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1、关于肩难产的紧急处理(2)第一页，本课件共有35页案 例彭某某，足月妊娠，第一胎，产程进展顺利，胎头娩出后，胎肩不能娩出，发生了肩难产，数分钟后经旋转胎肩等方法胎儿娩出，apgar评分6-8-10分，新生儿体重3800克，后发生臂丛神经损伤。余某某，27岁，妊娠40周，G1P0，胎膜早破，GDM，于2013.5.1自然临产后产程进展好，胎头娩出顺利，随后发生肩难产，立即尝试各种肩难产助产方式，约25分钟后胎儿娩出，同时通知麻醉科、儿科前来准备抢救新生儿，即刻apgar评分0分，新生儿体重4600克。第二页，本课件共有35页目目 的的 认识肩难产的高危因素认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难
2、产使用规范操作处理肩难产应用应用HELPERR口诀处理肩难产口诀处理肩难产第三页，本课件共有35页定定 义义胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为用常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产（肩难产（shoulder dystociashoulder dystocia）。）。肩膀嵌顿肩膀嵌顿第四页，本课件共有35页发发 生生 率率发发病率病率-随出生体重而不同：随出生体重而不同：体重体重25004000g，发发生率生率0.3-1%体重体重40004500g，发发生率生率3-12%体重体重4500g，发发生率生率8.
3、4-14.6%其中其中50%肩肩难产难产发发生于正常体重儿，且生于正常体重儿，且实现实现无法无法预测预测。由肩由肩难产导难产导致的医致的医疗纠纷疗纠纷很很难处难处理理 妇产科学（第八版）第117页，第五页，本课件共有35页巨大儿发生率南通地区近20年，3682例巨大儿发生率情况第六页，本课件共有35页我院近年巨大儿发生率：2011年为5.58%2012年为6.97%2013年为5.14%2014年为5.03%国内有报道到达高达12.6%（2008年大连妇婴医院）第七页，本课件共有35页高危因素高危因素 肩难产史肩难产史 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病过期妊娠过期妊娠巨大儿巨大儿 骨盆解剖异常骨盆解剖
4、异常孕孕前前超超重重及及体体重重增加过多增加过多第第一一产产程程延延长长或或产程停滞产程停滞第二产程延长伴第二产程延长伴胎头原地拨露胎头原地拨露阴道器械助产阴道器械助产胎头娩出过快胎头娩出过快产产 前前产产 时时第八页，本课件共有35页对母儿的影响对母儿的影响 母亲母亲产道损伤产道损伤 产后出血产后出血新生儿新生儿臂丛神经损伤（发生率臂丛神经损伤（发生率7-12%7-12%，约，约1-2%1-2%终生残疾）终生残疾）骨折（锁骨、肱骨）骨折（锁骨、肱骨）新生儿窒息新生儿窒息（缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤、颅内出血、脑瘫）、颅内出血、脑瘫）新生儿死亡新生儿死亡第九页，本课件共有35页预防与预测预防与预
5、测 不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产减少巨大儿的发生率减少巨大儿的发生率 孕前及孕期体重控制孕前及孕期体重控制糖尿病孕妇血糖控制糖尿病孕妇血糖控制产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产的发生产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产的发生按按分分娩娩机机转转接接产产：胎胎头头娩娩出出后后切切忌忌急急于于协协助助进进行行复位和外旋转，指导产妇继续屏气。复位和外旋转，指导产妇继续屏气。加强肩难产紧急处理的培训加强肩难产紧急处理的培训改变体位或改变体位或McRoberts位分娩位分娩第十页，本课件共有35页胎儿体重估计方法胎儿体重估计方法计算公式 宫高腹围+200g (胎膜已破+500g)宫高100g （测宫高
6、很关键）以下情况提示巨大儿 宫高35cm 宫高+腹围140cm 超声检查：BPD10.0cm；FL7.8cmAC35.0cm（70%),AC38.0cm（100%)既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病 临产后胎头高浮第十一页，本课件共有35页识识 别别 胎头在会阴部伸缩（乌龟征、双下巴）胎头在会阴部伸缩（乌龟征、双下巴）轻轻轻轻牵牵拉拉不不能能娩娩出出胎胎肩肩，应应当当立立即即开开始始HELPERR处理处理发生肩难产时切忌：发生肩难产时切忌：-避免在儿头或颈部施压力过多避免在儿头或颈部施压力过多 -避免在宫底加压避免在宫底加压第十二页，本课件共有35页HELPERR mnemonicH=Help(
7、call for additional assistance)寻求帮助寻求帮助E=Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开评估是否要会阴切开L=Legs(McRoberts Maneuver)曲大腿法：双腿极度屈曲贴近腹部曲大腿法：双腿极度屈曲贴近腹部P=Pressure(suprapubic)耻骨上加压耻骨上加压第十三页，本课件共有35页HELPERR mnemonicE=Enter the vagina 手进入阴道进行旋转胎肩手进入阴道进行旋转胎肩R=Remove the posterior arm 取出胎儿后臂取出胎儿后臂R=Roll the patient(t
8、wo hands and knees)翻转病人翻转病人第十四页，本课件共有35页中文记忆法中文记忆法会压腿，旋转臂，趴！会压腿，旋转臂，趴！第十五页，本课件共有35页H=Help启动针对肩难产的院内急救预案启动针对肩难产的院内急救预案适当的通知方式，有条不紊适当的通知方式，有条不紊，增加援助人员，增加援助人员，新生儿复苏人员新生儿复苏人员麻醉人员麻醉人员外科人员外科人员产科医师产科医师护士护士第十六页，本课件共有35页E=Evaluate for Episiotomy判断是否需要会阴切开判断是否需要会阴切开肩难产不是软组织造成的难产肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间考
9、虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策，根据临床判断及最初操作效果做出决策，必要时双侧阴部神经阻滞麻醉必要时双侧阴部神经阻滞麻醉第十七页，本课件共有35页L=LegsMcRoberts 操作操作（约30-60秒）将母将母亲亲的的髋髋部屈曲，使大腿部屈曲，使大腿压压向腹部向腹部效果效果拉直腰椎及骶椎的突起拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲使胎儿脊柱屈曲减少减少40%肩肩难产难产 第十八页，本课件共有35页P=Pressure助手在耻骨上加压助手在耻骨上加压原理：原理：使胎儿的前肩内收使之通过耻骨联合方法方法手的放法同心肺复苏手的放法同心
10、肺复苏作用力应能使前肩内收作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样一开始持续用力，但可以震动样进行进行3060秒钟秒钟 接生者持续、轻轻向外牵引接生者持续、轻轻向外牵引配合屈大腿法配合屈大腿法第十九页，本课件共有35页McRoberts 操作与操作与 耻骨耻骨上加上加压压 第二十页，本课件共有35页E=Enter接接生生者者手手进进入入阴阴道道内内使使前前肩肩旋旋转转至至斜斜径上（手法有三种）径上（手法有三种）1.Rubin操作法操作法从后方从后方进进入到前肩的后部入到前肩的后部用用力力于于肩肩岬岬骨骨，令令肩肩膀膀内内收收并并旋旋转转到斜径上到斜径上继续继续Mcroberts操作操作
11、 第二十一页，本课件共有35页E=Enter(II)2.Woods旋旋转转操作操作从前方从前方进进入到后肩的前部入到后肩的前部向耻骨向耻骨轻轻轻轻旋旋转转肩向耻骨肩向耻骨结结合合Rubin操作操作接接生生者者两两手手各各作作用用于于前前及及后后肩肩协协同同旋旋转转第二十二页，本课件共有35页E=Enter(III)3.3.反向反向Woods旋转法旋转法：从后方进入到后肩的后部从后方进入到后肩的后部与与Rubin或或Woods旋旋转转法法反反向向旋旋转转胎胎当当以以前前用用的的手手法法失失败败时时，或或许许此此法可获成功法可获成功 第二十三页，本课件共有35页Rubin 法法反向反向 Woods
12、 旋转旋转第二十四页，本课件共有35页R=Remove the ArmR=Remove the Arm顺着后臂往下达到肘部顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折直接抓手并拉出会导致骨折 第二十五页，本课件共有35页R=Roll the Patient把病人转为把病人转为“四肢着床四肢着床”位位增加骨盆前后径增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩轻轻向下牵拉，娩出后肩 第二十六页，本课件共有35页R=Roll the Patient在这一体
13、位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作而后可试行所有阴道内操作 第二十七页，本课件共有35页HELPERR口诀要领操作顺序不一定按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要。每项操作耗时建议30-60秒为宜，每项操作应满足下列三项之一：-增加骨盆的功能尺寸 -减小胎儿的双肩径 -改变胎儿双肩径与骨盆的相对位置第二十八页，本课件共有35页最后的几着 人为地将锁骨骨折人为地将锁骨骨折Zavanelli手法手法松弛肌肉松弛肌肉经腹子宫切开经腹子宫切开耻骨联合切开耻骨联合切开 第二十九页，本课件共有35页Zavanelli操作 胎头复位后紧急剖宫产胎头复位后紧急剖宫产令胎
14、头俯屈，复位令胎头俯屈，复位需需要要麻麻醉醉、手手术术组组人人员员及及予予以以松松弛弛子子宫宫药药物物如果脐带已钳夹或剪断不可施行如果脐带已钳夹或剪断不可施行 第三十页，本课件共有35页Zavanelli Zavanelli 操作操作操作操作还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产需要即刻剖宫产 第三十一页，本课件共有35页经腹子宫切开术 有少量病例报告（有少量病例报告（1998）全麻全麻+剖宫产剖宫产经腹部切口，类似经腹部切口，类似Woods旋转法旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 第三十二页，本课件共有35页耻骨联合切开术 主要在发展中国家应用主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出耻骨联合分离，胎儿娩出 第三十三页，本课件共有35页发生母婴并发症时切记产道严重损伤：强调一期愈合成功率新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生做好抢救记录：病例是法律依据！第三十四页，本课件共有35页感谢大家观看第三十五页，本课件共有35页