血液净化常见类型与临床应用.ppt

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1、血液净化常见类型与临床应用主要内容概述概述常见血液净化模式常见血液净化模式 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 单纯超滤 连续性肾脏替代治疗 血液灌流 血浆置换 血浆吸附小结小结血液净化血液净化 把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，到达治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。血液净化模式血液净化模式弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差，在一个限定的空间，半透膜两侧的物质有到达一样浓度的趋势。对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。血液净化的原理血液净化的原理去除血液中的有害物质去除血液中的有害物质主

2、要去除方式有：弥散、对流及吸附主要去除方式有：弥散、对流及吸附不同的净化模式去除原理不同：不同的净化模式去除原理不同：HD弥散弥散 HF 对流对流 HDF 弥散、对流弥散、对流 CRRT对流及局部吸附对流及局部吸附 HP、IA吸附吸附不同物质被去除的方式也不同不同物质被去除的方式也不同 小分子物质弥散效果好小分子物质弥散效果好 中大分子物质那么以对流及吸附效果好。中大分子物质那么以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。选择恰当的治疗模式。血液透析Hemodialysis，HD工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，

3、通过弥 散作用进展溶质的交换，直到离子浓 度平衡。特 点：治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，去除小分子 物质较好 MW5000Dal。工作模式图优越性 血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式去除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小、中分子物质去除率高等优点。适应症 急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者：常规透析易发生低血压顽固性高血压常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭严重继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症神经病变心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者禁忌症 无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用药物难以纠正的严重休克或

4、低血压严重心肌病变导致的心力衰竭严重心律失常精神障碍不能配合血液净化治疗血液透析滤过Hemodiafiltration，HDF 血液透析滤过HDF是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制去除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过去除更多的中小分子物质。适应症及禁忌症血液透析滤过适应症和血液滤过相似血液透析滤过禁忌症同血液透析单纯超滤单纯超滤 通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。4008S进入单超状态时，平衡腔里的新鲜透析液和废液都不再流

5、动，透析液不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在透析，超滤泵工作将患者的水分通过透析器脱出，从而实现单超的目的。适应证药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿；难治性心力衰竭；急、慢性肺水肿。禁忌证 无绝对禁忌证，但以下情况应慎用。严重低血压；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。设备选择 可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停顿状态，通过跨膜压完成超滤过程。治疗方式和处方 选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤slow continuous ultrafiltration

6、，SCUF应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。SCUF是利用对流原理去除溶质和水分的一种特殊治疗方式。主要适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。SCUF的特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受。单纯超滤原那么上每次超滤量脱水量以不超过体重的45为宜。通常超滤率设定为12L/h，但可依据实际临床情况进展调整。首次超滤量原那么上不超过3L。SCUF的超滤率一般设定为25ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原那么上一次SCUF的超滤液总量不宜超过4L。连续性肾脏替代治疗conti

7、nuous renal replacement therapy，CRRT一组体外血液净化的治疗技术 每天持续治疗以24h小时为目标所有连续、缓慢去除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要主要类型缓慢连续超滤slow continuous ultrafiltration，SCUF连续性静静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration，CVVH连续性静静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF连续性静静脉血液透析continu

8、ous venovenous hemodialysis，CVVHD连续性高通量透析continuous high flux dialysis，CHFD连续性高容量血液滤过high volume hemofiltration，HVHF连续性血浆滤过吸附continuous plasmafiltration adsorption，CPFA适应证肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续去除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征ARDS、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭CRF：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定

9、等 非肾性疾病 MODS脓毒血症 或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热禁忌证 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用无法建立适宜的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血治疗时机单纯性AKI血清肌酐354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上或无尿达12小时重症AKI血清肌酐增至基线水平23倍或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开场CRR

10、T治疗以下情况应立即给予治疗严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等治疗模式模式选择SCUF和CVVH：去除过多液体为主CVVHD：高分解代谢需要去除大量小分子溶质CHFD：ARF伴高分解代谢CVVHDF：去除炎症介质，适用于脓毒症CPFA：去除内毒素及炎症介质 血液灌流血液灌流Hemoperfusion，HP 将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待去除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，到达去除这些物质的一种治疗方法或手段。待清除物质未结合吸附剂结合后吸附剂适应证急性药物或毒物中毒。尿毒症，特别是合并顽固

11、性瘙痒、难治性高血压、高2微球蛋白血症。重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合症。银屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等。禁忌证对体外血路或灌流器等材料过敏者。治疗时间与次数灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23小时内到达饱和。如果临床需要，灌流2小时后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6小时。可根据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再次进展血液灌流治疗。对于局部脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗完毕后很可能会有脂肪组织中相关物质的释

12、放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进展灌流治疗。本卷须知 有以下情况者应尽早进展HP治疗：毒物中毒剂量过大或已达致死剂量浓度者，经内科常规治疗病情仍恶化者；病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性者。血血 浆浆 置置 换换plasmaexchange,PE 一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，别离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以到达去除致病介质的治疗目的。分类 单重血浆置换是利用离心或膜别离技术单重血浆置换是利用离心或膜别离技术别离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血别离并丢

13、弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。模式图模式图 双重血浆置换是使血浆别离器别离出双重血浆置换是使血浆别离器别离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分别来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分别离器，将患者血浆中相对分子量远远大于离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内。内。模式图模式图适应症禁忌症 无绝对禁忌症无绝对禁忌症 相对禁忌症有：相对禁忌症有：对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史对血浆、人血白蛋白、

14、肝素等有严重过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，梗死，颅内出血或加重颅内出血或加重重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者合治疗者处方血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置 换疗法的频度是间隔 1-2天，5-7次 为1个疗程。血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的 1-1.5倍为宜。抗凝 方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液 透析的1.5-2倍。置换液的种类 置换液的种类晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液的补充一般为丧失血浆的1/3-1/2,大约为50

15、0-1000ml。血浆制品；人白蛋白溶液:4-5%血浆吸附血浆吸附(Plasma adsorption(Plasma adsorption，PA)PA)在血浆置换的根底上开展起来的一种新在血浆置换的根底上开展起来的一种新的血液净化方法。将血液引出后首先进入的血液净化方法。将血液引出后首先进入血浆别离器将血液的有形成分血细胞、血浆别离器将血液的有形成分血细胞、血小板和血浆分开，有形成分输回患者血小板和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进展吸附去除其体内，血浆再进入吸附器进展吸附去除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。患者体内。模式图模

16、式图分类分类 分分子子筛筛吸吸附附：即即利利用用分分子子筛筛原原理理通通过过吸吸附附剂剂携携带带的的电电荷荷和和孔孔隙隙，非非特特异异性性地地吸吸附附在在电电荷荷和和分分子子大大小小与与之之相相对对应应的的物物质质，如如活活性性碳碳、树树脂脂、碳碳化化树树脂脂和和阳阳离离子子型型吸吸附剂等。附剂等。免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗体反响或有免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗体反响或有 特定物理化学亲和力的物质配基结合在吸附材料特定物理化学亲和力的物质配基结合在吸附材料 载载体体上上，用用于于去去除除血血浆浆或或全全血血中中特特定定物物质质配配体体 的治疗方法，如蛋白的治疗方法，如蛋白A吸附、

17、胆红素吸附等。吸附、胆红素吸附等。适应症与禁忌症 适应症：与血浆置换相似。禁忌症：对血浆别离器、吸附器的膜或管道有过敏史，严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者。优点优点患者自身的血浆被回输、无需替代液患者自身的血浆被回输、无需替代液可防止传染性疾病可防止传染性疾病吸附具备选择性或特异性吸附具备选择性或特异性不影响同时进展的药物治疗不影响同时进展的药物治疗小结及要求 掌握血液透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治疗的临床应用；熟悉单纯超滤血液灌流、血浆置换、血浆吸附的临床应用；了解各种常见血液净化模式的工作原理。