉压压力力超超过过主主动动脉脉压压力力，右右向左分流，发绀等）禁忌手术。向左分流
14、，发绀等）禁忌手术。（四）护理（四）护理一、一、术前护理术前护理 按胸外科护理常规进行护理。按胸外科护理常规进行护理。二、术后护理二、术后护理 1.按开胸术后护理常规护理。按开胸术后护理常规护理。2.并发症的护理并发症的护理 （1）高血压）高血压 严密监测血压的变化，遵医嘱用药。严密监测血压的变化，遵医嘱用药。（2）喉返神经损伤）喉返神经损伤 注意观察声音的变化。注意观察声音的变化。二、房间隔缺损二、房间隔缺损（一）概念（一）概念 左左右右心心房房之之间间的的间间隔隔发发育育不不全全，遗遗留留缺缺损损，造造成成血血流流可可以以相相通通的的先先天天性性畸畸形形。分分为为原原发发孔和继发孔。孔和继
15、发孔。（二）身心状况（二）身心状况o临床表现临床表现1.1.症症状状 继继发发孔孔缺缺损损多多至至青青年年期期才才开开始始出出现现症症状状，主主要要为为劳劳累累后后气气促促、心心悸悸、心心房房颤颤动动；右右心心衰衰竭竭或或呼呼吸吸道道感感染染。原原发发孔孔早早期期为为明明显显的的肺肺动动脉脉高高压压和和右右心心衰衰竭竭。右右向向左左分分流流者者，紫绀或杵状指（趾）。紫绀或杵状指（趾）。2.2.体体征征：右右心心室室明明显显肥肥大大，病病人人左左侧侧前前胸胸略略隆隆起起，心心搏搏动动增增强强；肺肺动动脉脉瓣瓣区区可可听听到到2 2级级吹吹风风样样收收缩缩期期杂杂音音，伴伴第第音音亢亢进、分裂。进
16、、分裂。3.3.辅助检查辅助检查 心电图检查、心电图检查、X X线检查、超声心动图线检查、超声心动图（三）诊断检查（三）诊断检查o胸片：心脏轻中度增大胸片：心脏轻中度增大oEKG：右室肥大和传导阻滞：右室肥大和传导阻滞o超声心动图：显示缺口超声心动图：显示缺口o心导管检查：明确诊断心导管检查：明确诊断（三）治（三）治 疗疗1 1、手手术术适适应应证证：除除出出现现逆逆向向分分流流为为禁禁忌忌证证外外，均均应应手手术术治疗。治疗。2 2、手术方法：、手术方法：介入疗法介入疗法 。体外循环下直视修补（停跳、不停跳）。体外循环下直视修补（停跳、不停跳）。三、室间隔缺损三、室间隔缺损（一）概念（一）概
17、念 指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通。现的异常交通。VSD的各种类型的各种类型（二）身心状况（二）身心状况o临床表现临床表现1.1.症症状状 婴婴儿儿期期易易反反复复发发生生呼呼吸吸道道感感染染，甚甚至至左左心心衰衰竭竭；2 2岁岁以以后后症症状状好好转转，但但劳劳累累后后常常有有气气促促、心心悸悸、发发育育不不良良；进行性肺动脉高压者，幼年期出现发绀和右心衰竭。进行性肺动脉高压者，幼年期出现发绀和右心衰竭。2.2.体体征征 心心前前区区常常有有轻轻度度隆隆起起；胸胸骨骨左左缘缘第第3 3、4 4肋肋间间能能扪扪及及收缩期震颤，听到收缩期
18、震颤，听到3-43-4级全收缩期杂音。级全收缩期杂音。3.3.辅助检查辅助检查 心电图检查、心电图检查、X X线检查、超声心动图线检查、超声心动图o诊断诊断（三）诊断检查（三）诊断检查o胸部X线检查:肺充血，主动脉结缩小o心电图检查：以右心室扩大的双心室负荷增加表现oB超检查：确定缺损大小、部位、血流方向核心墙大小o右心导管检查：可测定心室水平分流、肺血管阻力VSD合并肺高压早、晚期表现合并肺高压早、晚期表现（三）治（三）治 疗疗1 1、原则：、原则：o缺损小暂行观察。缺损小暂行观察。o婴婴幼幼儿儿心心力力衰衰竭竭反反复复发发作作；分分流流量量超超过过50%50%或或伴伴有有肺肺动动脉脉压力增
19、高应早日手术。压力增高应早日手术。o并并发发细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎者者，需需待待炎炎症症控控制制后后才才能能考考虑虑手手术术治治疗。疗。oEisenmengerEisenmenger综合征禁忌。综合征禁忌。2 2、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。三种畸形的鉴别三种畸形的鉴别四、法洛四联症四、法洛四联症（一一）概概念念：是是一一种种常常见见的的、复复杂杂的的、紫紫绀绀型型先先天天性性心心脏脏病病，包包括括肺肺动动脉脉口口狭狭窄窄、室室间间隔隔缺缺损损、主动脉骑跨、右心室肥大。主动脉骑跨、右心室肥大。病理生理病理生理o
20、肺肺动动脉脉口口狭狭窄窄右右心心室室排排血血受受阻阻右右心心室室压压力力超超过过左左心心室室压压力力血血液液右右向向左左分分流流动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度下下降降（紫紫绀绀），肺肺循循环环血血流流量量减减少少红红细细胞胞和和血血红红蛋蛋白白（代代偿偿缺缺氧）。氧）。（二）身心状况（二）身心状况o症状：紫绀，气促，喜蹲踞。突发缺氧性晕厥、抽搐。症状：紫绀，气促，喜蹲踞。突发缺氧性晕厥、抽搐。o体体征征：发发育育不不良良，口口唇唇、指指、趾趾、甲甲床床发发绀绀，杵杵状状指指。胸胸前前心心搏搏动动增增强强，可可扪扪及及震震颤颤，胸胸骨骨左左缘缘第第2 2、3 3、4 4肋肋间间听听到收缩期杂音。到
21、收缩期杂音。o实实验验室室检检查查：血血液液浓浓缩缩，红红细细胞胞增增多多，血血红红蛋蛋白白增增至至150-150-200200g/L以上，动脉血氧饱和度下降至以上，动脉血氧饱和度下降至0.90-0.40。（三）诊断检查o心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。oX线线检检查查：心心影影正正常常或或稍稍大大，肺肺动动脉脉段段凹凹陷陷，心心尖尖圆圆钝钝，可呈可呈“木靴形木靴形”，肺野清亮。，肺野清亮。o超超声声心心动动图图：室室间间隔隔连连续续中中断断，右右心心室室增增大大，流流出出道道或或/和和肺动脉狭小。肺动脉狭小。（四）治（四）治 疗疗o手术适应征手术适应征 1
22、、症状轻，、症状轻，5岁后施行根治术。岁后施行根治术。2、婴婴幼幼儿儿缺缺氧氧严严重重，频频发发呼呼吸吸道道感感染染和和晕晕厥厥，先先行行姑姑息息性性分分流流术术，长大再行根治术。长大再行根治术。o手术方法手术方法 1、分流术、分流术 2、根治术、根治术法洛四联症法洛四联症o肺动脉狭窄肺动脉狭窄o心室间交通（心室间交通（VSD）o主动脉起始部右移，骑跨主动脉起始部右移，骑跨50o右心室肥大右心室肥大,几乎都是向心性的几乎都是向心性的,卵园卵园孔未闭偶尔作为附带畸形同时存在孔未闭偶尔作为附带畸形同时存在（Pentalogy of Fallot）身心状况身心状况o新生儿即新生儿即发绀发绀，尤以哭闹
23、时显著。步行后，尤以哭闹时显著。步行后易气促，喜易气促，喜蹲踞蹲踞。病情严重者可突发缺氧。病情严重者可突发缺氧性性昏厥、抽搐昏厥、抽搐o体格检查：发育不良，口唇、眼结膜和指体格检查：发育不良，口唇、眼结膜和指甲发绀，指（趾）呈杵状。胸前心博动增甲发绀，指（趾）呈杵状。胸前心博动增强，胸骨左缘第强，胸骨左缘第2、3、4肋间听到收缩期肋间听到收缩期杂音，有时可扪及震颤。肺动脉瓣区第二杂音，有时可扪及震颤。肺动脉瓣区第二音减弱或消失音减弱或消失化验检查化验检查o化验检查：化验检查：HB增至增至150-200g/L以上以上 ，动脉血，动脉血SaO2降至降至0.90一一0.40oEKG：电轴右偏，右心室
24、肥大电轴右偏，右心室肥大ox线检查：线检查：可呈可呈“木靴形木靴形”，主动脉影增宽，主动脉影增宽oUCG：是确诊的主要依据，必要时行右是确诊的主要依据，必要时行右室造影室造影化验检查化验检查o右心造影的特征右心造影的特征 肺动脉口显示不同程度狭窄，可呈肺动脉口显示不同程度狭窄，可呈现第三心室或现第三心室或/和肺动脉狭窄后扩张和肺动脉狭窄后扩张 主动脉和肺动脉同时显影主动脉和肺动脉同时显影 主动脉增粗，位置偏前主动脉增粗，位置偏前治治 疗疗o症状较轻者，可待症状较轻者，可待5岁后施行根治术岁后施行根治术o在婴儿期，如缺氧严重，屡发呼吸在婴儿期，如缺氧严重，屡发呼吸通感染或昏厥，可先行姑息性分流通
25、感染或昏厥，可先行姑息性分流术过渡，待长大些再行根治术；有术过渡，待长大些再行根治术；有条件也可施行根治术条件也可施行根治术护理诊断护理诊断o低效型呼吸形态o清理呼吸道无效o心输出量减少o躯体移动障碍o活动无耐力o恐惧o疼痛o潜在并发症o有感染危险o知识缺乏o语言沟通障碍护理措施护理措施一、手术前护理1、观察与控制病情2、心理支持3、预防和控制感染4、心导管检查5、术前准备护理措施护理措施二、术后护理二、术后护理1、生命体征观察、生命体征观察2、心血管监护、心血管监护3、呼吸道管理、呼吸道管理4、引流管护理、引流管护理5、保持水电平衡、保持水电平衡6、饮食、饮食7、活动与休息、活动与休息8、并
26、发症护理、并发症护理健康教育o科学照顾病人o和理调整饮食o劳逸结合o避免用力挤压胸部o监测体温变化o防止上呼吸道感染o定期来院复查 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全五、冠状动脉粥样硬化性心脏病五、冠状动脉粥样硬化性心脏病心包解剖心包解剖一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄病病 因因1.风湿热：唯一已知的病因风湿热：唯一已知的病因Aschoff小小 体在非风心病中未发现体在非风心病中未发现2.先天性先天性MS：罕见：罕见3.退行性变退行性变一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄病理改变病
27、理改变主要有三种特殊的病理改变主要有三种特殊的病理改变o瓣叶交界区的融合瓣叶交界区的融合o腱索的融合和缩短腱索的融合和缩短o瓣叶的纤维化、僵硬、收缩和钙化瓣叶的纤维化、僵硬、收缩和钙化o临床上分为临床上分为：隔膜型和漏斗型狭窄：隔膜型和漏斗型狭窄o二尖瓣孔正常面积是二尖瓣孔正常面积是46cm2o维持病人生命的二尖瓣孔最小维持病人生命的二尖瓣孔最小 面积是面积是0.5cm2 身心状况身心状况临床表现临床表现o症症状状：取取决决于于狭狭窄窄程程度度。轻轻者者静静息息时时无无症症状状、重者可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。重者可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。o体体征征：二二尖尖瓣瓣面面容容，脉
28、脉律律不不齐齐（心心房房颤颤动动），心心尖尖区区扪扪到到舒舒张张期期震震颤颤，闻闻及及舒舒张张期期隆隆隆隆样样杂杂音。左心衰，肺水肿、右心衰。音。左心衰，肺水肿、右心衰。诊断检查诊断检查o心电图检查心电图检查：右房扩大表现：右房扩大表现o超超声声心心动动图图：测测定定伴伴口口大大小小，有有无无返返流流和和右房血栓右房血栓oX线检查线检查:肺淤血改变肺淤血改变（二）治（二）治 疗疗o原则：心功能原则：心功能级以上均应手术治疗。级以上均应手术治疗。o方法：方法：1、闭式二尖瓣交界分离术。、闭式二尖瓣交界分离术。2、心导管球囊扩张术。、心导管球囊扩张术。3、体外循环下直视切开、体外循环下直视切开修复
29、、换瓣。修复、换瓣。二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全病因病因o风湿风湿o退行性变退行性变o先天性先天性（一）身心状况（一）身心状况临床表现临床表现o症症状状：病病变变轻轻无无明明显显症症状状。病病变变重重或或病病程程长长可可出出现乏力、心悸、劳累后气促。现乏力、心悸、劳累后气促。o体体征征：心心尖尖区区可可听听到到全全收收缩缩期期杂杂音音，向向左左侧侧腋腋中中线线传传导导。肺肺动动脉脉瓣瓣区区第第二二音音亢亢进进，第第一一音音减减弱弱或或消失。晚期病人可出现心衰等体征。消失。晚期病人可出现心衰等体征。诊断检查诊断检查 o 超超声声心心动动图图：诊诊断断的的主主要要依依据据，但但测测得得的的
30、左左室室EF值存在假象（偏高）值存在假象（偏高）o 心心导导管管检检查查：判判断断返返流流的的程程度度及及心心室室收收缩缩功功能能，心心腔腔直直接接压压力力，对对评评价价有有无无心心衰衰及及肺肺血血管病变的程度十分重要管病变的程度十分重要ox线检查线检查:肺淤血，左方及左室肥大肺淤血，左方及左室肥大（二）治（二）治 疗疗o原则：手术治疗原则：手术治疗 o方法：方法：1、二尖瓣成形术、二尖瓣成形术 2、二尖瓣替换术、二尖瓣替换术各种人工心脏瓣膜各种人工心脏瓣膜带支架生物瓣带支架生物瓣主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis（AS）健康史o主动脉瓣病变病理生理主动脉瓣病变病理生理 A
31、S左室排血受阻左室排血受阻后负荷后负荷 心肌心肌细胞肥大细胞肥大心脏增大、收缩力心脏增大、收缩力 左心衰左心衰肺肺V压压 肺水肿肺水肿右心衰。右心衰。AS 体循环、冠脉供血不足体循环、冠脉供血不足心肌纤心肌纤维化维化身心状况AS的典型症状的典型症状 晕厥、心绞痛、左心衰、晕厥、心绞痛、左心衰、传导阻滞、右心衰传导阻滞、右心衰诊断检查o心电图o二维超声及彩色多普勒o胸部x线片主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic regurgitation（AI）健康史病病 因因o风湿病风湿病o细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎o马凡氏马凡氏Marfans综合征综合征o先天性瓣叶畸形先天性瓣叶畸形o外伤外伤健康
32、史oAI的病理生理的病理生理AI血液返流血液返流容量负荷容量负荷心脏扩大心脏扩大心肌肥厚心肌肥厚 耗氧量耗氧量、顺、顺应性应性左心衰左心衰肺肺V压压右心衰右心衰身心状况o较早出现活动后气促，与肺动脉高压有关o部分主诉心绞痛o股动脉可闻及枪击声，并可扪及水冲脉o主动脉瓣区可闻及典型叹息样舒张期杂音，向心尖传导诊断检查o胸部x线显示左心室扩大oEKG：左心室扩大，晚期出现T波和ST段改变o超声心动图可观察主动脉瓣关闭不全及血液返流情况护理诊断护理诊断o心输出量减少o清理呼吸道无效o水、电解质紊乱o活动无耐力o躯体活动障碍o恐惧o有感染危险o语言沟通障碍o潜在并发症o知识缺乏护理措施一、术前护理1、
33、增强自信心2、适应住院环境3、卧床休息，增加营养4、改善心功能，遵医嘱应用强心利尿剂5、做好术前重要器官功能检查，明确病热身体状况。护理措施一、术后护理1、监测生命体征，保持引流管通畅2、直视二尖瓣狭窄分离术及瓣膜置换术（1）维持良好的呼吸功能（2）维持良好的循环功能（3）引流管的护理（4）维持良好的肾功能（5）应用抗生素（6）抗凝治疗护理（7）预防压疮冠心病右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉健康史o年龄：40岁以上中老年，49岁以上明显增高o性别：男多于女o血脂：血脂含量异常可是之增高o血压：高血压患者较正常人增高4倍o吸烟：o糖尿病：o体重：o遗传：身心状况（一）
34、心绞痛（一）心绞痛心绞痛分类（心绞痛分类（WHO）o劳力性心绞痛劳力性心绞痛 1.初发劳力性心绞痛初发劳力性心绞痛 2.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 3.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 o自发性心绞痛自发性心绞痛o心肌梗死心肌梗死身心状况心绞痛临床分级（心绞痛临床分级（CCS分级）分级）级：级：一般体力活动，如步行或上楼梯等，不引发心绞痛，一般体力活动，如步行或上楼梯等，不引发心绞痛，但重度或快速运动或长时间劳累，即发生心绞痛但重度或快速运动或长时间劳累，即发生心绞痛级：一般活动受限制，例如快步行走或上楼梯、上坡、级：一般活动受限制，例如快步行走或上楼梯、上坡、逆风遇冷或情绪严重激动，可引发心绞痛逆
35、风遇冷或情绪严重激动，可引发心绞痛级：一般体力活动严重受限，例如一般速度上一层楼，级：一般体力活动严重受限，例如一般速度上一层楼，或平地步行或平地步行300-500米等米等级：不能从事任何体力活动，甚至安静状态下也有心绞级：不能从事任何体力活动，甚至安静状态下也有心绞痛发作痛发作身心状况（二）心率失常（三）心力衰竭（四）原发性心脏停搏诊断检查o血液生化检查o心电图o血清酶o选择性管转动脉造影o左室造影o超声心动图护理诊断o心输出量减少o活动无耐力o清理呼吸道无效o焦虑o疼痛o有感染危险o知识缺乏o潜在并发症护理措施一、术前护理1、详细了解病人病情，明确身体状况，判断手术耐受力2、提供良好环境3
36、、高血压、糖尿病患者，术前应控制4、服用洋地黄及钙离子通道阻滞剂者，术前36时停药5、长期服用华发林这，48-72校时停药6、术前应用对心肌无抑制作用的镇静剂，术前一天用抗生素7、术前检验两周，教会病人深呼吸，有效咳嗽，说明术后翻身的重要性8、稳定情绪护理措施护理措施二、术后护理二、术后护理1、保持合适的体位、保持合适的体位2、呼吸机辅助呼吸、呼吸机辅助呼吸4-6小时，根据动脉血气分析及心功能情况逐小时，根据动脉血气分析及心功能情况逐渐脱离呼吸机并拔除气管插管渐脱离呼吸机并拔除气管插管3、监测、监测4、术后立即摄胸片，了解心及肺部情况，同时也可了解中、术后立即摄胸片，了解心及肺部情况，同时也可
37、了解中CVP与气管插管、引流情况与气管插管、引流情况5、维持水、电平衡、维持水、电平衡6、术后保持适当尿量、术后保持适当尿量7、术后次日口服阿斯匹林、术后次日口服阿斯匹林8、术前给与钙离子阻滞剂或、术前给与钙离子阻滞剂或-受体阻滞剂者，术后继续服用受体阻滞剂者，术后继续服用9、术后去大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日活动、术后去大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日活动10、饮食、饮食11、早日活动、早日活动健康教育o向病人及家属讲授有关知识o教会调整药物用量、注意事项及观察不良反应o指导病人饮食o术后禁酒，避免暴饮暴食o术后活动适宜o增强自信心o家属科学照顾病人，给与心理支持CABG手术中手术中修剪内乳
38、动脉修剪内乳动脉大隐静脉升主动脉吻合大隐静脉升主动脉吻合接受冠脉搭桥术的老夫妇（接受冠脉搭桥术的老夫妇（69岁）岁）4.控制病情，预防并发症控制病情，预防并发症（3）控制血压、血糖、血脂。）控制血压、血糖、血脂。（4）严重紫绀型心脏病病人术前一周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、）严重紫绀型心脏病病人术前一周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、感冒，警惕缺氧性晕厥。感冒，警惕缺氧性晕厥。（5）注意安全，防止颅脑外伤。）注意安全，防止颅脑外伤。术前护理术前护理1.心理护理心理护理2.预防和控制感染预防和控制感染3.饮食与营养支持饮食与营养支持4.控制病情，预防并发症控制病情，预防并发症5.作好心导管及造影
39、等特殊检查的护理。作好心导管及造影等特殊检查的护理。6.常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体常规准备：备皮、备血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积。重、计算体表面积。术后护理术后护理1.循环系统的护理循环系统的护理2.呼吸道管理呼吸道管理3.肾功能监测肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理心包纵隔引流管的护理5.体位体位6.活动与功能锻炼活动与功能锻炼7.心理护理心理护理8.饮食与营养饮食与营养9.并发症的护理并发症的护理 1.循环系统的护理循环系统的护理（1）血压监测：平均动脉压维持在）血压监测：平均动脉压维持在7090mmHg。（2）心功能监测：连续监测）心功能监测：连续
40、监测48h，并作好记录，每，并作好记录，每15分分钟钟1次，平稳后改为次，平稳后改为30分钟分钟1次。次。（3）体温监测。）体温监测。（4）肤色、皮温的观察。）肤色、皮温的观察。（5）保持各测压管通畅。）保持各测压管通畅。术后护理术后护理1.循环系统的护理循环系统的护理2.呼吸道管理呼吸道管理3.肾功能监测肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理心包纵隔引流管的护理5.体位体位6.活动与功能锻炼活动与功能锻炼7.心理护理心理护理8.饮食与营养饮食与营养9.并发症的护理并发症的护理 4.心包纵隔引流管的护理心包纵隔引流管的护理（1）保持引流管通畅。）保持引流管通畅。（2）每）每h记录引流液量、色与性质
41、的变化。记录引流液量、色与性质的变化。（3）密切观察病情，注意有无）密切观察病情，注意有无心包压塞心包压塞征象。征象。术后护理术后护理1.循环系统的护理循环系统的护理2.呼吸道管理呼吸道管理3.肾功能监测肾功能监测4.心包纵隔引流管的护理心包纵隔引流管的护理5.体位体位6.活动与功能锻炼活动与功能锻炼7.心理护理心理护理8.饮食与营养饮食与营养9.并发症的护理并发症的护理9.并发症的护理并发症的护理（1）出血）出血（2）心律失常）心律失常 房颤、室早、心脏骤停房颤、室早、心脏骤停（3）低心排综合征）低心排综合征（4）心力衰竭）心力衰竭（5）心脏压塞）心脏压塞（6）脑功能障碍）脑功能障碍（7）急
42、性肾衰）急性肾衰 低心排综合征低心排综合征o临床表现临床表现 血压低、脉压血压低、脉压、CVP、呼吸急促、动脉血氧分压降低、呼吸急促、动脉血氧分压降低、HR、脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷有花纹、面色苍白、紫、脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷有花纹、面色苍白、紫绀、肛温与皮温相差绀、肛温与皮温相差35，烦躁不安等。，烦躁不安等。o护理护理（1）严密观察有无上述症状。）严密观察有无上述症状。（2）维持水、电解质和酸碱平衡。）维持水、电解质和酸碱平衡。（3）维持各引流管通畅。）维持各引流管通畅。（4）对不同原因引起的低心排综合征予以相应处理。）对不同原因引起的低心排综合征予以相应处理。健康教育健康教育1.饮食指
43、导：饮食指导：（1）换瓣病人少食或不食白菜、菠菜及其他含叶绿素蔬）换瓣病人少食或不食白菜、菠菜及其他含叶绿素蔬菜。禁止吃带刺、硬的食物。菜。禁止吃带刺、硬的食物。（2）冠心病病人低脂、低胆固醇饮食。严禁吸烟、饮烈）冠心病病人低脂、低胆固醇饮食。严禁吸烟、饮烈性酒。性酒。2.遵医嘱服药。遵医嘱服药。3.活动与休息。活动与休息。4.外出时身上带卡片：姓名、年龄、疾病、家庭住址。外出时身上带卡片：姓名、年龄、疾病、家庭住址。5.抗凝治疗的护理。抗凝治疗的护理。健康教育健康教育6.注意防寒保暖，预防呼吸道感染。如有发热等不适，及时注意防寒保暖，预防呼吸道感染。如有发热等不适，及时就医。就医时一定要告诉
44、医生自己是换瓣病人就医。就医时一定要告诉医生自己是换瓣病人。7.先天性心脏病患儿胸骨正中切口者，先天性心脏病患儿胸骨正中切口者，1年内不要侧卧，以年内不要侧卧，以免影响骨骼生长。免影响骨骼生长。8.养成规律的排便习惯，防止便秘。养成规律的排便习惯，防止便秘。9.出院后定时回院复查。出院后定时回院复查。本章重点本章重点o掌握掌握：体外循环、法洛四联症的概念；动脉导管未闭术后：体外循环、法洛四联症的概念；动脉导管未闭术后并发症的护理；体外循环围手术期护理（术前护理：控制并发症的护理；体外循环围手术期护理（术前护理：控制病情，预防并发症。术后护理：病情，预防并发症。术后护理：循环系统的护理、肾功能循
45、环系统的护理、肾功能监测、心包纵隔引流管的护理。）监测、心包纵隔引流管的护理。）o熟悉熟悉：各心脏疾病的临床表现。：各心脏疾病的临床表现。o了解：各心脏疾病的诊断。了解：各心脏疾病的诊断。复习思考题复习思考题1.动脉导管结扎术后常见的并发症有哪些？硝普钠使用过动脉导管结扎术后常见的并发症有哪些？硝普钠使用过程中应注意些什么？程中应注意些什么？2.请说出法洛四联征的概念。术后如何进行肾功能监测？请说出法洛四联征的概念。术后如何进行肾功能监测？3.冠状动脉搭桥术术前如何控制病情，预防并发症？冠状动脉搭桥术术前如何控制病情，预防并发症？4.如何做好体外循环术后的循环系统的护理？如何做好体外循环术后的循环系统的护理？