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1、关于甲状腺癌手术后的替代治疗及抑制治疗第一页，本课件共有29页为什么甲状腺癌术后的病人为什么甲状腺癌术后的病人需要补充甲状腺素制剂需要补充甲状腺素制剂甲状腺癌术后的病人由于手术切除了大部分或甲状腺癌术后的病人由于手术切除了大部分或全部的甲状腺。术后多数会发生甲状腺功能减全部的甲状腺。术后多数会发生甲状腺功能减低，需要甲状腺激素制剂的替代治疗或抑制性低，需要甲状腺激素制剂的替代治疗或抑制性治疗。治疗。第二页，本课件共有29页甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素TSH的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。
2、的生长起到抑制作用。第三页，本课件共有29页术后口服甲状腺激素对预防复发和治疗晚期甲术后口服甲状腺激素对预防复发和治疗晚期甲状腺癌有一定作用。研究表明长期状腺癌有一定作用。研究表明长期T4抑制性抑制性治疗可以明显改善病人的预后，是治疗甲治疗可以明显改善病人的预后，是治疗甲状腺分化型癌的标准方法。状腺分化型癌的标准方法。第四页，本课件共有29页术后甲状腺激素要补充多少才合适术后甲状腺激素要补充多少才合适甲状腺激素和垂体甲状腺激素和垂体TSH之间有一个非常精确的之间有一个非常精确的负反馈，临床上通过测定血清负反馈，临床上通过测定血清TSH水平来进行水平来进行调整甲状腺激素补充的剂量。对个体而言，调
3、整甲状腺激素补充的剂量。对个体而言，抑制治疗的抑制治疗的L-T4剂量就是达到其剂量就是达到其TSH抑制目抑制目标所需的剂量。标所需的剂量。第五页，本课件共有29页返回第六页，本课件共有29页TSH抑制治疗的目标抑制治疗的目标TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低分化型甲状腺癌（低分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移率）的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用、提高生存质量，制定个体化治疗致的副作用、提高生存质量，制定个体化治疗目标。目标。第七页，本课件共有29页自从敏感性自从敏感性TSH测定药盒问
4、世，发现测定药盒问世，发现L-甲状腺甲状腺激素（激素（L-T4）替代治疗的剂量为）替代治疗的剂量为1.52.5g/kg.d，较合适，成人平均，较合适，成人平均112g/d,婴儿为婴儿为6g/kg.d,儿童为儿童为34g/kg.d。第八页，本课件共有29页对已清除全部甲状腺的对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗患者，抑制治疗的的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量。老年患者剂量通常高于单纯替代剂量。老年患者中，达到中，达到TSH抑制的抑制的L-T4量较年轻人低量较年轻人低20%30%，原因在于老年人甲状腺激素，原因在于老年人甲状腺激素外周降解率的降低大于口服吸收率的下降。外周降解率的降低大于口服
5、吸收率的下降。第九页，本课件共有29页L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例，年况而异。以甲状腺已完全清除者为例，年轻患者直接启用目标剂量，轻患者直接启用目标剂量，50岁以上的患者，岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始量如无心脏病及其倾向，初始量50g/d，如患，如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为12.525g/d，甚至更少，增量更缓、调，甚至更少，增量更缓、调整间期更长，并严密监测心脏状况。整间期更长，并严密监测心脏状况。第十页，本课件共有29页L-T4最终剂量的确定有赖于血清最终剂
6、量的确定有赖于血清TSH的监测，的监测，L-T4剂量调整阶段，每剂量调整阶段，每4周左右测定周左右测定TSH，达标后达标后1年内每年内每2-3月、月、2年内年内3-6月、月、5年内年内每每6-12月复查甲状腺功能，以确定月复查甲状腺功能，以确定TSH维持维持于目标范围。于目标范围。第十一页，本课件共有29页抑制性治疗的剂量：抑制性治疗的剂量：L-T42.22.5g/kg.d,应将应将TSH抑制抑制在在0.050.1u/L之间，之间，L-T4总剂量一般不超总剂量一般不超过过150g/天。天。第十二页，本课件共有29页由于血液中甲状腺激素绝大多数和血浆蛋白结由于血液中甲状腺激素绝大多数和血浆蛋白结
7、合，合，TSH的平衡需要的平衡需要4-6周，所以每次改变周，所以每次改变甲状腺激素剂量后甲状腺激素剂量后4-6周才能测定周才能测定TSH和和T4，直至，直至TSH和和T4恢复正常。恢复正常。第十三页，本课件共有29页（三）甲状腺激素制剂的选择（三）甲状腺激素制剂的选择1、干燥甲状腺片、干燥甲状腺片2、左旋甲状腺素片（左旋甲状腺素片（L-T4）3、三碘甲状腺原氨酸、三碘甲状腺原氨酸T3第十四页，本课件共有29页（1）干燥甲状腺片：）干燥甲状腺片：是用动物的甲状腺焙干，碾磨成粉，制成片剂。是用动物的甲状腺焙干，碾磨成粉，制成片剂。只能经肠道吸收，效价不稳定，但制作方便，来只能经肠道吸收，效价不稳定
8、，但制作方便，来源广泛，价格便宜。剂量为源广泛，价格便宜。剂量为40mg/40mg/片，每天的替片，每天的替片，每天的替片，每天的替代剂量为代剂量为代剂量为代剂量为4060mg/d4060mg/d。个别病人需要个别病人需要个别病人需要个别病人需要80120mg/d80120mg/d。第十五页，本课件共有29页（2）L-T4：是人工合成的甲状腺素，效价稳定、可是人工合成的甲状腺素，效价稳定、可靠。有口服片剂和静脉注射两种。片剂规靠。有口服片剂和静脉注射两种。片剂规格有四种（格有四种（20g/片、片、50g/片、片、100g/片、片、125g/片）临床应用方便，国内已能片）临床应用方便，国内已能生
9、产。生产。第十六页，本课件共有29页（3）三碘甲状腺原氨酸）三碘甲状腺原氨酸T3：为人工合成，效价稳定。只有口服制剂。为人工合成，效价稳定。只有口服制剂。规格有（规格有（5g/片、片、25g/片、片、50g/片）目片）目前国内不能生产。前国内不能生产。第十七页，本课件共有29页三种制剂间的等效剂量三种制剂间的等效剂量L-T4=T3=干燥甲状腺片干燥甲状腺片（100g）(3040g）（4060mg）第十八页，本课件共有29页（四）甲状腺激素替代治疗中（四）甲状腺激素替代治疗中几个问题几个问题1 1、开始剂量宜小：、开始剂量宜小：、开始剂量宜小：、开始剂量宜小：T42550g/T42550g/次，
10、次，次，次，11次次/日，以后逐渐增量，日，以后逐渐增量，日，以后逐渐增量，日，以后逐渐增量，每每每每2424周增量周增量周增量周增量1次，每次增量次，每次增量2550g2550g。尤其是。尤其是年龄偏大、合并高脂血症、冠心病的患者，补充年龄偏大、合并高脂血症、冠心病的患者，补充甲状腺激素后，机体化谢率增加，耗氧量增加，甲状腺激素后，机体化谢率增加，耗氧量增加，而高脂血症和冠状动脉病变不能立即改善，会激而高脂血症和冠状动脉病变不能立即改善，会激发病人心绞痛发作。如果是年纪轻、无心脏疾病发病人心绞痛发作。如果是年纪轻、无心脏疾病者，治疗剂量开始可以足量。者，治疗剂量开始可以足量。第十九页，本课件
11、共有29页2、甲状腺激素在血液中绝大多数和蛋白结、甲状腺激素在血液中绝大多数和蛋白结合，血浆半衰期长，服药后血浆药物浓度比合，血浆半衰期长，服药后血浆药物浓度比较稳定，当剂量和病情稳定后，可以日服一较稳定，当剂量和病情稳定后，可以日服一次，方便不宜遗漏。甲状腺激素制剂一般需次，方便不宜遗漏。甲状腺激素制剂一般需终身服用。终身服用。第二十页，本课件共有29页3、超敏的、超敏的TSH测定可以避免替代剂量过量。测定可以避免替代剂量过量。（要求（要求TSH维持在正常值范围内）长期剂量过维持在正常值范围内）长期剂量过大会引起骨质疏松，对合并有心脏病的患者是大会引起骨质疏松，对合并有心脏病的患者是有害的。
12、在判断甲状腺激素剂量时，有害的。在判断甲状腺激素剂量时，TSH应结应结合合T4和游离和游离T4。第二十一页，本课件共有29页4、分化型甲状腺癌对内分泌治疗效果好。、分化型甲状腺癌对内分泌治疗效果好。5、未分化型甲腺癌对内分泌治疗效果欠佳。、未分化型甲腺癌对内分泌治疗效果欠佳。第二十二页，本课件共有29页TSH抑制治疗期间抑制治疗期间OP的防治的防治由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松症的危险因素，因此绝经后症的危险因素，因此绝经后DTC患者在患者在TSH抑制治疗期间，应接受骨质疏松症初级预抑制治疗期间，应接受骨质疏松症初级预防：确保钙摄入防：确保钙摄入1
13、000mg/d，补充维生素，补充维生素D400-800U（10-20ug）/d。第二十三页，本课件共有29页对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女、妇女、TSH抑制治疗前或治疗期间达到抑制治疗前或治疗期间达到骨质疏松症诊断标准者，维生素骨质疏松症诊断标准者，维生素D应增应增至至800-1200U,并酌情联合其他干预治并酌情联合其他干预治疗药物（如双膦酸盐类、降钙素类、雌疗药物（如双膦酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素等）。激素类、甲状旁腺激素等）。第二十四页，本课件共有29页TSH抑制治疗期间心血管系统副作抑制治疗期间心血管系统副作用的防治用的防治D
14、TCDTC患者患者TSHTSH抑制治疗期间抑制治疗期间 受体阻滞剂的治疗指征受体阻滞剂的治疗指征TSH0.1mU/LTSH0.1mU/LTSH0.1-TSH 或或=65=65岁岁治疗治疗考虑治疗考虑治疗6565岁岁 有心脏病有心脏病治疗治疗治疗治疗6565岁岁 有心血管疾病危险因素有心血管疾病危险因素治疗治疗考虑治疗考虑治疗6565岁岁 有甲亢症状有甲亢症状治疗治疗治疗治疗第二十五页，本课件共有29页如上表列出的DTC患者，如无受体阻滞剂禁忌症，应考虑给予该类药物预防心血管系统副作用。TSH抑制前或治疗期间发生心房颤动者，应给予规范化治疗。有心脏病基础疾病或心血管事件高危因素者，应针对性地给予
15、地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其它心血管药物治疗，并适当放宽TSH抑制治疗的目标。第二十六页，本课件共有29页替代治疗及抑制治疗的随访替代治疗及抑制治疗的随访临床常用左旋甲状腺素片（优甲乐），左旋甲临床常用左旋甲状腺素片（优甲乐），左旋甲状腺素片的开始剂量为状腺素片的开始剂量为50g/d，晨起顿服。，晨起顿服。应根据应根据TSH的水平调整甲状腺素片的用量。的水平调整甲状腺素片的用量。23个月检查一次血清个月检查一次血清TSH值，然后逐渐增量，值，然后逐渐增量，将将TSH值控制在值控制在0.050.1mU/L为佳，患者为佳，患者处于正常与轻度甲状腺功能亢进之间。处于正常与轻度甲状腺功能亢进之间。第二十七页，本课件共有29页其他随访内容其他随访内容甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体检测，颈部甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体检测，颈部B超、胸片、颈部超、胸片、颈部CT、胸部、胸部CT、头颅、头颅CT、全、全身骨扫描、身骨扫描、PET等检查。等检查。第二十八页，本课件共有29页感谢大家观看第二十九页，本课件共有29页