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1、非小非小细胞肺癌胞肺癌诊治治进展展流行病学流行病学高发病率 男性:首位 女性:第二 19731990：每年递增治疗效果不理想 5年存活率：10%13%70%80%为晚期早期肺癌 诊断率:10 5年生存率：8590中国原发性肺癌诊疗标准中国原发性肺癌诊疗标准2021 版版2021/11/142如何改变现状？如何改变现状？提高早期诊断率准确的分期提高晚期治疗有效率2021/11/143非小细胞肺癌的诊断非小细胞肺癌的诊断2021/11/144对高危人群进展肺癌筛查 01对初诊不能明确的小结节进展随访02提高活检及病理学水平 032021/11/145肺癌筛查肺癌筛查在高危人群中开展低剂量CTLDC
2、T有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。NCCN指南中提出肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(COPD、烟雾接触史二手烟2021/11/146高危人群2021/11/147性质不明结节处理性质不明结节处理肺内2cm孤立性结节，应常规进展薄层重建和多平面CT重建。初诊不能明确诊断的结节，要根据结节大小、密度不同给予随诊；随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是局部实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。原发性肺癌诊疗标准2021 版NCCN2021 版首次将肺部结节的临界值及其处理达成一致。2021/11/1482021/11/14
3、9提高活检及病理水平提高活检及病理水平无创优先：痰细胞学有创：纤维支气管镜刷检、活检、TBLB、TBNA、EBUS、自荧光支气管镜、电磁导航气管镜、胸腔镜、纵膈镜TTNA、胸腔穿刺、胸膜活检2021/11/1410提高活检及病理水平提高活检及病理水平组织病理学诊断 小标本 大要求免疫组织化学分子病理诊断 EGFR ALK ROSI.2021/11/1411肿瘤的病理学描述肿瘤的病理学描述分型分型分期：描述肿瘤侵犯程度分期：描述肿瘤侵犯程度TNM分期分期 目前所用为目前所用为2021第第7版版根据原发肿瘤的大小及范围根据原发肿瘤的大小及范围T,tumor局部淋巴结局部淋巴结N,lymph nod
4、e受累情况受累情况肿瘤转移情况肿瘤转移情况M,metastasis分化：肿瘤细胞与正常细胞的差异程度分化：肿瘤细胞与正常细胞的差异程度通常分为高、中、低分化通常分为高、中、低分化分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织分化越低预后常常越差分化越低预后常常越差2021/11/1412病理学分类病理学分类根据分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为:小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌NSCLC鳞状细胞癌腺癌包括细支气管肺泡细胞癌 大细胞癌腺鳞癌其他2021/11/1413主要主要组织学类型的发病率组织学类型的发病率*由于诊断标准不同，所以数字总和不是100Ginsbe
5、rg RJ,et al.Cancer:Principles and Practices of Oncology.5th ed.1997;858-911.Ginsberg RJ,et al.Cancer:Principles and Practices of Oncology.6th ed.2001;925-983.18%18%40%40%鳞状鳞状鳞状鳞状细胞癌细胞癌细胞癌细胞癌小细胞小细胞小细胞小细胞30%30%腺癌腺癌腺癌腺癌15%15%大细胞大细胞大细胞大细胞癌癌癌癌2021/11/14142021肺腺癌新分类的主要更新肺腺癌新分类的主要更新新的分类方法首次提出分别适用于手术切除标本、小活
6、检及细胞学的分类方法概念的更新取消细支气管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸润腺癌分子生物学诊断：推荐对晚期肺腺癌检测EGFR突变状态基于IPASS等研究的高级别证据ALK、ROSI等Travis,et al.J Thoracic Oncology,2021,6:2442021/11/1415NCCN guideline China version2021/11/1416IASLC/UICC/AJCC NSCLC TNM分期(2021)T：原发肿瘤T0：无原发肿瘤证据T1:肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T2：肿瘤最大径3cm，7c
7、m；侵及主支气管，但距隆突 2cm；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者局部肺不张，不包括全肺不张。T3：肿瘤最大径7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；侵及主支气管距隆突7厘米者归为T3.原T4之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3。原M1之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4。原T4之胸膜转移恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移归为M1。M1a：对侧肺叶出现转移结节；胸膜转移结节；或恶性胸腔或心包积液。M1b：胸腔外的远处转移。2021/11/1419NSCLC的的TNM与分期与分期T/M亚组亚组N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaII
8、IbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T37IIbIIIaIIIaIIIbT3 InvIIbIIIaIIIaIIIbT3 SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4 InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4 Ipsi NodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1a Contra NodIVIVIVIVM1a Pl DisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrank C et al,The new lung cancer staging system,Chest,2021,136:260-2712021/
9、11/1420NCI-SEER癌症癌症统计 1973-1999IV期期45.1%未分期未分期13.7%III期期24.5%I/II期期16.7%III期期37%I/II期期16%IV期期39%未分期未分期8%NCI-SEER癌症癌症统计 19962002诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须承受姑息性治疗。2021/11/1421非小细胞肺癌治疗非小细胞肺癌治疗2021/11/1422肺癌的治疗肺癌的治疗-现有的治疗手段现有的治疗手段手术开胸手术：肺段切除术 肺叶切除术 全肺切除术胸腔镜纵隔镜放疗胸部病灶放疗中枢神经系统放疗骨骼放疗胸壁放疗其他转移灶放疗化疗
10、:以铂类为根底的双药化疗不含铂类的联合或单药化疗靶向治疗 抗EGFR治疗 抗VEGF治疗 多靶点TKI免疫治疗对症支持治疗 营养支持 抗感染、止血等对症治疗 止痛治疗：三阶梯 抗骨骼破坏药物 心理支持仅供内部使用2021/11/1423非小细胞肺癌的治疗概述非小细胞肺癌的治疗概述分期分期治疗措施治疗措施I手术不推荐辅助放手术不推荐辅助放/化疗，根治性放疗化疗，根治性放疗II手术辅助化疗手术辅助化疗+/-放疗，局部新辅助化放疗，局部新辅助化/放疗放疗III 可切除的局部晚期：手术辅助化疗可切除的局部晚期：手术辅助化疗+/-放疗，放疗，局部新辅助化疗局部新辅助化疗+手术手术+/-放、化疗放、化疗不
11、可切除的局部晚期：同步放化疗不可切除的局部晚期：同步放化疗IV 靶向治疗，化疗靶向治疗，化疗 2021 版中国原发性肺癌诊疗标准PS 3-4级的患者不能从化疗中受益，目前仅推荐最正确支持治疗。PS 0-2级的患者2021/11/1424I期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗IB期高危患者建议行术后化疗。高危患者包括：低分化癌包括肺神经内分泌瘤，侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤4cm，脏层胸膜受累，NX。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。2021/11
12、/1425II期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术完全性切除的II期患者推荐术后辅助化疗当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。2021/11/1426III期局部晚期期局部晚期NSCLC的治疗策略的治疗策略局部晚期：局部晚期：1、可切除的：、可切除的：T3N1 经新辅助化疗后可降经新辅助化疗后可降期的期的N2 同肺叶存在卫星结节同肺叶存在卫星结节的的T4N0-12、不可切除的：纵膈融合状淋巴、不可切除的：纵膈融合状淋巴结结 T4N2-3 胸膜心包转
13、移胸膜心包转移2021/11/1427高度疑心高度疑心2期肺癌，可直接手术而不需要活期肺癌，可直接手术而不需要活检检2021/11/14282021/11/1429晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展2021/11/1430非鳞癌非鳞癌鳞癌鳞癌含铂双药含铂双药 +贝伐珠单抗贝伐珠单抗 含铂双药含铂双药含铂双药含铂双药一线化疗完毕后一线化疗完毕后CR/PR/SDCR/PR/SD贝伐珠单抗贝伐珠单抗(+(+培美曲塞培美曲塞)厄洛替尼或培美曲塞厄洛替尼或培美曲塞*厄洛替尼厄洛替尼*贝伐珠单抗适用贝伐珠单抗适用贝伐珠单抗不适用贝伐珠单抗不适用组织学类型组织学类型疾病进展疾病
14、进展EGFREGFR活性突变活性突变EGFR-TKI(一代、二代一代、二代)化疗化疗生物标记物生物标记物检测检测1L1LM2LEGFREGFR野生野生/ALK/ALK阴性阴性/以及生物标记物状态未明以及生物标记物状态未明Poor PS单药化疗单药化疗或或TKITKI厄洛替尼厄洛替尼(如之前未用过如之前未用过)EGFR-TKI(EGFR-TKI(厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼)或培美曲塞或多西紫杉醇如之前未用过或培美曲塞或多西紫杉醇如之前未用过Good PS晚期非小细胞肺癌的目前治疗模式晚期非小细胞肺癌的目前治疗模式用ALKALK阳性阳性克唑替尼克唑替尼2021/11/1431晚期非小细胞肺癌的新进展晚期非小细胞肺癌的新进展EGFR突变患者耐药后的治疗策略化疗新进展抗血管治疗免疫治疗2021/11/1432