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1、2019精品房室精品房室结折返性心折返性心动过速慢径消融数学速慢径消融数学房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 房室结在解剖上存在前上组纤维（快径）与后下组纤维（慢径），且房室结结构复杂,形成的非均一传导易于形成双径路，在一定条件下诱发AVNRT发作。一、一、AVNRTAVNRT电生理：普通型（慢电生理：普通型（慢-快型）占快型）占90%90%EKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-PP-R，R-PP-R；心内电图HBE，A、H、V传导，V-AA-V，逆A于冠状窦最早 慢慢-慢型：慢型：前传、逆传均为慢径路 R-P70ms HBE示V前有H波，逆A可于冠状窦或希氏束领先二、二、AVN
2、RTAVNRT诊断标准：诊断标准：典型的房室结折返（常见型）：典型的房室结折返（常见型）：（1）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可 诱发和终止SVT。（2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线 呈双相。（3）发作依赖于慢径路传导时临界的A-H间期。（4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-A，-42+70ms）。（5）逆向性P波重叠在QRS中或其终末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经 可减慢、然后终止SVT。不典型的房室结折返不典型的房室结折返 （少见型）（少见型）（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心 室起搏可诱发和终止SVT。
3、（2）逆向性房室结不应期成双相曲线。（3）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-A间期。（4）冠状窦口最早出现逆向性心房激动。（5）逆向性P波的R-P长。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神 经可减慢、然后终止SVT，且均阻滞于慢径路的逆 向传导时。消融成功标志（是否都要）消融成功标志（是否都要）出现结性心律双径路曲线消失各种电刺激不能诱发AVNRT（包括静滴异丙肾）方法学方法学AVNRT慢径消融需探讨的问题慢径消融需探讨的问题1、是否以阻断慢径作为消融终点、是否以阻断慢径作为消融终点2、及时判断慢径阻断的可靠指标、及时判断慢径阻断的可靠指标消融消融AVNRT的终点指标的终点指标1
4、、保留慢径，不再诱发、保留慢径，不再诱发AVNRT2、阻断慢径，、阻断慢径，DAVNP消失消失3、其他情况、其他情况保留慢径保留慢径:终点指标终点指标1、DAVNP与与AVNRT的关系的关系2、残留慢径与、残留慢径与AVNRT的可诱发性的可诱发性3、残留慢径的临床随访、残留慢径的临床随访保留慢径保留慢径:是是AVNRT复发因素复发因素-临床试验证明临床试验证明1、慢径是、慢径是AVNRT的电生理基础的电生理基础2、选择性阻断慢径的可行性与并发、选择性阻断慢径的可行性与并发AVB无关无关3、阻断慢径的临床随访、阻断慢径的临床随访阻断慢径阻断慢径:理想终点理想终点1、临床实践中多以此为可靠终点、临
5、床实践中多以此为可靠终点2、临床疗效、临床疗效3、安全性、安全性4、AV传导的协调性传导的协调性阻断慢径阻断慢径:理想终点理想终点A型终点型终点:阻断慢径（理想终点）阻断慢径（理想终点）B型终点型终点:残留慢径无回波残留慢径无回波C型终点型终点:残留慢径和回波残留慢径和回波A型终点首次终点首次终点:77.4%AV传导功能改善传导功能改善 无无AVB 主动复查主动复查AVNRT复发复发2.1%随访远期复发随访远期复发4.9%B、C型终点首次终点首次终点:17%(B)和和4.8%(C)AV传导功能无改善传导功能无改善 无无AVB 主动复查主动复查AVNRT复发复发18.2%(B)和和33.3%(C
6、)随访远期复发随访远期复发28.6%阻断慢径阻断慢径:理想终点理想终点成功率成功率临床疗效临床疗效安全性安全性AV传导功能传导功能阻断慢径的方法学探讨阻断慢径的方法学探讨1、慢径消融的靶点部位、慢径消融的靶点部位2、消融慢径的经典方法、消融慢径的经典方法3、判断慢经阻断的指标、判断慢经阻断的指标慢径消融的靶点部位慢径消融的靶点部位快径和慢径的解剖部位快径和慢径的解剖部位影像分区影像分区 A区区:A1 A2 M区区:M1 M2 P区区:P1 P2三、三、AVNRTAVNRT消融消融(快慢径分布情况）快慢径分布情况）AMP慢慢径径消消融融的的靶靶点点部部位位300例例AVNRT慢径消融结果慢径消融
7、结果M2区区 :60%M1区区 :28%P1区区 :10%P2区区 :2%消融慢径的经典方法消融慢径的经典方法确定靶点部位确定靶点部位靶点局部特征靶点局部特征放点出现交界逸搏放点出现交界逸搏消融后电生理评价消融后电生理评价靶点的影象部位靶点的影象部位靶点的影象部位靶点的影象部位靶点局部特征靶点局部特征A/V 比值比值A波形态波形态慢径电位慢径电位慢径电位慢径电位Pre-RFCAPost-RFCASPSP放点出现交界反应放点出现交界反应 放电出现交界反应放电出现交界反应消融后电生理评价（消融后电生理评价（DAVNP）消融后电生理评价（消融后电生理评价（DAVNP）消融后电生理评价消融后电生理评价
8、(Pre-RFCA)消融后电生理评价消融后电生理评价(Post-RFCA)消融后电生理评价消融后电生理评价:快径阻断快径阻断消融后电生理评价（消融后电生理评价（快径阻断）快径阻断）消融后电生理评价（消融后电生理评价（快径阻断）快径阻断）经典方法的局限性经典方法的局限性缺乏判断阻断慢径阻断的直观指标不能避免无效的有损伤性放电多次有损伤性放电是AVB的原因之一判断慢经阻断的指标判断慢经阻断的指标目的:评价放电中判断慢径阻断的指标方法:心房起搏显示慢径传导 综合判断消融靶点 放电10秒内慢径阻滞 连续放电30秒达有效损伤 病例选择:24例AVNRT结果结果24例均达终点例均达终点:慢径阻断慢径阻断1
9、27个靶点个靶点:无损伤点无损伤点:93个个 有损伤点有损伤点:34个个,其中其中24个为有效个为有效 靶点靶点阻断慢径的时间为阻断慢径的时间为:39(6.81.8)秒秒结果结果:慢经阻断的表现慢经阻断的表现S1经快径前传经快径前传,不再经慢径前传不再经慢径前传慢径慢径1:1突然转为快径突然转为快径1:1AVNRT突然终止突然终止,其后的其后的S1经快径前传经快径前传显示慢径前传显示慢径前传慢经阻断慢经阻断慢经阻断慢经阻断慢经阻断慢经阻断房室房室2:1的的AVNRTAVNRT 2:1HAHAVAVNRT 2:1Lee等报到等报到26/609例例AVNRT发生发生2:1这类病人的这类病人的AV和
10、和VA均有良好的传导能力均有良好的传导能力AVNRT 2:1和和1:1时时HV间期类同间期类同与与H波同步或之前刺激心室可使波同步或之前刺激心室可使2:1转为转为1:1折返环运行快是折返环运行快是2:1发生的原因发生的原因消融慢径具有可靠的安全性消融慢径具有可靠的安全性AVN多径传导与多径传导与AVNRTTai等报道：等报道：26/500例例(5.2%)21例为例为AVN三径三径 3例通过第一慢径诱发例通过第一慢径诱发AVNRT 8例通过第二慢径诱发例通过第二慢径诱发AVNRT 9例通过二慢径诱发例通过二慢径诱发AVNRT5例为例为AVN四径四径 2例通过第二和第三条慢径诱发例通过第二和第三条
11、慢径诱发 AVNRT 3例通过三条慢径诱发例通过三条慢径诱发AVNRT29例例AVN三径的消融位点三径的消融位点17例病人消融一个点阻断二条慢径例病人消融一个点阻断二条慢径12例病人消融二个点阻断二条慢径例病人消融二个点阻断二条慢径 第一条慢径（第一条慢径（ERP较长）的消融点较低、多邻近较长）的消融点较低、多邻近CS或或之下之下RFCA需阻断与需阻断与AVNRT有关的慢径有关的慢径AVN多径中有一条以上的慢径参与多径中有一条以上的慢径参与AVNRT易发生多种易发生多种AVNRT或消融某一慢径后出或消融某一慢径后出现另一现另一AVNRT消融后应进行祥细的电生理评价消融后应进行祥细的电生理评价残
12、留慢径者应进行残留慢径者应进行ISO试验才能结束手术试验才能结束手术左侧变异性左侧变异性AVNRTLeft variant slow/fast AVNRT电生理特点为典型的慢快型电生理特点为典型的慢快型AVNRT常规消融不能阻断慢径常规消融不能阻断慢径冠状窦内（冠状窦内（2cm）或二尖瓣环后间隔消融）或二尖瓣环后间隔消融 可阻断慢径可阻断慢径Otoma等报道等报道8例例AVNRT的整个或部分折返环位于左间隔侧的整个或部分折返环位于左间隔侧常伴两个少见的电生理特点常伴两个少见的电生理特点 AVNRT时时H-A间期极短（间期极短（15ms）心房早搏刺激易出现双重心室反应心房早搏刺激易出现双重心室反
13、应少见型少见型AVNRT电生理表现及消融治疗电生理表现及消融治疗常见型：慢快型常见型：慢快型少见型：少见型：快快-慢型慢型 慢慢-慢型慢型快快-慢型慢型AVNRT折返环与折返环与ECG特点特点电生理特点电生理特点快径前传快径前传ERP短于慢径短于慢径 无前向无前向DAVNP 诱发诱发AVNRT不伴不伴A-H跃增延长跃增延长快径逆传快径逆传ERP长于慢径长于慢径 显示逆向显示逆向DAVNP房、室刺激均能诱发房、室刺激均能诱发AVNRT 心室刺激更易诱发心室刺激更易诱发AVNRT的房波位于下一室波之前的房波位于下一室波之前 A-H间期明显短于间期明显短于H-A间期间期AVNRT的心房激动顺序与慢径
14、逆传一致的心房激动顺序与慢径逆传一致 右房后间隔或右房后间隔或CSO附近最早附近最早快快-慢型慢型AVNRT与与PJRT鉴别鉴别心房预激心房预激 A-A间期重建提示间期重建提示PJRT A-A间期不变提示间期不变提示AVNRT心室刺激拖带心动过速心室刺激拖带心动过速 测量起搏后间期（测量起搏后间期（PPI）和心动过速间期（）和心动过速间期（TCL）PPITCL115ms 提示提示PJRT PPITCL115ms 提示提示AVNRT消融靶部位消融靶部位 慢径慢径 NSR消融消融：与慢：与慢-快型快型AVNRT一样一样AVNRT消融消融：心房最早激动点：心房最早激动点 消融终点消融终点：AVNRT
15、不再诱发不再诱发 室房传导经快径或分离室房传导经快径或分离慢慢-慢型慢型AVNRT折返环和折返环和ECG慢慢-慢型慢型AVNRT的的ECG逆行逆行P波位于波位于QRS之后而不与之融合之后而不与之融合 有别于慢有别于慢-快型快型AVNRTR-P间期间期P-R间期间期 有别于快有别于快-慢型慢型AVNRT慢慢-慢型慢型AVNRT的电生理特点的电生理特点AVN多径传导多径传导 心房刺激有多次心房刺激有多次AVN传导曲线中断传导曲线中断心房刺激可诱发心房刺激可诱发AVNRT 伴有伴有A-H间期跃增性延长间期跃增性延长心室刺激可诱发心室刺激可诱发AVNRT 室房传导由快径转为慢径室房传导由快径转为慢径
16、逆向逆向DAVNP并诱发并诱发AVNRT或回波或回波心动过速的心房激动顺序心动过速的心房激动顺序 右房后间隔或右房后间隔或CSO附近或附近或CS内最早内最早 A波前有慢电位波前有慢电位慢慢-慢型慢型AVNRT与与AVRT鉴别鉴别室房传导特点室房传导特点：递减性：递减性心动过速与房室或室房传导阻滞心动过速与房室或室房传导阻滞心房预激心房预激慢慢-慢型慢型AVNRT的消融的消融消融方法无特殊消融方法无特殊消融一个位点消融一个位点消融多个位点消融多个位点慢径消融中误伤快径慢径消融中误伤快径损伤快径的原因损伤快径的原因靶点靶点“过高过高”消融中导管移位消融中导管移位快径出口变异快径出口变异消融靶点过多
17、，损伤范围过大消融靶点过多，损伤范围过大AVN动脉损伤动脉损伤误伤快径类型与临床意义误伤快径类型与临床意义快径前传逆传均阻断快径前传逆传均阻断 AH明显延长明显延长 VA阻滞阻滞AH明显延长明显延长VA阻滞阻滞误伤快径类型与临床意义误伤快径类型与临床意义 仅阻短快径前传仅阻短快径前传PR和和AH明显延长明显延长DAVNP消失消失快径逆传存在快径逆传存在AVNRT误伤快径类型与临床意义误伤快径类型与临床意义 仅阻断快径逆传仅阻断快径逆传PR和和AH正常正常DAVNP存在存在VA阻滞阻滞无无AVNRT误伤快径类型与临床意义误伤快径类型与临床意义 阻断快径逆传和慢径前传阻断快径逆传和慢径前传PR和和AH正常正常DAVNP消失消失VA传导阻滞传导阻滞无无AVNRTRFCA前显示前显示DAVNPRFCA后后DAVNP消失消失RFCA前后前后VA传导传导