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1、关于降钙素原在临床感染中的应用第一页，本课件共有38页（一）降钙素原（一）降钙素原的生物学的生物学特点特点血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 kDa14.5 kDa由由116116个氨基酸组成的糖个氨基酸组成的糖蛋白质蛋白质无激素活性无激素活性1111号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下第二页，本课件共有38页PCTMller B.et al.,J
2、CEM 2001CT 降钙素降钙素在细菌感染在细菌感染在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCTPCTPCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下正常情况下脓毒血症及脓毒血症及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子第三页，本课件共有38页在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin
3、 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即小时即可检测到其水平的增长可检测到其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时，可以，可以快速反映治疗效果快速反映治疗效果在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，在疾病监测方面，PCTPCTPCTPCT有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势!第四页，本课件共有38页PCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的 -干扰素干扰素
4、干扰素干扰素抑制抑制抑制抑制第五页，本课件共有38页(二）细菌感染二）细菌感染/脓毒症的鉴别诊断脓毒症的鉴别诊断老年女性，高热，长期机械通气，留置PICC导管，WBC5000/ul，N93%,CRP156mg/L,PCT0.23ug/L。血培养示白念。老年女性，热射病，入院后第一天WBC9000/ul，N70.1%,PLT3.4万/ul,CRP3mg/L,PCT22.19ug/L；入院后第二天CRP5mg/L,PCT16.44ug/L。青壮年，男性，溺水、吸入性肺炎、ARDS,第一天WBC11000/ul，N93.2%,CRP7mg/L,PCT37.36ug/L；入院后第二天CRP204mg/
5、L,PCT41.63ug/L。第六页，本课件共有38页Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与与CRPCRP相比，相比，PCTPCT有有着更好的浓度落差着更好的浓度落差第七页，本课件共有38页手术后的头号对手：感染手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的急反应？还
6、是真正由细菌感染引起的发热？发热？临床医生的准确决策临床医生的准确决策 是否启用抗生素？是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用在鉴别外科术后感染中的应用第八页，本课件共有38页1 1 1 1、72727272小时以内，小时以内，小时以内，小时以内，PCTPCTPCTPCT血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升2 2、72727272小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，PCTPCTPCTPCT急剧下急剧下急剧下急剧下 降降降降3 3 3 3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染、如果患者在以后仍出现
7、持续性发热等感染 症状，建议每隔症状，建议每隔1 1 1 12 2天可进行天可进行天可进行天可进行PCTPCT监测监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清患者血清PCTPCT浓度变化浓度变化第九页，本课件共有38页 Anesthesiology,V 107,No 2,Aug 2007 Mohamed Adel Jebali,M.D.,*Pierre Hausfater,M.D.,?Zoubeir Abbes,M.D.,*Zied Aouni,Pharm.D.,Bruno Riou,M.D.,Ph.D.,Mustapha Ferjani,MAnesthesiolog
8、y 2007;107:2328评估评估PCTPCT诊断心脏外科术后感染的准确性诊断心脏外科术后感染的准确性第十页，本课件共有38页感染组感染组对照组对照组PCTPCTWBCWBCCRPCRP第十一页，本课件共有38页Kim KE,.Korean J Lab Med.Kim KE,.Korean J Lab Med.20102010 Apr;30(2):153-9 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTPCTCRPCRP各组各组各组各组PCTPCT水平有显著差别（水平有显著差别（水平有
9、显著差别（水平有显著差别（P0.05P30PCT30或或4040，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。偏重考虑阴性菌感染。第十三页，本课件共有38页PCTPCT与与真菌感染真菌感染念珠菌念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之间之间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期在在0.05-20.05-2间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十明显的升高，
10、浓度甚至可达几十菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCTPCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律第十四页，本课件共有38页念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCTPCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：逆向思维：逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPC
11、TPCTPCT长期在灰色浓度间起长期在灰色浓度间起长期在灰色浓度间起长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大大大大 Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 外科外科念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vs vs vs vs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症第十五页，本课件共有38页非典型病原体感染中的非典型
12、病原体感染中的非典型病原体感染中的非典型病原体感染中的PCTPCTPCTPCT水平水平水平水平病因病因降钙素原临界点降钙素原临界点 (ng/mL)(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天,敏感性敏感性仅为仅为 53%,53%,高峰高峰期敏感性期敏感性90%,90%,念珠菌血念珠菌血症症较不显著较不显著;曲霉菌曲霉菌的峰的峰值延值延后后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(0.5(平均平均 13.5)13.5)敏感性敏感性86.7%86.7%ClinMicrobiolIn
13、fect.2009肺结核肺结核2(2(平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30%30%特特异性异性82%,82%,建议建议在在HIVHIV患者中使用患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原支原体体0.5(0.5(平均平均 0.2-0.2-0.96)0.96)敏感性敏感性20%,20%,反应严重反应严重程程度度韓晓华中国当代儿科杂志2007第十六页，本课件共有38页（三）细菌感染（三）细菌感染/脓毒症严重程脓毒症严重程度判断及预后判断度判断及预后判断第十七页，本课件共有38页Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toron
14、to,Ontario,Canada,October 25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测诊断诊断诊断诊断预后预后预后预后监测监测监测监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCTPCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能第十八页，本课件共有38页F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Apti
15、l 20072008,PCT2008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南(2007(2007更新更新)临床证据证实：提高细菌感染临床证据证实：提高细菌感染/脓毒血症脓毒血症的诊断质量的诊断质量第十九页，本课件共有38页
16、细菌感染严重程度判断细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的发展过程中，发展过程中，发展过程中，发展过程中，PCTPCTPCTPCT随着严重随着严重随着严重随着严重程度的不同（程度的不同（程度的不同（程度的不同（局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克毒性休克毒性休克毒性休克），呈现由低到高），呈现由低到高），呈现由低到高），呈现由低到高的浓度变化的浓度变化的浓度变化的浓度变化PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度
17、与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断第二十页，本课件共有38页细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测脓毒血症患者治疗效果及预后监测脓毒血症患者治疗效果及预后监测脓毒血症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过通过通过通过PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗
18、生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCTPCT血中血中浓度水平的典型变化过浓度水平的典型变化过程程第二十一页，本课件共有38页用于脓毒症中的用于脓毒症中的严重程度及严重程度及预后评估（预后评估（ICU)ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血
19、性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后监测监测PCT，然，然后是每日监测后是每日监测在在6-24小时后小时后监测监测PCT，然，然后是每日监后是每日监测测每每日监测日监测PCT第二十二页，本课件共有38页下呼吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中房中PCT的使用的使用0.1PCT参考范围参考范围（ng/mL）细菌病因学细菌病因学的解释的解释 抗生素治疗的抗生素治疗的推荐意见推荐
20、意见 临床评估临床评估 非常不可能非常不可能 强烈反对强烈反对 6-24小时后监控小时后监控PCT 不可能不可能 反对反对 6-24小时后监控小时后监控PCT可能可能 推荐推荐考虑考虑PCT过过程程 非常有可能非常有可能 强烈推荐强烈推荐考虑考虑PCT过程过程 第二十三页，本课件共有38页腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的
21、评估患者的预后可以更好的评估患者的预后第二十四页，本课件共有38页 严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCTPCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后第二十五页，本课件共有38页PCT预测患者死亡风险预测患者死亡风险死亡患者死亡患者死亡患者死亡患者存活患者存活患者存活患者存活患者第二十六页，本课件共有3
22、8页（四）PCT在管理使用抗生素中的应用第二十七页，本课件共有38页在在ICU，利用利用利用利用PCT减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用（PRORATA trialPRORATA trial）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验）：一个多中心随机对照试验 Published online January 23,2010January 23,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细
23、菌的出现。药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。低抗生素用量。第二十八页，本课件共有38页 5 5 5 5所大学附属医院的所大学附属医院的所大学附属医院的所大学附属医院的7 7个（个（个（个（5 5个内科，个内科，个内科，个内科，2 2个外科）重症监护个外科）重症监护个外科）重症监护个外科）重症监护室室室室 1 1所综合医院的内外科重症所综合医院的内外科重症所综合医院的内外科重症所综合医院的内外科重症监护室监护室监护室监护室 共计共计共计共计630630名的疑似细菌感染名的疑似细菌感染名的疑
24、似细菌感染名的疑似细菌感染的患者。的患者。的患者。的患者。第二十九页，本课件共有38页 本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症无论是在转入重症无论是在转入重症无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。抗生素用量并且在疗效上非劣
25、于标准疗法。抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的第第第第28282828天后天后天后天后，降钙素组中的降钙素组中的降钙素组中的降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数患者不使用抗生素的平均天数患者不使用抗生素的平均天数患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为的绝对差值为的绝对差值为的绝对差值为2.72.72.72.7天，天，天，天，与使用抗生素与使用抗生素与使用抗生素与使用抗生素组相比相对减少了组相比相对减少了组相比相对减少了组相比
26、相对减少了23%23%23%23%第第第第1-281-28天接受抗生素治疗的患者对比天接受抗生素治疗的患者对比天接受抗生素治疗的患者对比天接受抗生素治疗的患者对比第三十页，本课件共有38页Lancet2004;363,600-607 怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（LRTILRTI）的病人）的病人）的病人）的病人使用使用使用使用PCTPCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用研究背景研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染
27、(LRTI)(LRTI)是应用抗生素最常见的指征是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTILRTI的病原的病原体体(细菌细菌?病毒病毒?)?)，因此约，因此约75%75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染病毒感染针对细菌感染，针对细菌感染，PCTPCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用第三十一页，本课件共有38页研究病例组成研究病例组成
28、总共总共总共总共243243例怀疑例怀疑例怀疑例怀疑LRTILRTI的患者的患者的患者的患者随机分随机分随机分随机分组组标准组标准组标准组标准组119119例例例例采用临床经验性方法进行诊采用临床经验性方法进行诊采用临床经验性方法进行诊采用临床经验性方法进行诊断及治疗断及治疗断及治疗断及治疗PCTPCT指导组指导组指导组指导组124124例例例例将将将将PCTPCT纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程第三十二页，本课件共有38页抗生素应用原则抗生素应用原则抗生素应用原则抗生素应用原则对于临床评价认为对于临床评价认为需要抗生素治疗但其需要抗生素治疗但其PCT值
29、较低值较低（0.25ng/ml）的患者，）的患者，建议建议不应使用抗生素不应使用抗生素对于有对于有极低极低PCT值值（0.1ng/ml）的患者，）的患者，应应强烈禁止抗生素治疗强烈禁止抗生素治疗第三十三页，本课件共有38页两组抗生素使用量比较两组抗生素使用量比较抗生素的使用及成本减少抗生素的使用及成本减少抗生素的使用及成本减少抗生素的使用及成本减少5050（83834444）p=0.03p=0.003p 0.001p 0.001p=0.003第三十四页，本课件共有38页Outcome is the SameOutcome is the Same死亡率、临床预后、住院死亡率、临床预后、住院死亡率
30、、临床预后、住院死亡率、临床预后、住院天数天数、住院期間预后相同、住院期間预后相同、住院期間预后相同、住院期間预后相同Christ-Crain M et al,Lancet 04第三十五页，本课件共有38页非特异性非特异性PCTPCT诱因诱因-可能的假阳性结果包括可能的假阳性结果包括:手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天、多处创伤：在手术后的前两天出生出生4848小时小时以內的新生儿以內的新生儿免疫刺激药物免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤血液透析血液透析中暑中暑PCTPCTPCTPCT略微增加略微增加略微增加略微增加感染
31、早期感染早期感染早期感染早期 (6-12 6-12 6-12 6-12 小時小時小時小時后重新检测后重新检测后重新检测后重新检测!)!)!)!)之前进行过有效的抗生素治疗之前进行过有效的抗生素治疗之前进行过有效的抗生素治疗之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染局部感染局部感染局部感染(肾炎肾炎肾炎肾炎)PCTPCT检测的局限性检测的局限性第三十六页，本课件共有38页对对PCTPCT检测的影响检测的影响受以下因素影响受以下因素影响 *甲状腺功能甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*肾功能肾功能 严重肾功能受损者中水平较高严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响不受以下因素影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄、性別年龄、性別*免疫功能低下状态免疫功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染第三十七页，本课件共有38页感感谢谢大大家家观观看看第三十八页，本课件共有38页