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1、血液净化技术概念原理适应症禁忌症内容提要血液净化的概念与根本原理血液净化的概念与根本原理血液净化的开展历史血液净化的开展历史常用血液净化技术的适应症常用血液净化技术的适应症&禁忌症禁忌症血液净化技术的临床应用血液净化技术的临床应用血液净化的概念与根本原理血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去除去其中某些致病物质其中某些致病物质,净化血液净化血液,到达治疗疾病的目的到达治疗疾病的目的,这个过这个过程即为血液净化。程即为血液净化。Blood purification is a method that help to clear harmf
2、ul substances away from blood through a purification devices outside the body.血液净化技术 血液净化疗法血液净化疗法血液净化疗法血液净化疗法 BloodpurificationBloodpurification 利用体外技术别离置换血液成分利用体外技术别离置换血液成分利用体外技术别离置换血液成分利用体外技术别离置换血液成分 去除血液中的去除血液中的去除血液中的去除血液中的“毒性物质毒性物质毒性物质毒性物质 必要时可补充所需血液成分必要时可补充所需血液成分必要时可补充所需血液成分必要时可补充所需血液成分 包括了一组原理
3、不同的治疗技术包括了一组原理不同的治疗技术包括了一组原理不同的治疗技术包括了一组原理不同的治疗技术根本原理弥散弥散弥散弥散 对流对流对流对流 超滤超滤超滤超滤 吸附吸附吸附吸附ConvectionAdsorptionAlbumin(69000)TNF(54000)Hemoglobin(68000)LargeProteinsMWt50,000ConvectionAdsorptionB2microglobulin(11815)PAFMyoglobin(17800)Heparin(17000-17800)LowMolecularWtProteinsMWt5000-50,000ConvectionDi
4、ffusionVitaminB12(1335)Vancomycin(1448)Inulin(5200)MiddlemoleculesMWt500-5000Diffusion(dialysateflowrate)Convection(UFrate)Urea(60)Creatinine(113)AminoacidsSmallsoluteMWt100mL100mLminminB2-B2-微球蛋白去除率微球蛋白去除率微球蛋白去除率微球蛋白去除率20mL20mLminmin高通量透析HFD)定义p HFD HFD HFD HFD是指用高通量的透析器是指用高通量的透析器是指用高通量的透析器是指用高通量的透
5、析器(通常透析器超滤系数通常透析器超滤系数通常透析器超滤系数通常透析器超滤系数20 ml20 ml20 ml20 mlhmm Hg)hmm Hg)hmm Hg)hmm Hg)在容量控制的血液透析机上进展在容量控制的血液透析机上进展在容量控制的血液透析机上进展在容量控制的血液透析机上进展常规血液透析的一种技术。常规血液透析的一种技术。常规血液透析的一种技术。常规血液透析的一种技术。使用高通量透析器使用高通量透析器腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，通过腹腔透析液不断地更换，以到达去除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。腹膜透析-适应证
6、同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。同血液透析，但是简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。腹膜透析-禁忌证无绝对禁忌症无绝对禁忌症但不宜在下述情况下透析：但不宜在下述情况下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。妊娠。妊娠。血液滤过(HF)原理：原理：利用对流去除溶质利用对流去除溶质 利用滤过压去除水利用滤过压
7、去除水分分 补充置换液补充置换液 模拟肾小球滤过功模拟肾小球滤过功能能溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧去除溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧去除血液滤过-适应证根本上与血透一样，适用于急、慢性肾功能衰竭根本上与血透一样，适用于急、慢性肾功能衰竭,等等但在以下情况血滤优于血透：但在以下情况血滤优于血透：顽固性高血压血透治疗顽固性高血压血透治疗 低血压和严重水、钠潴留承受血滤治疗的病人，其心低血压和严重水、钠潴留承受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透血管稳定性明显优于血透 连续性肾脏替代治疗CRRTCRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进展的持续至少24小时的体外血液净化治疗技
8、术。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.AJKD1996;ADQI2000CRRT或CBPKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉CRRT的技术开展史19821982年，美国年，美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用应用19841984年年,
9、召开国际召开国际CRRTCRRT学术会议，学术会议，CRRTCRRT被全世界大多被全世界大多数学者认可数学者认可19951995年，第一届国际性年，第一届国际性CRRTCRRT学术会议在圣地亚哥召开学术会议在圣地亚哥召开20042004年，年，CRRTCRRT年会提出年会提出 MOSTMOST发生在ICU的ARF八十年代中期八十年代中期连续血透是治疗任何连续血透是治疗任何类型的类型的ARFARF的主要方的主要方式式CRRTCRRT开场开展开场开展腹透仍占一定比例腹透仍占一定比例发生在ICU的ARF九十年代末期九十年代末期CBPCBP 西欧西欧 40%40%北美北美 15%15%亚洲亚洲 10%
10、10%腹透在这个领域内几乎腹透在这个领域内几乎消失了消失了.CBP27第三阶段CBPCBP将成为治疗伴有将成为治疗伴有ARFARF的危重患者的主的危重患者的主要疗法要疗法IHDIHD仅主要用于治疗仅主要用于治疗单纯单纯 ARF.ARF.CBP8090目前承受CBP的患者分布370,000ARF患者透析患者透析116,000患者进展患者进展CBP(平均百分比平均百分比:30%)8,0004,00018,00080,0004,0002,000CBP的临床应用每百万中的例数每百万中的例数CHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900败血症败血症&感染性休克感染性休克725+230AR
11、DS90TPE25ARF :急性肾衰急性肾衰CHF :充血性心衰充血性心衰SIRS:系统性炎症反响综合征系统性炎症反响综合征ARDS:成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征TPE :治疗性血浆置换治疗性血浆置换肾脏疾病：非肾脏疾病肾脏疾病：非肾脏疾病1:10 南京CRRT连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CBP连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗MOST多器官功能支持治疗多器官功能支持治疗CVVH连续性静脉静脉血液滤过治疗连续性静脉静脉血液滤过治疗CRRT的技术CAVHKramer(1977)CVVHBambauer-Bischoff(1981)CAVHDGeronemus(1984)CVVH
12、DUldall(1987)CAVHDFRonco(1985)CVVHDFRonco(1994)SCUFPaganini(1980)连续性血液净化治疗CBP的特点 血流动力学相对稳定 纠正酸碱紊乱 溶质去除率高 营养支持 去除炎性介质 CRRT与IHD的区别 优优 点点 缺缺 点点连续替代治疗连续替代治疗 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低 累计去除率高累计去除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 去除炎症介质去除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低
13、磷低磷连续替代治疗连续替代治疗 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大一、在复杂性一、在复杂性一、在复杂性一、在复杂性ARFARFARFARF中的应用中的应用中的应用中的应用ARFARFARFARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭 ARF ARF ARF ARF合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿合并脑水肿 ARFARFARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢伴高分解代谢二、
14、二、二、二、CBPCBPCBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征SIRSSIRSSIRSSIRS 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDSARDSARDSARDS 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征MODSMODSMODSMODS 挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭
15、 CBP临床应用血液灌流HP)由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附去除某些外源性或内源性的毒物，到达血液净化的一种治疗方法 炭肾（吸附）炭肾（吸附）开展历史1948年最早由Muirhead和Reid首先用狗做了树脂的吸附试验，证实可以去除血液中的尿素氮1964年Yatzidis用未经包裹的活性炭直接接触血液做血液灌流，证实可以去除肌酐、酚类、胍类等含氮废物和水杨酸盐、巴比妥酸盐等药物1970 年加拿大学者张明瑞用白蛋白火棉胶半透膜包裹活性炭进展血液灌流70年代后，血液灌流技术迅速被广泛应用于临床，挽救了很多严重中毒病人的生命血液灌流的临床应用 治疗急性药物和毒物中毒治疗急性药
16、物和毒物中毒 治疗尿毒症治疗尿毒症 治疗其他疾病治疗其他疾病:肝性脑病肝性脑病,内毒素去除内毒素去除,甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等 血液灌流能吸附的药物和毒物n巴比妥类:苯巴比妥、硫喷妥钠n非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵n安定类：苯海拉明、地西泮n抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药n解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱n抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTX、INHn心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔n除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯n溶剂和气体:CCl4、环氧已烷、三氯化醇n其他：氨茶碱、氟乙酰胺灭鼠药 应用血液灌流的指征药物或毒物的血浓
17、度达致死量者除草剂、杀虫剂低浓度也应HP出现严重临床病症，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰中毒后虽未出现严重病症，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情仍然进展性加重者 血液灌流的疗效评价血液灌流的疗效评价药物或毒物的去除率药物或毒物的去除率临床效果临床效果注意：灌流只去除毒物本身，不能纠正注意：灌流只去除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与毒物引起的病理生理改变，与
18、解毒解毒药物的作用机制完全不同。药物的作用机制完全不同。内科保守治疗至关重要内科保守治疗至关重要血浆净化治疗，血浆置换(PE)别离置换血浆 去除血浆中蛋白领域致病物质原理：原理：原理：原理：自身抗体，病理性抗体的去自身抗体，病理性抗体的去自身抗体，病理性抗体的去自身抗体，病理性抗体的去除作用除作用除作用除作用 去除受损血管内皮上附着的去除受损血管内皮上附着的去除受损血管内皮上附着的去除受损血管内皮上附着的免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 去除血管内病理性蛋白去除血管内病理性蛋白去除血管内病理性蛋白去除血管内病理性蛋白 降低血粘度，改善微循环降低血粘度，改善微循环降低血粘度，改善微循环降
19、低血粘度，改善微循环 炎症因子及蛋白结合毒物、炎症因子及蛋白结合毒物、炎症因子及蛋白结合毒物、炎症因子及蛋白结合毒物、药物的去除作用药物的去除作用药物的去除作用药物的去除作用 免疫调节作用免疫调节作用免疫调节作用免疫调节作用n 19141914年年AbelAbel首先提出首先提出PlasmapheresisPlasmapheresis概念概念 将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆n 1959 1959年年SkoogSkoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症等首次将该技术应用于巨球蛋白血症 n 引起的高粘滞综合征并获得成功引起的高粘滞综合征并获得成功n 196
20、7 1967年年LiporeLipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗n 19751975年年LockwoodLockwood用于治疗用于治疗GoodpastureGoodpasture综合征综合征n 1978 1978年年BerttleBerttle治疗格林治疗格林-巴列综合征取得成功巴列综合征取得成功n 19791979年年TermanTerman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎血浆净化治疗开展历史离心法：多用于血液成分的别离采取膜别离法：血浆净化治疗的主流方法单纯血浆交换法Plasmaexchange,PE)血浆成分交换法：DFPP、HELP血浆吸附法Pla
21、smaperfusion,PP血浆净化技术的前提血浆别离血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换:Plasma Exchange(PE):Plasma Exchange(PE):Plasma Exchange(PE):Plasma Exchange(PE)非选择性血浆置换法，丢弃别离血浆非选择性血浆置换法，丢弃别离血浆非选择性血浆置换法，丢弃别离血浆非选择性血浆置换法，丢弃别离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于多用于多用于多用于:重症肝脏疾病重症肝脏疾病重症肝脏疾病重症肝脏疾病,中毒等中毒等中毒等中毒等去除了致病物
22、质，同时补充凝血因子等正常血浆去除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆去除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆去除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分成分成分成分双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)别离的血浆经过膜孔径更小别离的血浆经过膜孔径更小(130-300 Ao(130-300 Ao血浆成分别离器，相对选择性去除含致血浆成分别离器，相对选择性去除含致病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。分子蛋白。适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身免疫性疾病、高脂血症等。时，如自身免疫性疾病、
23、高脂血症等。免疫吸附疗法免疫吸附疗法(IA)(IA)免疫吸附是将血浆或全血通过某种免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病吸附材料除掉内原性或外原性致病因子因子,净化血液净化血液,到达治疗疾病的目的。到达治疗疾病的目的。全血吸附弊端较多，不主张采用；全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。一般指的是血浆吸附。可采用血浆净化疗法治疗的疾病可采用血浆净化疗法治疗的疾病 系统疾病系统疾病系统疾病系统疾病 具体疾病具体疾病具体疾病具体疾病 致病因子及性质致病因子及性质致病因子及性质致病因子及性质 结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病 类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿
24、性关节炎类风湿性关节炎 冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白-异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 类风湿因子类风湿因子类风湿因子类风湿因子RFRFRFRF、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体抗抗体、抗核抗体抗抗体、抗核抗体抗抗体、抗核抗体ANAANAANAANA、抗、抗、抗、抗SmSmSmSm抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗KuKuKuKu抗抗抗抗 体等体等体等体等自身抗体自身抗体自身
25、抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 进展性系统性硬化进展性系统性硬化进展性系统性硬化进展性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体抗非组蛋白核抗体抗非组蛋白核抗体抗非组蛋白核抗体自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 硬皮病硬皮病硬皮病硬皮病 抗抗抗抗Scl-70Scl-70Scl-70Scl-70抗体抗体抗体抗体自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 混合结缔组织病混合结缔组织病混合结缔组织病混合结缔组织病 ANA ANA ANA ANA，抗，抗，抗，抗U1 RNPU1 RNPU1 RNPU1 RNP抗体、可提取
26、核抗原抗体、可提取核抗原抗体、可提取核抗原抗体、可提取核抗原ENAENAENAENA 抗抗抗抗SmSmSmSm抗体、抗体、抗体、抗体、RF RF RF RF 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 枯燥综合征枯燥综合征枯燥综合征枯燥综合征 抗抗抗抗SSASSASSASSA抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗SSBSSBSSBSSB抗体、抗线粒体抗体、抗体、抗线粒体抗体、抗体、抗线粒体抗体、抗体、抗线粒体抗体、ENA ENA ENA ENA、ANA ANA ANA ANA 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 重叠综合症重叠综合症重叠综合症重叠综合症 抗抗抗抗KuKuKuKu抗体等抗体等抗体等抗体等 自身抗体
27、自身抗体自身抗体自身抗体 结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 RF RF RF RF 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 雷诺病雷诺病雷诺病雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白神经系统疾病神经系统疾病 重症肌无力重症肌无力 冷球蛋白冷球蛋白 异常蛋白异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体自身抗体 多发性硬
28、化多发性硬化 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体 自身抗体自身抗体 Guillain-Barer Guillain-Barer 综合征综合征 抗髓鞘质抗体、抗抗髓鞘质抗体、抗SP-B8SP-B8抗体抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 抗抗PM-SclPM-Scl抗体抗体 自身抗体自身抗体 多神经根神经病多神经根神经病 抗抗SP-BSP-B抗体抗体 自身抗体自身抗体 多发性神经病多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病肝脏疾病 爆发性肝炎、肝衰竭爆发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 异常蛋白异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化原发性胆
29、汁性肝硬化 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体抗线粒体抗体血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 自身抗体自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 免疫复合物免疫复合物 自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗凝血因子抗体抗体 自身抗体自身抗体 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体自身抗体 恶性贫血恶性贫血 固有因子抗体固有因子抗体 自身抗体自身抗体 AIDS AIDS 抑制因子？抑制因子？异常蛋白异
30、常蛋白 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 过敏性紫癜过敏性紫癜 免疫复合物免疫复合物 副蛋白血症副蛋白血症 副蛋白质副蛋白质 异常蛋白异常蛋白 巨球蛋白血症高粘滞综合症巨球蛋白血症高粘滞综合症 巨球蛋白巨球蛋白 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 自身抗体自身抗体 Goodpasture(Goodpasture(综合症综合症)抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎免疫复合物介导肾炎 免疫复合物免疫复合物 肾移植排斥反响肾移植排
31、斥反响 抗抗HLAHLA抗体抗体 自身抗体自身抗体 癌癌癌癌 症症症症 癌癌癌癌 症症症症 CA19-9 CA19-9 CA19-9 CA19-9、2-MG2-MG2-MG2-MG、CEACEACEACEA、AFPAFPAFPAFP、IAPIAPIAPIAP等等等等 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 肿瘤特异性抗体肿瘤特异性抗体肿瘤特异性抗体肿瘤特异性抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 其其其其 它它它它 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 LDL LDL LDL LDL、VLDL VLDL VLDL VLDL
32、 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 中毒中毒中毒中毒 蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 I I I I型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 IgE IgE IgE IgE 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹 IgE IgE IgE IgE 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮
33、细胞抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体抗体抗体抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 Graves Graves Graves Graves 病病病病 长效甲状腺刺激物长效甲状腺刺激物长效甲状腺刺激物长效甲状腺刺激物IgGIgGIgGIgG 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体抗微粒抗体抗微粒抗体抗微粒抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 Addison Addison Addison Addison 病病病病 抗肾上腺皮质细胞抗体抗肾上腺皮质细胞抗体抗肾上腺皮质细胞抗体抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体自身
34、抗体自身抗体自身抗体 自身免疫性慢性萎缩性胃炎自身免疫性慢性萎缩性胃炎自身免疫性慢性萎缩性胃炎自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 天疱疮天疱疮天疱疮天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体抗上皮细胞膜糖蛋白抗体抗上皮细胞膜糖蛋白抗体抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 血型不合妊娠血型不合妊娠血型不合妊娠血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D D D D抗体抗体抗体抗体 内毒素性休克
35、内毒素性休克内毒素性休克内毒素性休克 内毒素内毒素内毒素内毒素 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质 血浆净化的主要适应征血浆净化的主要适应征血浆净化的主要适应征血浆净化的主要适应征 疾病或综合征疾病或综合征疾病或综合征疾病或综合征 拟被去除的致病因子拟被去除的致病因子拟被去除的致病因子拟被去除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病血
36、浆净化可作为首选治疗手段的疾病血浆净化可作为首选治疗手段的疾病血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症冷球蛋白血症冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体抗抗肾小球基底膜抗体抗抗肾小球基底膜抗体抗抗肾小球基底膜抗体抗GBMGBMGBMGBM抗体抗体抗体抗体 Guillain Barre Guillain Barre Guillain Barre Guillain Barre 综合征综合征综合征综合征 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体高粘滞综合征高粘滞综合征高粘滞综合征高粘
37、滞综合征*IgM*IgM*IgM*IgM微血管病性血小板减少症微血管病性血小板减少症微血管病性血小板减少症微血管病性血小板减少症TTPTTPTTPTTPHUSHUSHUSHUS*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病性血友病性血友病性血友病 因子因子因子因子vWFvWFvWFvWF多聚体为非胶原构造多聚体为非胶原构造多聚体为非胶原构造多聚体为非胶原构造糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白纯合子型家族性高胆固醇血症纯合子型家族性高胆固醇血症纯合子型家族性高胆固醇血症纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇
38、低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体药物过量药物过量药物过量药物过量 过量的药物如洋地黄等过量的药物如洋地黄等过量的药物如洋地黄等过量的药物如洋地黄等蛋白结合的毒物中毒如除草剂，毒蕈中毒等蛋白结合的毒物中毒如除草剂，毒蕈中毒等蛋白结合的毒物中毒如除草剂，毒蕈中毒等蛋白结合的毒物中毒如除草剂，毒蕈中毒等*蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子抑制物抑制
39、物抑制物抑制物 新生儿溶血新生儿溶血新生儿溶血新生儿溶血 IgM IgM IgM IgM 血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 不明，抗不明，抗不明，抗不明，抗GBMGBMGBMGBM抗体，抗体，抗体，抗体，ANCAANCAANCAANCA，免疫复合，免疫复合，免疫复合，免疫复合物物物物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎
40、抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)(ANCA)(ANCA)(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤累及肾脏的多发性骨髓瘤累及肾脏的多发性骨髓瘤累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG IgG IgG IgG累及肾脏的轻链病累及肾脏的轻链病累及肾脏的轻链病累及肾脏的轻链病 轻链轻链轻链轻链系统性红斑狼疮尤其是狼疮性脑病系统性红斑狼疮尤其是狼疮性脑病系统性红斑狼疮尤其是狼疮性脑病系统性红斑狼疮尤其是狼疮性脑病 抗抗抗抗DNADNADNADNA抗体抗体抗体抗体*当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血
41、浆净化治疗当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗 血液净化治疗在常见内科难治性疾病中的应用举例CRRT或或PE治疗治疗SIRS和脓毒症的机理：和脓毒症的机理：对内环境的影响对内环境的影响排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。条件。正常免疫内稳态正常免
42、疫内稳态SIRSCARS 正常免疫内稳态正常免疫内稳态SIRSCARS 刺激刺激炎症炎症脓毒血症序贯学说(Sepsis Serial Theory)脓毒血症平行学说(Sepsis Parallel Theory)刺激刺激炎症炎症 TIME低反响状态低反响状态低反响状态低反响状态促炎分子促炎分子抗炎分子抗炎分子 TIMESIRSCARSSIRSCARS?TIMEHigh Dose steroidsAntimicrobial AgentsAnti Infl.DrugsAntibiotics GCSF SIRS/CARS Sepsis and CRRT:The Concentration Hypot
43、hesis Peak Concentration Hypothesis CRRTCRRT CRRTCRRTSIRSTIMETIMESIRS/CASIRS/CARSRSCARSTIMETIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatoryPro-inflammatory Mediators MediatorsAnti-inflammatoryAnti-inflammatory Mediators MediatorsImmunohomeostasImmunohomeostasisisPro/AntiPro/Antiinflammatoryinflammatory Mediato
44、rs MediatorsSIRSCARS 2.成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征 已经说明排除炎症介质可以改善已经说明排除炎症介质可以改善ARDS预后。预后。3.肝功能衰竭 指指 证：证：爆发性、可逆性肝功能衰竭爆发性、可逆性肝功能衰竭 可逆性肝昏迷可逆性肝昏迷 肝肾综合征肝肾综合征 肝移植术前准备肝移植术前准备n 改善胰腺炎患者对内毒素低反响性；改善胰腺炎患者对内毒素低反响性；n 提高多形核粒细胞吞噬功能；提高多形核粒细胞吞噬功能；n 降低细菌转位和内毒素血症；降低细菌转位和内毒素血症；n 急性胰腺炎治疗成功的关键：早期急性胰腺炎治疗成功的关键：早期/大交大交换量。换量。CRRT治疗急性胰
45、腺炎的机制治疗急性胰腺炎的机制4.急性坏死性胰腺炎5.二硝基苯酚中毒n20212021年年9 9月月1313日，浙江东阳二硝基日，浙江东阳二硝基苯酚集体中毒事件，苯酚集体中毒事件，n1616例中毒，例中毒，2 2例死亡例死亡n抢救方案：抢救方案：PE+CRRT+HPPE+CRRT+HP病人血液灌流后的血中二硝基苯酚浓度毒物浓度变化病人血液灌流后的血中二硝基苯酚浓度毒物浓度变化mg/Lmg/L灌流灌流前前59.59.9 938.438.435.835.835.535.57.57.53 32.52.50.20.20.20.20.120.120.020.020.040.04灌流灌流后后8.38.32
46、.52.54.34.34.14.10.930.930.10.10.410.410.30.30.060.060.020.020.040.040.070.07消化系统疾病中的应用消化系统疾病中的应用消化系统疾病中的应用消化系统疾病中的应用 污染，败血症风险 营养物质和激素丧失 每次血滤治疗平均丧失56g氨基酸 蛋白质丧失314g 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，等药物丧失出血、血栓、空气栓塞水、电解质平衡障碍低温血液净化治疗的副作用血液净化的目的 去除血液中的有害物质。不同的净化模式去除原理不同,主要有：弥散、对流、别离及吸附 不同物质被去除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质那么以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。血液净化技术的开展方向组合型血液净化技术生物型血液净化技术治疗领域的拓展人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。