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1、关于老年糖尿病患者关于老年糖尿病患者的治的治疗第一页，本课件共有69页病例介绍病例介绍n谢,男，82岁以“发现血糖升高20余年，抽搐伴意识不清七小时”为主诉入院。n糖尿病史20余年，自服“保健品”控制血糖，入院前七小时于睡眠中出现手足抽搐，意识不清，急救车上测血糖2.7mmol/L。n既往史：无n家族史：其妹妹患糖尿病临床特征临床特征第二页，本课件共有69页病例介绍病例介绍n血糖:5.6mmol/L（静脉滴注葡萄糖时）n血离子：钙2.02 mmol/L，钾3.4 mmol/LnHbA1c占Hb百分比：7.1%n动脉彩超：颈动脉及下肢动脉粥样硬化，左下肢胫前动脉狭窄入院后检查：第三页，本课件共有
2、69页病例介绍病例介绍n低血糖症n糖尿病n低钙血症n低钾血症主要诊断第四页，本课件共有69页治疗经过治疗经过v入院后停用入院后停用“保健品保健品”v鼓励进食，持续静脉滴注鼓励进食，持续静脉滴注5%5%10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液v建议患者均衡营养，补钙治疗建议患者均衡营养，补钙治疗v患者无意识丧失发作，入院患者无意识丧失发作，入院2424小时内有两次血糖监测小小时内有两次血糖监测小于于3 mmol/L3 mmol/L，给予静脉注射，给予静脉注射50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液60 mL60 mL，血，血糖达到糖达到10 mmol/L.10 mmol/L.v三日后患者血糖稳定在三日后
3、患者血糖稳定在8-13 mmol/L8-13 mmol/L左右，停用静脉葡左右，停用静脉葡萄糖输注治疗萄糖输注治疗第五页，本课件共有69页讨讨 论论产生低血糖的原因产生低血糖的原因 第六页，本课件共有69页讨讨 论论摄入不足：摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足消耗过多消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌多糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌多胰岛细胞瘤、降糖药物过量第七页，本课件共有69页讨讨 论论低血糖的症状低血糖的症状
4、 第八页，本课件共有69页讨讨 论论v低血糖症的临床表现低血糖症的临床表现1.1.自主神经过度兴奋表现：心悸，出汗，饥饿，面色苍白自主神经过度兴奋表现：心悸，出汗，饥饿，面色苍白2.2.脑功能障碍的表现：精神不集中，思维和语言迟钝，视脑功能障碍的表现：精神不集中，思维和语言迟钝，视物不清，可有幻觉，躁动，皮层下抑制时可有骚动不安，物不清，可有幻觉，躁动，皮层下抑制时可有骚动不安，甚而强直性惊厥。波及延脑时进入昏迷状态，甚至死亡。甚而强直性惊厥。波及延脑时进入昏迷状态，甚至死亡。-低血糖是病人全方位的感受第九页，本课件共有69页5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内
5、源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L严重的低血糖严重的低血糖患者发生意识障碍患者发生意识障碍惊厥及昏迷惊厥及昏迷1.5mmol/L讨讨 论论第十页，本课件共有69页讨讨 论论v低血糖对脑的主要影响低血糖对脑的主要影响脑的供能脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。低血
6、糖引起的神经损害取决于低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。第十一页，本课件共有69页讨讨 论论低血糖诊断与治疗低血糖诊断与治疗 第十二页，本课件共有69页讨讨 论论口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高血糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射葡萄糖未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖
7、监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长糖苷酶抑制剂致低血糖需口服或静脉用葡萄糖注意血浆葡萄糖小于2.8mmol/L/3.9mmol/L第十三页，本课件共有69页讨讨 论论糖尿病低血糖的注意事项糖尿病低血糖的注意事项 第十四页，本课件共有69页 非糖尿病人非糖尿病人糖尿病人糖尿病人胰岛素分泌停止，胰岛素水平胰岛素分泌停止，胰岛素水平下下降降摄食反应及上述神经内分泌反摄食反应及上述神经内分泌反应不足或亢进应不足或亢进摄食反应及上述神经内分泌摄食反应及上述神经内分泌反应增强反应增强 拮抗激素分泌及交感神经兴奋拮抗激素分泌及交感神经兴奋性增强性增强拮抗激素分泌及交感
8、神经兴奋拮抗激素分泌及交感神经兴奋性正常、亢进或下降性正常、亢进或下降外源性胰岛素或外源性胰岛素或SUSU继续作用，继续作用，胰岛素水平无下降胰岛素水平无下降糖尿病与非糖尿病者低血糖时的不同糖尿病与非糖尿病者低血糖时的不同血糖恢复、增高、降低血糖恢复、增高、降低血糖恢复血糖恢复讨讨 论论第十五页，本课件共有69页Company Name思思 考考1.1.控制目标控制目标?2.2.治疗选择治疗选择?第十六页，本课件共有69页老年糖尿病特点老年糖尿病特点患病率高，致残率高、病死率高患病率高，致残率高、病死率高异质性大，餐后血糖升高更为多见异质性大，餐后血糖升高更为多见 心血管病风险显著增加多见心血
9、管病风险显著增加多见老年人脏器功能与药物代谢的变化老年人脏器功能与药物代谢的变化降糖治疗中低血糖风险显著增加降糖治疗中低血糖风险显著增加第十七页，本课件共有69页老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的特点第十八页，本课件共有69页老年糖尿病患者更容易发生低血糖老年糖尿病患者更容易发生低血糖中国老年学杂志中国老年学杂志.2009;(15):1872-1873.P0.05P0.05选取近3个月有低血糖症史的接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者,分为老年组(60岁,n=240)和非老年组(60 岁,n=238),用动态血糖监测系统(CGMS)监测血糖频率，探讨老年T2DM患者低血糖的发生频率及特点第十九页，
10、本课件共有69页低血糖发生率随年龄增加而增加低血糖发生率随年龄增加而增加Arch Intern Med.1997;157:1681-6.一项回顾性队列研究，纳入19932例糖尿病患者，年龄65岁，应用口服药或胰岛素治疗，评估严重低血糖发生率及危险因素。应用多元回归方法校正其他因素*后，年龄增加与低血糖发生显著正相关p0.05*其他因素包括：性别、种族、居住地、养老院居住、使用超过4种同性药物和降糖药物使用时间。第二十页，本课件共有69页老年低血糖更不容易发现老年低血糖更不容易发现v大部分低血糖症状轻微，未察觉：n344例1，2型DM，平均年龄65.5岁n结果：80%是轻微症状低血糖，97%为良
11、性，3.4%严重低血糖v低血糖神经症状多见n170例DM患者2，70岁或以上n结果：最常见症状为头晕等，低血糖神经症状较年青患者多见，交感神经兴奋症状较少，容易被忽略v低血糖结局更严重，并发症危险增加3n心肌梗死n心室律失常n卒中n外伤和骨折第二十一页，本课件共有69页低血糖可导致严重后果低血糖可导致严重后果中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识“老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖，患者常常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，这种情况如果发生在夜间非常危险，往往因错过抢救时机导致
12、严重脑损伤甚至死亡”“老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中”死亡诱发心脑血管事件第二十二页，本课件共有69页低血糖风险因素低血糖风险因素IDF,Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013老年患者的低血糖风险因素：肝肾功能不全第二十三页，本课件共有69页老年糖尿病患者肝功能受损发生率高老年糖尿病患者肝功能受损发生率高World J Gastroenterol2013;19(20):3134-3142糖尿病致肝损伤中，最为常见的是非酒精性脂肪肝(NAFLD)对2008.1-20
13、12.1就诊于中国青岛某医院的1217例住院T2DM患者，进行分析，评估NAFLD与微血管并发症的关系，患者平均年龄为63.3912.28。第二十四页，本课件共有69页 老年糖尿病患者肾功能不全发病率高老年糖尿病患者肾功能不全发病率高Diabetes&Metabolism.2011;37(2):131138134例年龄65岁的糖尿病患者参与评估老年糖尿病患者肾功能不全的发生率、特点和对代谢的影响。第二十五页，本课件共有69页老年人肾功能的估算老年人肾功能的估算估算 GFR(ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐（mmol/L）年龄（岁）Acta Med Scand 1974;196:517
14、-20并非肌酐正常肾功能就正常并非肌酐正常肾功能就正常 ！第二十六页，本课件共有69页老年人药物代谢的变化老年人药物代谢的变化 年龄对许多药物的效应、代谢、剂量和毒副作用均有非常明显的影响v老年人GFR明显降低，药物清除能力减退，引起药物的蓄积v老年人肝脏对药物进行分解代谢的酶活性降低v老年人血浆蛋白结合药物的能力下降，血液中游离药物相应增加v老年人体内脂肪所占比例相对增加，亲脂性药物容易在脂肪内蓄积v老年人往往多种疾病同时存在，常需要用多种药物同时治疗，药物不良反应的发生率明显增加最重要的是肾脏清除率的降低对老年患者药物使最重要的是肾脏清除率的降低对老年患者药物使用的安全性和治疗剂量具有明显
15、的影响。用的安全性和治疗剂量具有明显的影响。第二十七页，本课件共有69页老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的特点第二十八页，本课件共有69页 随年龄增长，老年人随年龄增长，老年人细胞功能衰退细胞功能衰退Clinical Endocrinology 2000;53:569-575细胞功能年龄（岁）细胞功能随年龄增长显著降低P=0.008第二十九页，本课件共有69页老年糖尿病患者合并用药多老年糖尿病患者合并用药多Diabetes Res Clin Pract.2010;87(3):385-393抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗焦虑焦虑心律失常心律失常慢性心衰慢性心衰抑郁抑郁胃食管反流病胃食
16、管反流病青光眼青光眼痛风痛风癫痫癫痫高脂血症高脂血症高血压高血压甲亢甲亢缺血性心脏病缺血性心脏病-心绞痛心绞痛缺血性心脏病缺血性心脏病-高血压高血压骨质疏松骨质疏松疼痛疼痛炎症炎症/疼痛疼痛精神病精神病反应性气道疾病反应性气道疾病类固醇反应疾病类固醇反应疾病过敏过敏18,968名老年DM患者(65岁)71.3%的患者同时服用多种药物（5种药物）第三十页，本课件共有69页老年糖尿病患者的特点老年糖尿病患者的特点第三十一页，本课件共有69页老年慢性病患者依从性差老年慢性病患者依从性差An-Najah Univ.J.Res.(N.Sc.),2005;19;1-12.一项纳入321例患有慢性疾病（高血
17、压和糖尿病）患者的调查研究评估患者依从性，通过调查问卷对患者依从性进行评分，得分率75%即依从性好，得分率50%即不依从，得分率在50%-75%之间即依从性差第三十二页，本课件共有69页Diabetes Care.2012;35(6):1364-79.对于老年患者，选择降糖药物应关注安全性，尤其在低血糖、心衰、肾功能、骨折以及药物相互作用风险方面。应最小化治疗方案的低血糖风险第三十三页，本课件共有69页只重疗效？只重疗效？安全性：低血糖、心血管事件、重要脏器功能衰竭、低血糖、心血管事件、重要脏器功能衰竭、骨折、药物副作用骨折、药物副作用可能会抵消一生维持血糖在正常范围可能会抵消一生维持血糖在正
18、常范围所带来的益处！所带来的益处！事与愿违！治病不救人！疗效疗效安全性安全性第三十四页，本课件共有69页老年糖尿病的治疗目标老年糖尿病的治疗目标 安全降糖！安全降糖！治疗目标：n改善高血糖引起的代谢异常；n减缓血管病变的发生和发展；n防止脏器功能衰竭；n提高生活质量，延年益寿。第三十五页，本课件共有69页血糖控制目标的建议血糖控制目标的建议Hornick T,et al.Cleve Clin J Med.2008;75:70-8.美国老年学会美国老年学会美国老年学会美国老年学会退伍军人事务部退伍军人事务部第三十六页，本课件共有69页l目标设定按照以下因素目标设定按照以下因素个体化（个体化（in
19、dividualized)去设定去设定l根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案控制目标的个体化设定控制目标的个体化设定2009年/2010年ADA临床指南 Standards of Medical Care in Diabetes2009.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010.ADA.Diabetes Care vol.33 no.Supplement 1.S11-S61 l 糖尿病病史l 年
20、龄/预期寿命l 共存疾病情况l 已知冠心病或严重微血管并发症l 低血糖昏迷l 患者具体情况HbAHbA1C1C是血糖控制的最基本目标是血糖控制的最基本目标第三十七页，本课件共有69页血糖目标值的个体化血糖目标值的个体化一般来说，HbA1c 适当的目标值为 7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短、T2DM病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者n平衡益处和风险：当设立个体化的血糖目标值后应长期维持血糖控制Diabetes Care 2009;32:187192.Diabetes Care 2009;32:187192.ADA,AHA ADA,AHA 和和ACCACC三大学会通过对三大学会通过对A
21、DVANCE,ACCORDADVANCE,ACCORD以及以及VADTVADT研究结果的审核，研究结果的审核，提出建议：提出建议：ADA:ADA:美国糖尿病学会美国糖尿病学会AHA:AHA:美国心脏学会美国心脏学会ACC:ACC:美国心脏病学会美国心脏病学会第三十八页，本课件共有69页2011年年ADA指南：降糖目标补充说明指南：降糖目标补充说明餐后血糖应该在开始经进餐后1-2h测量，这通常是糖尿病患者血糖的峰值。American Diabetes Association.Diabetes Care.2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.第三十九页，本课件共有69页血糖管理策略
22、需个体化血糖管理策略需个体化Ann Intern Med.2011;154:554-559.制定HbA1c需要考虑多方面因素：包括评估患者高血糖事件并发症的危险和治疗的危险，以及共病、精神状态和经济状况等第四十页，本课件共有69页降糖目标应结合患者的危险分级降糖目标应结合患者的危险分级Ann Intern Med.2011;154:554-559.第四十一页，本课件共有69页控制目标放宽为了减少低血糖风险控制目标放宽为了减少低血糖风险中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识对老年尤其是高龄患者的血糖控制目标总体放宽主要原因是，老年的神经反应 比较迟钝或存
23、在神经病变，容易发生无感知低血糖.中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议：第四十二页，本课件共有69页-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收，单独应用无低血糖风险噻唑烷二酮噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织脂解，单独应用无低血糖风险磺脲类磺脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加，低血糖风险高胰高血糖素样多肽胰高血糖素样多肽-1类似物类似物 改善胰岛细胞以葡萄糖依赖模式分泌胰岛素的能力，抑制胰岛细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空，单独应用低血糖风险低双胍类双胍类 (二甲双胍二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生，单独应用无低血糖风险ChengAY,FantusIG.
24、CMAJ.2005;172:213226.格列奈类格列奈类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加，低血糖风险高个体化是目标及方案的个体化个体化是目标及方案的个体化胰岛素胰岛素第四十三页，本课件共有69页老年糖尿病降糖药的选择及注意点老年糖尿病降糖药的选择及注意点安全性第一，有效性第二；安全性第一，有效性第二；注意个体差异，提高治疗顺应性；注意个体差异，提高治疗顺应性；治疗理念的宣传，促进改变不合理的习惯；治疗理念的宣传，促进改变不合理的习惯；提倡小剂量、提倡小剂量、2-32-3种药物联合治疗；种药物联合治疗；注意脏器功能的保护；注意脏器功能的保护；避免发生严重低血糖和药物相关副作用；避免发生严重低血糖和药
25、物相关副作用；注意多种药物间的相互影响。注意多种药物间的相互影响。第四十四页，本课件共有69页降糖药物的代谢降糖药物的代谢l肾功不全时首选胰岛素，其次为瑞格列奈、格列喹酮肾功不全时首选胰岛素，其次为瑞格列奈、格列喹酮，再次为糖苷酶抑制，再次为糖苷酶抑制剂，并应酌情减量剂，并应酌情减量l糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂-阿卡波糖：口服后的阿卡波糖：口服后的12吸收入血，其余均从肠道排泄吸收入血，其余均从肠道排泄第四十五页，本课件共有69页1.利格列汀片中国说明书利格列汀片中国说明书 2.盐酸西格列汀片中国说明书盐酸西格列汀片中国说明书 3.维格列汀片中国说明书维格列汀片中国说明书 4.沙格列汀片中国说明
26、书沙格列汀片中国说明书 5.阿格列汀美国说明书阿格列汀美国说明书DPP-4抑制剂抑制剂第四十六页，本课件共有69页l联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用l提供最大的协同优势l使低血糖风险和严重程度最小化l使体重增加风险和体重增加幅度最小化Agent BAgent AGlycemic Control Algorithm,Endocr Pract.2009;15(No.6):540559.理想的联合治疗是什么样理想的联合治疗是什么样?第六十五页，本课件共有69页老年人用药原则“TAKE CARE”第六十六页，本课件共有69页CautionandCompliance权和利弊，评价用药依从性Adjust dosage with agestartlow，goslowReview regimen regularly定期进行用药评估Educate 用药教育 第六十七页，本课件共有69页老年糖尿病人的治疗老年糖尿病人的治疗短期目的：提高生活质量“活在当下”中期治疗目的：良好的生活习惯，长期收益长期治疗目的：减少各种并发症导致的伤残和死亡第六十八页，本课件共有69页感谢大家观看第六十九页，本课件共有69页