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1、关于血液透析导管相关性感染第一页，本课件共有28页血液透析导管相关性感染的定义和分类血液透析导管相关性感染的定义和分类导管相关性感染的临床表现导管相关性感染的临床表现导管相关性感染的诊断和致病菌导管相关性感染的诊断和致病菌导管相关性感染的流行病学导管相关性感染的流行病学导管相关性感染的治疗导管相关性感染的治疗导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防第二页，本课件共有28页导管相关性感染的分类导管相关性感染的分类v血管通路相关感染血管通路相关感染v局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染v菌血症或败血症菌血症或败血症v出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感
2、染出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染v隧隧道道感感染染指指永永久久性性导导管管袖袖套套口口以以内内隧隧道道部部分分感感染染,较较出出口处感染更为严重，常引起菌血症口处感染更为严重，常引起菌血症第三页，本课件共有28页临床表现临床表现v局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等v菌血症或败血症菌血症或败血症v可没有局部感染的症状体征可没有局部感染的症状体征v原因不明的发热、寒战等原因不明的发热、寒战等v不不典典型型者者还还可可表表现现为为不不明明原原因因的的低低热热、体体温温偏偏低低、嗜嗜睡睡、意意识识模模糊糊、低血压、低血糖、或糖
3、尿病酮症酸中毒低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒v迁移性感染的症状、体征迁移性感染的症状、体征v皮肤瘀点及脓疱等皮肤瘀点及脓疱等v细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全v肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭v脑脓肿引起的神经精神症状脑脓肿引起的神经精神症状第四页，本课件共有28页导管相关性感染的诊断导管相关性感染的诊断局部感染局部感染局部红肿、热、痛、压痛局部红肿、热、痛、压痛分泌物，尤其脓性分泌物分泌物，尤其脓性分泌物分泌物培养分泌物培养皮肤拭子培养皮肤拭子培养第五页，本课件共有28页诊断诊断v临床表现临床表现v外周血培养外周血培
4、养v阳性率约阳性率约30 60v多次培养多次培养v管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养v与血培养同菌株与血培养同菌株v菌落数高于外周血培养菌落数高于外周血培养4 4倍倍v拔拔除除导导管管：血血培培养养阴阴性性，而而不不能能排排除除导导管管相相关关性性感感染染，可可拔拔除除导管，拨管后导管，拨管后24h内临床症状好转可诊断内临床症状好转可诊断v排除其他部位感染：排除其他部位感染：肺部感染、胃肠道等发热性疾病肺部感染、胃肠道等发热性疾病v迁移部位感染灶迁移部位感染灶第六页，本课件共有28页流行病学流行病学v日本日本7 7个透析中心，个透析中心，796796例
5、患者，例患者，4,1344,134病人月，血管通路相关性感病人月，血管通路相关性感染率为染率为3.5/1003.5/100病人月病人月v高危因素高危因素v不同的透析单位，不同的透析单位，RR 1RR 14.14.1v导管血管通路导管血管通路v低蛋白血症，低蛋白血症，RR 2.4RR 2.4v尿素氮下降率，尿素氮下降率，RR 2.2 RR 2.2 v住院，住院，RR 4.9RR 4.9v血管通路相关性感染发生率高血管通路相关性感染发生率高Am-J-Kidney-Dis.2001,37(6):1232-40第七页，本课件共有28页流行病学流行病学v48%48%73%73%的血透患者菌血症是因血管通
6、路感染诱发的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发v病死率为病死率为8%8%25%25%v感染复发率为感染复发率为14 5%14 5%44%44%v迁迁移移性性感感染染合合并并症症(细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎、硬硬膜膜外外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等)的发生率高，达的发生率高，达14.5%14.5%44%44%KI,1999KI,1999第八页，本课件共有28页流行病学流行病学时间时间 作者作者 血管通路血管通路 感染率感染率1999 Bachleda 自身血管内瘘自身血管内瘘 2.3%人造血管人造血管 7.95%1999 Marr 1999
7、 Marr 永久性导管永久性导管 3.9 3.9次次/1000/1000导管天导管天2000 Stevenson 内瘘内瘘 2.53例次例次/1000 永久性导管永久性导管 13.64例次例次/1000 临时导管临时导管 18.84例次例次/10002000 Ash 永久性导管永久性导管 3.45.5次次/1000导管天导管天第九页，本课件共有28页流行病学流行病学v105105例临时导管前瞻性研究报道例临时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为导管相关性菌血症为16%16%v钱家麒钱家麒(中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2003,19(2):82)v血管通路感染占血透患者总感染的血管通路感染占
8、血透患者总感染的16.7%v我院我院95年年01年年v726例透析患者内瘘感染例透析患者内瘘感染18例例(2.5%)v53例临时导管，导管相关性感染为例临时导管，导管相关性感染为17%第十页，本课件共有28页相关危险因素相关危险因素v全身因素v免疫功能低下、使用免疫抑制剂v营养不良：低白蛋白血症v贫血v铁过度v糖尿病等 局部因素置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染留置时间使用不透气敷料出口周围潮湿者感染率体外循环皮下涤纶套 第十一页，本课件共有28页相关危险因素相关危险因素v留置时间留置时间vHungHung等报道，等报道，168168例次临例次临时性导管时性导管v平均留置平均留置27.8
9、(927.8(973)73)天天,导管相关性菌血症发生率导管相关性菌血症发生率为为21 4%,21 4%,v留置留置4 4周内周内25%25%发生导管相发生导管相关性菌血症关性菌血症v留置留置2 2个月时则超过个月时则超过50%50%涤纶套涤纶套19901990年年MossMoss等等报报道道，4 4年年随随访访，永永久久性性导导管管，留留置置中中位位时时间间为为 18 18.5.5个个月月,CRBCRB发发生生率率为为0.70.7次次/1000/1000导管天导管天第十二页，本课件共有28页插管部位的影响插管部位的影响v318例透析患者，临时导管例透析患者，临时导管v颈内静脉或锁骨下静脉，留
10、置颈内静脉或锁骨下静脉，留置3w，菌血症率菌血症率5.4%v股静脉，留置时间股静脉，留置时间1w，菌血症率菌血症率10.7%，其，其RR为为3.1 v出口处感染后出口处感染后v第第1天，菌血症率天，菌血症率1.9%v第第2天，不拔管，菌血症率天，不拔管，菌血症率13.4%v出口感染，应及时拔管出口感染，应及时拔管Kidney Int,2000,58(6):2543-5第十三页，本课件共有28页插管部位的影响插管部位的影响v2003年江西附院，年江西附院，236例中心静脉导管例中心静脉导管v38例例(16%)发生导管相关性感染发生导管相关性感染v颈内静脉导管感染率为颈内静脉导管感染率为9%v股静
11、脉导管感染率约为股静脉导管感染率约为20%；第十四页，本课件共有28页致病菌致病菌vASAIO-J(2000,46(6):S6-122000,46(6):S6-12)vCRB感感染染中中金金葡葡菌菌达达60%，肠肠球球菌菌次次之之,占占11%19%，革革兰兰阴阴性性菌感染约占菌感染约占33%，部分为混合感染，部分为混合感染v上海同济医院：中华肾脏病杂志上海同济医院：中华肾脏病杂志,2003v62例例MHD患患者者,血血管管通通路路12例例次次，金金葡葡菌菌5例例次次，溶溶血血链链球球菌菌1例次，绿脓杆菌例次，绿脓杆菌2例次，其中例次，其中3例次合并肺部感染例次合并肺部感染v2003年江西附院年
12、江西附院v236例中心静脉导管，例中心静脉导管，27例导管相关性菌血症例导管相关性菌血症v大大肠肠杆杆菌菌10例例，金金葡葡菌菌6例例，表表葡葡菌菌6例例，粪粪肠肠球球菌菌3例例，阴阴沟沟杆菌杆菌2例例第十五页，本课件共有28页致病菌致病菌Infection(2000,28(6):355-60)Infection(2000,28(6):355-60)：127127例次菌血症例次菌血症金葡菌金葡菌31%31%需氧革兰氏阴性菌需氧革兰氏阴性菌28%28%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1 13%3%混合性感染混合性感染6%6%我院我院CRB感感染染中中金金葡葡菌菌达达60%，肠肠球球菌菌次次之
13、之,占占11%19%，革革兰兰阴阴性性菌感染约占菌感染约占33%，部分为混合感染，部分为混合感染第十六页，本课件共有28页抗生素治疗抗生素治疗v皮肤局部感染皮肤局部感染v口服抗生素口服抗生素v局部消毒、局部消毒、换药换药v局部治疗无效，应给予局部治疗无效，应给予静脉抗感染治疗静脉抗感染治疗v全身性感染全身性感染v长程静脉抗感染治疗长程静脉抗感染治疗第十七页，本课件共有28页抗生素治疗抗生素治疗未明确致病菌未明确致病菌经验性用药，对经验性用药，对G+G+球菌，如球菌，如内酰胺类：内酰胺类：PGPG、第第1 1代头孢菌素代头孢菌素院内感染院内感染革兰阴性菌为常见致病菌革兰阴性菌为常见致病菌第第1
14、1代头孢菌素氨基糖苷类或第代头孢菌素氨基糖苷类或第3 3代头孢菌素类代头孢菌素类美美国国疾疾控控中中心心：先先锋锋霉霉素素或或先先锋锋霉霉素素(透透析析后后给给予予1 1)+)+庆庆大霉素大霉素(3(3次次/周周)威威胁胁生生命命的的严严重重感感染染：万万古古霉霉素素(1(1次次/周周)庆庆大大霉霉素素(3(3次次/周周)或或第第3 3代头孢菌素代头孢菌素第十八页，本课件共有28页抗生素治疗抗生素治疗血培养阳性血培养阳性根据血培养选择敏感抗生素根据血培养选择敏感抗生素耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)MRSA)：首首选选万万古古霉霉素素(1(1次次/周周),),可可联
15、用利福平联用利福平抗生素疗程抗生素疗程2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高金黄色葡萄球菌疗程至少金黄色葡萄球菌疗程至少4 4周周其他致病菌疗程至少其他致病菌疗程至少3 3周周第十九页，本课件共有28页拔除导管的问题拔除导管的问题v导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一v出口部位感染出口部位感染v没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管v经经积积极极的的全全身身使使用用抗抗生生素素治治疗疗无无效效者者也也不不能能消消除除出出口口处处感感染染时时,必须拔除
16、导管必须拔除导管v隧道感染隧道感染v拔除导管拔除导管,抗感染治疗抗感染治疗v菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管 第二十页，本课件共有28页拔除导管的问题拔除导管的问题无隧道临时导管相关性菌血症或败血症无隧道临时导管相关性菌血症或败血症多主张拔除导管，减少菌血症复发多主张拔除导管，减少菌血症复发生命征不稳定生命征不稳定MRSA、G杆菌、真菌杆菌、真菌出口或皮下隧道感染出口或皮下隧道感染治疗治疗48h72h无效无效Marr报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68%Lentino等等 报报 道道，95 的的 导导 管管 相
17、相 关关 性性 菌菌 血血 症症 需需 要要 拔拔 除除 导导 管管 (Infection,2000,28(6):355-60)第二十一页，本课件共有28页拔除导管的问题拔除导管的问题带隧道的导管相关性菌血症或败血症带隧道的导管相关性菌血症或败血症严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达86.5%症症状状轻轻，但但伴伴隧隧道道感感染染或或出出口口感感染染病病人人通通过过导导丝丝更更换换导导管管，治治愈愈率达率达75%临临床床症症状状轻轻,没没有有隧隧道道感感染染及及伤伤口口皮皮肤肤感感染染病病人人经经抗抗感感染染治治疗疗48后，通过导丝更
18、换导管，后，通过导丝更换导管，87.8%治愈治愈Tanriover等等报报道道,在在导导丝丝引引导导下下更更换换导导管管与与拔拔除除导导管管的的对对比比研研究究,3周周抗抗生素的使用生素的使用,疗效相似疗效相似(KI,2000,57(5):2151-5)(KI,2000,57(5):2151-5)第二十二页，本课件共有28页人造血管内瘘的处理人造血管内瘘的处理人人造造血血管管内内瘘瘘相相关关感感染染早早期期经经全全身身性性抗抗感感染染和和(或或)局局部部处处理理，多多数无须切除人造血管数无须切除人造血管人造血管切除指证人造血管切除指证移植血管感染并阻塞移植血管感染并阻塞人造血管周围形成脓肿人造
19、血管周围形成脓肿动脉瘤样扩张动脉瘤样扩张人人造造血血管管感感染染成成为为菌菌血血症症的的根根源源，积积极极抗抗感感染染无无效效，尤尤其其MRSA 感染感染第二十三页，本课件共有28页导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 v严格无菌操作，保持血管通路局部干燥严格无菌操作，保持血管通路局部干燥v严格消毒严格消毒v工作人员和患者戴口包工作人员和患者戴口包v使用透气的敷料使用透气的敷料v吡咯烷酮敷于导管出口吡咯烷酮敷于导管出口v抗菌液封管抗菌液封管v10%20%的枸橼酸钠与庆大霉素的枸橼酸钠与庆大霉素(23mg/ml)混合液混合液v抗抗生生素素-肝肝素素封封管管技技术术：头头孢孢拉拉定定(10mg
20、/ml)或或庆庆大大霉霉素素(5mg/ml)与肝素与肝素(5000u/ml)溶液，抗菌浓度可维持溶液，抗菌浓度可维持72第二十四页，本课件共有28页导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防vAsh等等：枸枸橼橼酸酸钠钠庆庆大大霉霉素素，导导管管相相关关性性感感染染率率由由100病病人人月的月的4.5次降低至次降低至1.5次次vFourcade等等：抗抗生生素素肝肝素素，导导管管相相关关性性感感染染率率由由1000病病人人天天的的4.6次降低至次降低至0.88次次v McIntyre等等：庆庆 大大(5mg/ml)+肝肝 素素vs肝肝 素素，0.3/1000导导 管管 天天 vs 4/1000导
21、管天导管天Nephrologie,2001,22(8):457Nephrologie,2001,22(8):457Nephron,2000,85(4):348-50Nephron,2000,85(4):348-50Kidney-Int,2004,66(2):801-5Kidney-Int,2004,66(2):801-5第二十五页，本课件共有28页导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 清除鼻腔定植细菌清除鼻腔定植细菌莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：2 2次次/d d 5d5d，1 1次次/w wBoelaenBoelaen等报道金葡菌菌血症下降等报道金葡菌菌血症
22、下降3/43/4抗生素浸泡导管抗生素浸泡导管氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管实验研究可降低实验研究可降低CRB，目前尚未临床应用目前尚未临床应用ASAIO-J.2000,46(6):S13ASAIO-J.2000,46(6):S13第二十六页，本课件共有28页导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 抗感染导管抗感染导管抗生素抗生素-肝素锁肝素锁含银材料导管含银材料导管隧道导管隧道导管由由金金属属腔腔及及与与之之联联结结的的永永久久性性聚聚硅硅酮酮双双腔腔导导管管组组成成，植植入入皮皮下下，血血液液透透析析时时经经皮皮用用特特殊殊导导管管针针直直接接穿穿入入金金属属腔腔，CRBCRB发发生生率率低低至至0 03 3次次/1000/1000导管日导管日第二十七页，本课件共有28页感谢大家观看第二十八页，本课件共有28页