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1、眩晕的鉴别诊断眩晕的鉴别诊断脑病二区脑病二区 孟毅孟毅内科医生内科医生头晕头晕眩晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头颈椎病或颈性头(眩眩)晕晕椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足VBI or PCI内容简介内容简介一、眩晕相关的概念一、眩晕相关的概念二、眩晕的解剖学基础二、眩晕的解剖学基础三、眩晕的分类三、眩晕的分类四、眩晕的病因诊断四、眩晕的病因诊断五、几种常见眩晕病五、几种常见眩晕病六、眩晕的处理六、眩晕的处理n头头 昏昏n头头 晕晕n晕厥晕厥n眩眩 晕晕一、眩晕相关的概念一、眩晕相关的概念头昏头昏:n n几乎所有人都有过头昏的感觉几乎所有人都有过头昏的感觉;n n头脑不清晰感为主头脑不
2、清晰感为主，头沉，头沉，可伴轻微头痛可伴轻微头痛；n n可有轻度恶心，可有轻度恶心，自主神经症状较多自主神经症状较多；n n不伴神经系统定位体征；不伴神经系统定位体征；n n不受视觉和听觉的影响不受视觉和听觉的影响；n n短暂的发作或持续时间较短；短暂的发作或持续时间较短；n在无神经系统症候时，头昏极少是在无神经系统症候时，头昏极少是后循环缺后循环缺血血(PCI)的表现。的表现。头昏的原因头昏的原因非神经源性非神经源性血管迷走反射血管迷走反射直立反应直立反应心因性心因性过度通气过度通气低血糖低血糖药物反应药物反应血压的变化血压的变化其他其他:高原反应高原反应头晕头晕:n是一种感觉体验，包括非旋
3、转性的摇摆感、是一种感觉体验，包括非旋转性的摇摆感、眼眼冒金星、眼前发黑冒金星、眼前发黑、头重脚轻、头部昏沉或者、头重脚轻、头部昏沉或者站立不稳感等站立不稳感等、。、。n n可伴随恶心，不伴随呕吐；可伴随恶心，不伴随呕吐；n n不伴视物旋转不伴视物旋转(运动错觉运动错觉)；n n可有或无神经系统定位体征；可有或无神经系统定位体征；n人群中体验过头晕者占人群中体验过头晕者占90%90%以上。以上。晕厥晕厥(syncopy)(syncopy)概念：晕厥（昏厥）是概念：晕厥（昏厥）是全脑全脑的一过性缺血，的一过性缺血，有意识障碍，局灶体征少。有意识障碍，局灶体征少。特点：突然发作、迅速恢复、少有后遗
4、症。特点：突然发作、迅速恢复、少有后遗症。晕厥的病因晕厥的病因:1.1.血管舒缩障碍：血管舒缩障碍：血管抑制性晕厥、体位性低血血管抑制性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥等压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥等2.2.心源病：心源病：心律失常、心脏排血受阻等心律失常、心脏排血受阻等3.3.血管疾病：血管疾病：脑动脉硬化症、脑动脉硬化症、TIATIA、偏头痛等、偏头痛等4.4.血液成分异常：血液成分异常：低血糖、换气过度、重度贫血低血糖、换气过度、重度贫血 此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见,而心律失常所致的晕厥最为严重而心律失常所致的晕厥最为严重。眩
5、晕眩晕:VertigoVertigo概念：概念：眩晕是一种眩晕是一种运动性错觉运动性错觉；是对自身的平衡觉和；是对自身的平衡觉和空间位置觉的自我体会错误，表现为患者主观感觉空间位置觉的自我体会错误，表现为患者主观感觉自身或外界物体呈旋转、升降或倾斜等。自身或外界物体呈旋转、升降或倾斜等。病因：病因：周围或中枢前庭系统病变；周围或中枢前庭系统病变；特点：特点：n不敢睁眼；不敢睁眼；n可伴有耳鸣、耳聋、或定位体征；可伴有耳鸣、耳聋、或定位体征；n自主神经症状：恶心呕吐、出汗、血压波动自主神经症状：恶心呕吐、出汗、血压波动眩晕发生概况眩晕发生概况总人群发生率总人群发生率 6%6%6565岁岁 30%
6、30%8080岁岁 40%40%内科门诊内科门诊 5%5%耳科耳科 7-15%7-15%神经内科门诊神经内科门诊 5-15%5-15%神经内科住院神经内科住院 6-8%6-8%二、眩晕的解剖学基础二、眩晕的解剖学基础 三个系统参与维持身体平衡三个系统参与维持身体平衡u前庭系统前庭系统u本体感觉系统本体感觉系统u视觉系统视觉系统 u三个系统向大脑皮层传入的信息不匹配，大脑皮三个系统向大脑皮层传入的信息不匹配，大脑皮层无法协调整合三个系统的信息，如视高性眩晕层无法协调整合三个系统的信息，如视高性眩晕和视动性眩晕和视动性眩晕u特殊的头颈部姿势，如过度头后仰特殊的头颈部姿势，如过度头后仰u前庭系统处于
7、无序的头部运动中导致的不适应感，前庭系统处于无序的头部运动中导致的不适应感，如晕船和晕车如晕船和晕车u旋转动作结束时旋转动作结束时生理性眩晕生理性眩晕1 1.周围前庭周围前庭 包括内耳前庭及前庭神经包括内耳前庭及前庭神经（是前庭感受器、前庭神是前庭感受器、前庭神经颅外段病变引起）。经颅外段病变引起）。内耳前庭感受器：内耳前庭感受器：三个半规管壶腹嵴三个半规管壶腹嵴接受接受角度加速度角度加速度球囊斑和椭圆囊斑球囊斑和椭圆囊斑接受接受直线和重力加速度直线和重力加速度病理性眩晕病理性眩晕2.2.中枢前庭中枢前庭包括前庭神经核与中枢：是前庭神经颅内段、包括前庭神经核与中枢：是前庭神经颅内段、前庭神经核
8、、核上纤维、内侧纵束、皮质和前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质和小脑的前庭代表区病变引起。小脑的前庭代表区病变引起。n前庭神经核分上、内、外和下核；前庭神经核分上、内、外和下核；n前庭前庭上核上核、内核内核接受接受半规管半规管传入纤维；传入纤维；n前庭前庭外核、下核外核、下核接受接受囊斑囊斑传入纤维传入纤维三、眩晕的分类三、眩晕的分类(一一)系统性眩晕系统性眩晕1.1.周围性（真性）：周围性（真性）：前庭神经核以下前庭神经核以下2.2.中枢性中枢性:前庭核以上前庭核以上(含核含核)，约为，约为20%20%。椎基底动脉的血管病变、多发性硬化（椎基底动脉的血管病变、多发性硬化（MSMS）、）、偏
9、头痛等位症、小脑和脑干肿瘤、以及中偏头痛等位症、小脑和脑干肿瘤、以及中枢神经系统感染。枢神经系统感染。1.1.眼性眩晕：眼肌麻痹眼性眩晕：眼肌麻痹2.2.姿势感觉性眩晕：深感觉受损姿势感觉性眩晕：深感觉受损3.3.全身性疾病：全身性疾病：心血管疾病：心血管疾病：心律失常、高血压、低血压心律失常、高血压、低血压 中毒性：中毒性：严重肝病、尿毒症、发热严重肝病、尿毒症、发热 贫血、血液病贫血、血液病(如真性红系增多如真性红系增多)4.4.药物中毒药物中毒5.5.头部或颈椎损伤头部或颈椎损伤6.6.神经症神经症(二二)非系统非系统(非特异非特异)性眩晕性眩晕四、眩晕的病因诊断四、眩晕的病因诊断(一一
10、)前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕1.1.良性位置性眩晕良性位置性眩晕(Barany):(Barany):占占30%-50%30%-50%2.2.前庭神经元炎前庭神经元炎:3-10%:3-10%3.3.梅尼埃梅尼埃(Meniere)(Meniere)病病:10%:10%4.4.迷路炎迷路炎5.5.特发性外淋巴瘘特发性外淋巴瘘6.6.药物中毒性第八颅神经病损药物中毒性第八颅神经病损7.7.流行性眩晕流行性眩晕8.8.内听动脉缺血内听动脉缺血1.1.良性位置性眩晕良性位置性眩晕发病突然；呈旋转性，伴眼震，发病突然；呈旋转性，伴眼震，少伴少伴恶心呕吐；恶心呕吐；头位变化时发作眩晕：头位变化时发作眩晕：D
11、ix-HallpikeDix-Hallpike试验诱发；试验诱发；发作时间特点发作时间特点:数秒数秒-20s,-20s,很少很少40s40s；位置变化到眩晕及眼震之前有位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s1-2s潜伏期；潜伏期；眩晕的易疲劳性，自我好转性；眩晕的易疲劳性，自我好转性；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；听力检查及温度试验正常；2.2.前庭神经元炎前庭神经元炎19241924年年Nylen Nylen 命名，中青年发病较多。命名，中青年发病较多。病因：病毒感染病因：病毒感染,能占到专科眩晕的能占到专科眩晕的3-10%3
12、-10%部位：前庭神经节或神经干部位：前庭神经节或神经干前驱：发作前多有上呼吸道感染史前驱：发作前多有上呼吸道感染史n突然发作眩晕，伴恶心呕吐突然发作眩晕，伴恶心呕吐n眩晕多在眩晕多在1-21-2周减弱，周减弱，3-43-4周消失周消失n可有自发粗大眼震，多向健侧可有自发粗大眼震，多向健侧n无耳鸣、耳聋；无中枢症候无耳鸣、耳聋；无中枢症候n温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫3.3.梅尼埃病梅尼埃病18611861年法国年法国MnireMnire首先报道首先报道病因：迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破病因：迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。裂内外淋巴
13、混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：发作性眩晕，每次数小时；表现：发作性眩晕，每次数小时；波动性听力下降；波动性听力下降；耳鸣和（或）耳胀满感；耳鸣和（或）耳胀满感；无中枢症候；无中枢症候；伴自主神经症状伴自主神经症状前庭功能检查：功能减退或消失前庭功能检查：功能减退或消失MeniereMeniere病在病在MRIMRI上的特征主要表现为上的特征主要表现为1.1.患侧内淋巴管和内淋巴囊减小患侧内淋巴管和内淋巴囊减小2.2.后半规管和后颅窝之间的骨质厚度变薄后半规管和后颅窝之间的骨质厚度变薄 4.4.偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕n10%10%的偏头痛患者伴眩晕；的偏头痛患者伴眩晕；n年发生率为年发生
14、率为0.89%0.89%；n男男:女女=1:1.5-5=1:1.5-5n表现：可有预兆，视症状，眩晕伴恶心，表现：可有预兆，视症状，眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静。一般经过休息有时可呕吐，畏光，喜静。一般经过休息后或次日好转。无明显头痛。后或次日好转。无明显头痛。5.5.药物中毒性迷路炎药物中毒性迷路炎u前庭毒性药物引起外周终末器官的损伤是前庭毒性药物引起外周终末器官的损伤是永久性的。永久性的。u氨基糖甙类药物会导致前庭器官氨基糖甙类药物会导致前庭器官的损害。的损害。5.5.药物中毒性迷路炎药物中毒性迷路炎临床特点临床特点u常能提供耳毒性药物史常能提供耳毒性药物史u常先有口周及四肢发麻、步
15、态不稳；重者常先有口周及四肢发麻、步态不稳；重者眩晕、恶心、呕吐，睁眼加重眩晕、恶心、呕吐，睁眼加重u双耳呈进行性耳鸣、耳聋双耳呈进行性耳鸣、耳聋u眩晕在数月内逐渐减轻或完全消失眩晕在数月内逐渐减轻或完全消失四、眩晕的病因诊断四、眩晕的病因诊断(二二)前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕n脑干病变脑干病变 血管病血管病:后循环缺血后循环缺血、出血、出血 肿瘤肿瘤 炎症、脱髓鞘炎症、脱髓鞘 延髓空洞症延髓空洞症n小脑病变小脑病变n大脑病变大脑病变患者男性患者男性32岁岁,眩晕复视眩晕复视1周周.查体查体:有有眼震眼震,核间性核间性眼肌麻痹眼肌麻痹.多发性硬化多发性硬化特点特点20-4020-40岁岁,女
16、性女性6-8%6-8%眩晕眩晕首发首发自发性自发性,位置性位置性,核核间性眼震间性眼震1.1.脱髓鞘病脱髓鞘病(1)(1)脑梗死脑梗死患者女性患者女性,24,24岁岁.主因眩晕主因眩晕,呕吐呕吐二天来诊。查二天来诊。查体体:直立时向左直立时向左倾倒倾倒,指鼻时左指鼻时左侧偏指。侧偏指。RombergRomberg征睁闭征睁闭眼均向左倒。眼均向左倒。余正常。余正常。2.2.血管病血管病(2)(2)脑出血脑出血2.2.血管病血管病A.A.锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征 锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始处的近心端明显锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始处的近心端明显狭窄或闭塞，狭窄或闭塞，活动
17、患侧上肢，活动患侧上肢，双侧椎动脉缺血症状双侧椎动脉缺血症状B.B.颈动脉盗血综合征：颈动脉盗血综合征：一侧颈动脉明显狭窄一侧颈动脉明显狭窄1.1.健侧颈动脉被健侧颈动脉被前交通动脉前交通动脉盗血盗血健侧半球健侧半球供血不足供血不足2.VBA2.VBA被被后交通动脉后交通动脉盗血盗血PCIPCIC.C.椎椎-基底动脉盗血综合征基底动脉盗血综合征 颈内动脉被颈内动脉被后交通动脉后交通动脉盗血盗血一侧脑半球供血不足一侧脑半球供血不足（3 3）脑动脉盗血综合征）脑动脉盗血综合征2.血管病血管病T2T1T1+T1T1+3.3.肿瘤肿瘤（星形细胞瘤）（星形细胞瘤）癫痫、脑受损的定位征象、癫痫、脑受损的定
18、位征象、高颅压表现高颅压表现级级CTCT示低密度为主，示低密度为主，坏死囊变少，占位轻，强坏死囊变少，占位轻，强化少化少级级CTCT示混杂密度为主，示混杂密度为主，呈花环状，占位重，强化呈花环状，占位重，强化明显明显MRMR示示T1WIT1WI底信号，底信号，T2WIT2WI高高信号，其它与信号，其它与CTCT相同相同胶质瘤特点胶质瘤特点脑囊虫病脑囊虫病最常见寄生虫感染，猪肉绦虫幼虫寄生于人体。最常见寄生虫感染，猪肉绦虫幼虫寄生于人体。脑实质型、脑室型、脑膜型、混合型。脑实质型、脑室型、脑膜型、混合型。脑室型脑室型可并发脑积水可并发脑积水，临床有，临床有BrunBrun征表现。征表现。4.4.
19、感染感染中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕眩晕的程度眩晕的程度轻轻严重严重耳鸣耳鸣少见少见经常经常伴随颅神经损害伴随颅神经损害通常通常无无视觉固定视觉固定不抑制眼震不抑制眼震抑制眼球震颤抑制眼球震颤 水平旋转眼震水平旋转眼震少见少见常见常见潜伏期潜伏期无无3-403-40秒秒疲劳疲劳无无是是习服习服无无是是重复重复恒定恒定可变可变五、几种常见眩晕病五、几种常见眩晕病（一）后循环缺血（一）后循环缺血（PCIPCI）1.1.后循环组成及血供特后循环组成及血供特点点n后循环缺血后循环缺血-PCIPCI概念：
20、是由椎基底动脉供血不足概念：是由椎基底动脉供血不足(VBI)(VBI)而来而来,并正取代原来的并正取代原来的VBIVBI概念概念n后循环后循环:又称椎又称椎-基底动脉系统。基底动脉系统。n后循环缺血：占缺血性卒中的后循环缺血：占缺血性卒中的20%20%。n血供特点：变异较多血供特点：变异较多,侧枝循环较少；供应的神经结构极其侧枝循环较少；供应的神经结构极其重要。重要。2.2.内耳的血液供应内耳的血液供应基底动脉基底动脉小脑前下动脉小脑前下动脉内听动脉内听动脉(迷路动脉迷路动脉)内听道内听道耳蜗动脉耳蜗动脉前庭动脉前庭动脉小脑前下动脉小脑前下动脉内听动脉内听动脉耳蜗动脉耳蜗动脉前庭动脉前庭动脉3
21、.PCI3.PCI的几项重要认识的几项重要认识（1 1）PCIPCI定义定义:指后循环的指后循环的TIATIA和脑梗死和脑梗死（2 2）颈椎骨质增生不是）颈椎骨质增生不是PCIPCI的主要病因的主要病因（3 3）PCIPCI的常见病因的常见病因-动脉粥样硬化动脉粥样硬化（4 4）主要机制：栓塞）主要机制：栓塞(40%)(40%)（5 5）虽然）虽然头晕和眩晕头晕和眩晕是是PCIPCI的常见表现的常见表现,但但头晕和头晕和眩晕的眩晕的常见病因常见病因却并不是却并不是PCIPCI（6 6）单纯头晕或眩晕者较少数是）单纯头晕或眩晕者较少数是PCIPCI。颈椎病与颈椎病与VBI(PCI)的关系：不大的
22、关系：不大1.1.颈椎段并非动脉粥样硬化的主要部位颈椎段并非动脉粥样硬化的主要部位;2.2.骨赘增生不易压迫到椎动脉骨赘增生不易压迫到椎动脉;3.3.有有/无无PCIPCI者颈椎骨质增生程度无差别者颈椎骨质增生程度无差别4.4.许多报道许多报道PCIPCI者有颈椎病，但更多的是者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化有动脉硬化;5.5.转颈后头晕转颈后头晕/眩晕并非眩晕并非PCI;PCI;绝大多数头绝大多数头晕晕/眩晕是非血管性的眩晕是非血管性的;6.6.头位变化出现的眩晕头位变化出现的眩晕/头晕最多为良性头晕最多为良性位置性眩晕位置性眩晕(BPPV)BPPV)BPPV)BPPV)。4.PCI4.PC
23、I的病因：少见病因的病因：少见病因（1）动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。（2）偏头痛（等位症）偏头痛（等位症）（3）血管肌纤维发育不良）血管肌纤维发育不良(FMD)（4）动脉瘤）动脉瘤（5）锁骨下动脉盗血）锁骨下动脉盗血（6）基底动脉过长）基底动脉过长（7）滥用药物）滥用药物（8）其他）其他:巨细胞动脉炎、遗传性疾病、自身免疫巨细胞动脉炎、遗传性疾病、自身免疫性疾病、转颈或外伤、颅内感染。性疾病、转颈或外伤、颅内感染。椎动脉夹层椎动脉夹层1.1.疼痛：后颈部或枕部疼痛：后颈部或枕部,可波及肩
24、部可波及肩部;也可发生弥漫也可发生弥漫性头痛性头痛,多为枕部头痛。多为枕部头痛。2.2.夹层蔓延至颅内椎动脉时，出现眩晕、复视和外夹层蔓延至颅内椎动脉时，出现眩晕、复视和外侧延髓或小脑梗死的体征。侧延髓或小脑梗死的体征。3.3.也可导致蛛网膜下腔出血。也可导致蛛网膜下腔出血。图图2 0.5 T FLAIR（a）和质子密度（）和质子密度（b）加权成像）加权成像（a）小脑后下动脉供血区缺血引起的右下小脑半球皮）小脑后下动脉供血区缺血引起的右下小脑半球皮质和皮质下高强度信号；质和皮质下高强度信号；（b）右侧椎动脉轻度高强度信号，提示血流缓慢或无）右侧椎动脉轻度高强度信号，提示血流缓慢或无血流。左侧的
25、流空信号是正常的。血管造影提示右侧血流。左侧的流空信号是正常的。血管造影提示右侧椎动脉夹层分离椎动脉夹层分离椎基底动脉延长扩张症：椎基底动脉延长扩张症：眩晕眩晕 52-75%复视复视 20-30%构音障碍构音障碍 20%吞咽障碍吞咽障碍 5%共济失调共济失调 11-26%跌倒发作跌倒发作 20-33%5.PCI5.PCI的症状与体征的症状与体征枕部头痛枕部头痛 60%下肢下肢(四肢四肢)无力无力 25%口周麻木口周麻木 10%眼震眼震 20%头晕不稳感头晕不稳感 25%肢体麻木肢体麻木 10%听力下降听力下降 14%耳鸣耳鸣 10%神志模糊神志模糊 17%眼运动障碍眼运动障碍 4%5.PCI的
26、症状与体征的症状与体征6.6.后循环缺血后循环缺血(PCI)(PCI)的诊断的诊断（1 1）对头晕或眩晕为主诉）对头晕或眩晕为主诉,要要Dix-HallpickDix-Hallpick检查；检查；（2 2）对疑为）对疑为PCIPCI患者应行头患者应行头MRI,MRI,特别特别DWIDWI检查；检查；（3 3）颈椎有关影像检查不是诊断）颈椎有关影像检查不是诊断PCIPCI的首选或重要的首选或重要检查检查,主要用于鉴别诊断；主要用于鉴别诊断；（4 4）CTAMRACTAMRA或或DSADSA对颈部及颅内血管病变更有价值对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断是判断PCIPCI的重要检查。的重要检查。5
27、.5.常见的常见的PCIPCI类型类型n后循环后循环TIATIA：即经典的：即经典的VBIVBI；n小脑梗死小脑梗死n延髓外侧综合征延髓外侧综合征n基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征nWeberWeber综合征综合征n闭锁综合征闭锁综合征n大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死n后循环腔隙梗死后循环腔隙梗死DWIDWIDWIDWIT2T2T2T2小脑梗死小脑梗死关键部位关键部位-中小血管性中小血管性丘脑性梗死丘脑性梗死DWIDWIDWIT2T2T2部分闭锁及小脑梗死部分闭锁及小脑梗死 闭锁综合征闭锁综合征基底动基底动脉缺失脉缺失皮层性皮层性-大脑后动脉大脑后动脉腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死8.PCI8.PCI
28、的急性期治疗的急性期治疗n起病起病3 3小时内的合适患者可行静脉小时内的合适患者可行静脉rt-PArt-PA溶栓治疗，溶栓治疗，有条件者可行动脉溶栓，治疗时间窗可适当放宽。有条件者可行动脉溶栓，治疗时间窗可适当放宽。n对所有不适合溶栓治疗，无抗凝禁忌者，可予以对所有不适合溶栓治疗，无抗凝禁忌者，可予以阿司匹林阿司匹林100300mg/d.100300mg/d.特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用n血压不高或偏低时；血压不高或偏低时；n血容量不足时；血容量不足时；n缺血早期；缺血早期；n后循环血管条件较差时；后循环血管条件较差时；n有后循环血管发育障碍；有后循环血管发
29、育障碍；n可能存在颈内系统盗血时；可能存在颈内系统盗血时；（1 1）抗血小板药物：）抗血小板药物：阿司匹林：阿司匹林：75150mg/d75150mg/d、氯吡格雷，阿司氯吡格雷，阿司+双密哒莫。双密哒莫。（2 2）抗凝治疗：严重狭窄或动脉夹层者。）抗凝治疗：严重狭窄或动脉夹层者。华法令华法令 可用可用,疗效优于阿司匹林疗效优于阿司匹林.（3 3）降脂药：他汀类；）降脂药：他汀类；（4 4）血管内治疗：血管成形、支架置入术）血管内治疗：血管成形、支架置入术（5 5）椎动脉内膜剥脱术。）椎动脉内膜剥脱术。9.PCI9.PCI的预防的预防（1 1）BPPVBPPV临床表现临床表现（2 2）BPPV
30、BPPV分类分类（3 3）BPPVBPPV诊断标准诊断标准（4 4）BPPVBPPV的问诊技巧的问诊技巧（5 5）BPPVBPPV的复位手法治疗的复位手法治疗（二）良性位置性眩晕（二）良性位置性眩晕(benign paroxysmal positional(benign paroxysmal positional vertigo)vertigo)（1 1）BPPVBPPV临床表现临床表现发病突然。表现为强烈旋转性眩晕，伴眼震，发病突然。表现为强烈旋转性眩晕，伴眼震，少伴少伴恶恶心呕吐。心呕吐。头位变化时发作眩晕：头位变化时发作眩晕：由特定头位改变诱发，症状常由特定头位改变诱发，症状常发生于躺卧
31、位至坐位时，或出现于在床上翻身时，患发生于躺卧位至坐位时，或出现于在床上翻身时，患者常可察觉在向某一头位侧身时出现眩晕，常于睡眠者常可察觉在向某一头位侧身时出现眩晕，常于睡眠中因眩晕发作而惊醒。中因眩晕发作而惊醒。Dix-HallpikeDix-Hallpike试验诱发试验诱发发作时间特点发作时间特点:数秒数秒-20s,-20s,多在多在10s10s以内以内,很少很少40s40s；位置变化到眩晕及眼震之前有位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s1-2s潜伏期；潜伏期；眩晕的易疲劳性，自我好转性；眩晕的易疲劳性，自我好转性；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；
32、听力检查及温度试验正常；听力检查及温度试验正常；（2）BPPV分类分类根据耳石所在半规管分类根据耳石所在半规管分类后后半规管半规管BPPV BPPV 上（或前）半规管上（或前）半规管BPPVBPPV水平半规管水平半规管BPPV BPPV 临床上以后半规管临床上以后半规管BPPVBPPV最常见，占近最常见，占近80%80%，其次，其次为前半规管和水平半规管为前半规管和水平半规管BPPVBPPV。（3 3）BPPVBPPV诊断标准诊断标准n至少有过至少有过5 5次前庭性眩晕发作；次前庭性眩晕发作；n持续时间持续时间1 1分钟；分钟；n无其它耳神经伴随症状；无其它耳神经伴随症状；n特定的头位变化诱发
33、特定的头位变化诱发:Dix-Hallpike:Dix-Hallpike诱发试验。诱发试验。Dix-Hallpike诱发试验诱发试验.（4 4）BPPVBPPV的问诊技巧的问诊技巧n每每1 1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间；或头晕的时间；n发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；n是否恐惧：卧床或起床；是否恐惧：卧床或起床；n头保持何位置能减少眩晕发生；头保持何位置能减少眩晕发生；n有无耳鸣及听力下降；有无耳鸣及听力下降；n症状容易疲劳否；症状容易疲劳否；n有无其它面部感觉障碍、复视等中枢症状。
34、有无其它面部感觉障碍、复视等中枢症状。耳石手法复位耳石手法复位后半规管的复位方法：后半规管的复位方法：EpleyEpley法法 SemontSemont法法上半规管的复位方法：上半规管的复位方法：水平半规管的复位方法：水平半规管的复位方法：（5 5）BPPVBPPV的复位手位治疗的复位手位治疗后半规管后半规管BPPV的的快速手法复位方法快速手法复位方法Epley手法手法Semont复位手法后半规管后半规管BPPV的的快速手法复位方法快速手法复位方法Semont方法方法（三）神经症（三）神经症:抑郁或焦虑状态抑郁或焦虑状态 （头晕、眩晕）（头晕、眩晕）n持续时间长持续时间长n伴随症候多（躯体化症
35、状）伴随症候多（躯体化症状）n受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大n患者愿意找到客观病因患者愿意找到客观病因:颈椎病或脑供血不足颈椎病或脑供血不足n愿意穷尽检查和药物治疗愿意穷尽检查和药物治疗n应行精神状态评估应行精神状态评估六、眩晕的治疗n病因治疗病因治疗n一般治疗一般治疗:静卧，避免声光刺静卧，避免声光刺激，解除精神紧张等激，解除精神紧张等 n药物对症治疗药物对症治疗镇静剂镇静剂 扩血管药扩血管药植物药植物药镇吐剂、抗胆碱能药镇吐剂、抗胆碱能药 抗组织胺类抗组织胺类钙拮抗剂钙拮抗剂 敏使朗敏使朗小结小结:眩晕的错误诊断及认识眩晕的错误诊断及认识1.1.大多数眩晕最爱诊断为：大多数眩
36、晕最爱诊断为：椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足颈性眩晕：盲目重视颈性眩晕：盲目重视“颈椎病颈椎病”的病因的病因2.2.存在问题：存在问题：对良性位置性眩晕不太熟悉对良性位置性眩晕不太熟悉对眩晕患者不进行细致检查，如对眩晕患者不进行细致检查，如Dix-Hallpick Dix-Hallpick 检检查，查，DWI-MRIDWI-MRI。盲目用药：输液盲目用药：输液错误认识：错误认识：TCDTCD血流速度减慢就认为供血不足；血流速度减慢就认为供血不足；误区：误区：头晕头晕/眩晕眩晕 椎基底动脉供血不足（椎基底动脉供血不足（VBIVBI）颈椎病颈椎病3.3.头晕头晕/眩晕患者的病史询问眩晕患者
37、的病史询问n头晕头晕/眩晕的详细描述眩晕的详细描述n确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？n持续时间：数秒，分，时，日，月。持续时间：数秒，分，时，日，月。n伴随的神经系统表现和全身表现伴随的神经系统表现和全身表现n有无听力丧失有无听力丧失?n目前用药情况？目前用药情况？n鉴别眩晕和非眩晕？鉴别眩晕和非眩晕？n鉴别周围性还是中枢性？鉴别周围性还是中枢性？短暂性短暂性秒秒/分分/数小时数小时眩晕眩晕持续性持续性24小时小时短暂发作性短暂发作性位置性位置性短暂发作性短暂发作性非位置性非位置性短暂阵发性短暂阵发性 位置性位置性良性位置性良性位置性四脑室病变四脑室病变椎椎-基底动脉缺血基底动脉缺血（PCI）突然或逐渐突然或逐渐突然突然突然突然数秒数秒-60秒缓解秒缓解多数多数10秒秒持续短暂持续短暂TIA或梗死进展或梗死进展短暂阵发性，非位置性短暂阵发性，非位置性Meniere病病淋巴周围瘘淋巴周围瘘前庭神经元炎前庭神经元炎偏头痛等位症偏头痛等位症持续性持续性位置性位置性非位置性非位置性其他其他小脑出血小脑出血/梗塞梗塞前庭神经炎前庭神经炎美尼尔美尼尔脑脑(干干)肿瘤肿瘤脑梗塞脑梗塞出血出血脑干脱髓鞘病脑干脱髓鞘病流行性眩晕流行性眩晕药物性药物性迷路炎迷路炎