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1、关于视网膜脱离手关于视网膜脱离手术术第一页，本课件共有44页RD概念及发病率概念及发病率n n神经纤维层神经纤维层色素上皮层色素上皮层的分离，发病 率0.050.1%n n青壮年多见，高度近视多见n n一眼发病，另眼5年内2050%第二页，本课件共有44页解解 剖剖n n视网膜是完成视觉功能的重要组织之一，包括有视锥细胞、视杆细胞、双极细胞、神经节细胞以及完成视功能密切相关的视网膜色素上皮细胞和视网膜血管等结构，发生在这一范围内的各种病变，总称为视网膜病视网膜病。第三页，本课件共有44页第四页，本课件共有44页正常视网膜结构正常视网膜结构内内界膜界膜神神经纤维层经纤维层神经神经神经神经节节节节
2、细胞层细胞层细胞层细胞层内内丛状层丛状层内内颗粒层颗粒层外外丛状层丛状层外外颗粒层颗粒层外外界膜界膜视视视视锥、视杆细胞层锥、视杆细胞层锥、视杆细胞层锥、视杆细胞层色色素上皮层素上皮层脉络膜0.10.20.56第五页，本课件共有44页致病机理致病机理n n玻璃体液化n n液化腔周玻璃体浓缩n n变形区边缘VR粘连牵引第六页，本课件共有44页n n急性玻璃体后脱离（PVD）的牵拉力 +眼内液流马蹄形裂孔性视网膜脱离第七页，本课件共有44页表表 现现n n症状：症状：症状：症状：黑影漂动 片状黑影片状黑影 视力下降 眼前闪光眼前闪光n n体征：体征：体征：体征：眼底：脱离、裂孔眼底：脱离、裂孔 眼
3、压低 视野缺损第八页，本课件共有44页RD的分类的分类n n裂孔性：裂孔性：视网膜变性、穿孔n n非裂孔性：非裂孔性：牵引性：外伤、PDR、Eales病、V 出血后 渗出性：炎症、肿瘤、妊毒症等第九页，本课件共有44页RRD的形成的形成n n维持视网膜贴伏的因素：维持视网膜贴伏的因素：V的支撑 眼内流体静压眼内流体静压V-R-CV-R-C RPERPE的粘多糖（细胞间质的黏附分子）的粘多糖（细胞间质的黏附分子）RPE主动泵 RPERPE突与锥、杆细胞嵌合突与锥、杆细胞嵌合n n与与RD有关的三种力：有关的三种力：RPE-CRPE-C的抽吸力的抽吸力 V V支撑力支撑力 眼内流体动力学眼内流体动
4、力学第十页，本课件共有44页RRD的形成的形成n nRRD的原因：的原因：视网膜变性、裂孔视网膜变性、裂孔 玻璃体变性：液化、条索牵引 两种变性同时存在，缺一不可n n格子样变性：格子样变性：格子样变性：格子样变性：发生率10%，另眼50%20%20%格子样变性格子样变性-裂孔裂孔n n玻璃体液化：玻璃体液化：细纤维减少，细纤维减少，HA解聚，析出水，中央部开始。中央部开始。21214040岁，岁，5%5%；60 60 岁达岁达80%80%n n玻璃体后脱离：玻璃体后脱离：视盘无皮质，黄斑少，基底部视盘无皮质，黄斑少，基底部 多，多，所以后所以后 脱离多见。脱离多见。5050岁约岁约53%53
5、%，6565岁以上超岁以上超 过过65%65%n n其它：其它：近视、眼肌运动、外伤、遗传因素等。第十一页，本课件共有44页RD的诊断的诊断n n检查方法：检查方法：1间接眼底镜：34倍，倒像，全貌，立体感，照明度高。2直接眼底镜：16倍，正像，平面，细看后极部 3.78/90D 前置镜第十二页，本课件共有44页RD的诊断的诊断检查方法检查方法检查方法检查方法三面镜：三面镜：光线入角：0 01010度度 1.1.中央镜：后极部中央镜：后极部3030度内。度内。角膜缘后，角膜缘后，加压加压 2.75 2.75度镜：度镜：3030度赤道部，度赤道部，13 1317 1117 111919 3.67
6、度镜：赤道部周边部 1015 817 4.59度镜：锯齿缘、前房角 79第十三页，本课件共有44页第十四页，本课件共有44页RRD的诊断的诊断 检查方法检查方法检查方法检查方法n n寻找裂孔：寻找裂孔：1、裂孔形态：圆形、马蹄形、锯齿缘截离 2、裂孔分布：颞上、颞下、鼻上、鼻下 3、找裂孔的方法：黑影出现与发展；脱离的形态与裂孔所在的位置密切相关第十五页，本课件共有44页第十六页，本课件共有44页RRD的治疗的治疗n n治疗原则：治疗原则：封闭裂孔：冷凝、电凝、光凝，垫压，填充，放液 解除牵引：环扎，玻璃体切割 减少眼内液体流动：眼内填充，术后休息 利用脉络膜抽吸力：抗炎、中药第十七页，本课件
7、共有44页RRD的治疗的治疗n n治疗目的治疗目的n n寻找并封闭所有裂孔n n神经上皮与色素上皮重新贴附n n消除或缓解玻璃体视网膜牵拉n n恢复屈光介质的清晰n n尽可能小的手术创伤n n尽可能少的并发症n n尽可能多的解剖和功能康复第十八页，本课件共有44页历史进程n n历史：历史：20年代：Gonin,封闭裂孔、冷凝；成功率4050%5060年代：Schepens,Custodis 扣带、缩短、硅压 7090%70年代以后：Machemer 玻璃体手术 90%以上第十九页，本课件共有44页玻璃体手术 n n兴起于20世纪70年代的一种新型显微手术n n20世纪60年代 美国kasner
8、第一列玻璃体切割术n n随着手术器械的不断改进与经验的积累，手术适应症不断扩大，在发达国家的眼科中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入，成为第二位主要的眼科手术。第二十页，本课件共有44页第二十一页，本课件共有44页第二十二页，本课件共有44页第二十三页，本课件共有44页第二十四页，本课件共有44页新进展新进展n n巩膜扣带术玻璃体切割手术激光冷凝电凝n n白内障超声乳化玻璃体切割白内障超声乳化玻璃体切割 人工晶状体人工晶状体植入巩膜扣带术激光冷凝电凝。植入巩膜扣带术激光冷凝电凝。n nAMD手术治疗：黄斑转位手术，CNV取出，视网膜移植。第二十五页，本课件共有44页第二十六页，本课件共
9、有44页新进展新进展n n高速玻璃体切割手术 n n微创玻璃体切割手术（23，25G）n n免导光纤维玻璃体手术（OFFISS）n n重硅油的应用 第二十七页，本课件共有44页第二十八页，本课件共有44页RRD的治疗的治疗n n手术选择：手术选择：简单病例：冷凝、硅压、放液：简单病例：冷凝、硅压、放液：单个小裂孔，丛状裂孔，PVR-BPVR-B级以内级以内较复杂病例：冷凝、硅压、放液、较复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、眼内注气：单个较大裂孔或多个裂孔、单个较大裂孔或多个裂孔、RDRD较广、较广、星状皱褶、轻度星状皱褶、轻度V V牵引，牵引，PVR-C1PVR-C1C2C2复杂病例：冷凝、硅压
10、、放液、环扎、复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、PPV、膜剥离、眼内填充、光凝：各种复杂病例，PVR-C3D3第二十九页，本课件共有44页传统的手术方案n n巩膜扣带术硅胶垫压n n双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝n n联或不联合环扎n n放或不放视网膜下液n n玻璃体内注气第三十页，本课件共有44页据文献统计据文献统计非复杂型裂孔性视网膜脱离外路手术一次性视网膜复位率80%联合手术最终成功率9095%第三十一页，本课件共有44页存在的问题存在的问题术中并发症巩膜破裂 出血性或浆液性脉络膜脱离 视网膜/脉络膜出血（可累及黄斑）医源性视网膜裂孔 眼压波动（过高或过低）损伤涡静脉第三十二页，本
11、课件共有44页 术后早期并发症 视网膜未能复位 脉络膜脱离（出血性或渗出性）手术性散光 继发性青光眼 眼前节缺血，甚至坏死第三十三页，本课件共有44页n n视网膜未能复位的常见原因 RPE功能下降，SRF吸收延迟 赤道部较大或较不规则的裂孔产生鱼嘴状 位置较后或分布较散的裂孔垫压不足 遗漏较小或较隐蔽的次孔 垫压不足以松解瓣缘牵引 牵引继续发展产生新孔或旧孔复开第三十四页，本课件共有44页 术后晚期并发症 术后PVR 持久散光、轴性近视 眼球运动障碍、复视、斜视、双目视障 黄斑水肿、黄斑前膜等 硅胶排斥反应第三十五页，本课件共有44页n nPVR的高危因素 术前PVR(尤B级、C级）玻璃体积血
12、 术前低眼压（10mmHg以下）术前合并脉脱 网脱范围广 较复杂的撕裂孔 广泛、过量的冷凝 等第三十六页，本课件共有44页“较复杂较复杂”裂孔性视网膜脱离裂孔性视网膜脱离n n大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的 较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同时位较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同时位于上下不同象限于上下不同象限 裂孔位置特殊裂孔位置特殊,如发展至赤道部以后的如发展至赤道部以后的,位于直肌止点下方位于直肌止点下方的，对应于涡静脉附近的等
13、的，对应于涡静脉附近的等 合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的术前无法明确定位的裂孔术前无法明确定位的裂孔 n n无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离第三十七页，本课件共有44页第三十八页，本课件共有44页第三十九页，本课件共有44页第四十页，本课件共有44页第四十一页，本课件共有44页新的手术方案玻璃体手术（内路手术）玻璃体手术（内路手术）n n玻璃体切割（PPV）尤其裂孔瓣周、变性区前及基底部的玻璃体 近视网膜表面的高速率低负压切割技术n n气液交换内路排放网膜下液n n手术显微镜直视下冷凝或眼内光凝n n空气或C3F8（1218%）眼内充填第四十二页，本课件共有44页优势体现优势体现n n彻底解除玻璃体视网膜牵拉n n彻底清除导致PVR的细胞、化学因子和模版结构n n清除混浊介质n n内探察术前遗漏的病变n n冷凝定位明确、反应适度n n相对稳定可控的眼内环境n n无屈光改变、双目视障、异物炎性反应等并发症n n更可靠的恢复黄斑解剖及功能第四十三页，本课件共有44页感感谢谢大大家家观观看看第四十四页，本课件共有44页