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1、关于腹膜透析科内小讲课第一页，本课件共有32页16-1认识腹膜透析认识腹膜透析第二页，本课件共有32页16-2腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理弥散弥散第三页，本课件共有32页浓度梯度差浓度梯度差分子量分子量保留时间保留时间透析液流速透析液流速弥散功能弥散功能16-2腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理弥散弥散第四页，本课件共有32页16-2腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理超滤超滤第五页，本课件共有32页超滤-清除水分的主要机理渗透超滤-加入葡萄糖以提高渗透压 （浓度有1.5%2.5%4.25%）静水压超滤淋巴回流与超滤第六页，本课件共有32页渗透剂浓度渗透剂浓度保留时间保留时间透析液剂
2、量透析液剂量腹膜效能腹膜效能超滤功能超滤功能腹腔重吸收腹腔重吸收对流功能对流功能16-2腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理超滤超滤新疆首届腹膜透析适宜技术推广学习班新疆首届腹膜透析适宜技术推广学习班第七页，本课件共有32页腹膜透析的装置v腹膜透析管v连接系统及消毒系统v腹膜透析机v腹透液-不含钾v 渗透压稍高于血浆v 成分易于调整v 电解质成分及浓度与人相似v 高压消毒，不含致热源，细菌第八页，本课件共有32页腹膜透析液成分葡萄糖（1.5、2.5、4.25）钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.54.25g/l132141mmol/l95102mmol/l0.250.75mmol/
3、l1.252.5mmol/l3540mmol/l340390mOsm/l5.07.0第九页，本课件共有32页腹透方式间歇性腹膜透析(IPD)每次灌入1-2L，停留30-45min，每个透析日8-10h，每周4-5个透析日持续性不卧床腹膜透析（CAPD）每天交换3-5次，每次1.5-2L，白天保留4-6h，夜间保留10-12h持续循环式腹膜透析（CCPD）夜间入睡前与机器相连，将透析液引流干净，进行透析液交换（2-3L/次，留置2.5-3h，最末袋灌入后关闭透析机）夜间间歇腹膜透析（NIPD）夜间进行的一种IPD模式潮式腹膜透析（TPD）灌入一定量的透析液后，每次引流出部分第十页，本课件共有32
4、页1 1、急性肾衰竭或急性肾损伤、急性肾衰竭或急性肾损伤2 2、终末期肾脏病（、终末期肾脏病（ESRDESRD）3 3、急性药物与毒物中毒、急性药物与毒物中毒4 4、水电解质和酸碱平衡失调、水电解质和酸碱平衡失调5 5、其它、其它内科或药物治疗难以纠正的下列情况：内科或药物治疗难以纠正的下列情况：（1 1）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭（2 2）急性重症胰腺炎）急性重症胰腺炎（3 3）严重高胆红素血症）严重高胆红素血症（4 4）高尿酸血症等）高尿酸血症等16-3腹膜透析的适应症和禁忌症腹膜透析的适应症和禁忌症适应症适应症第十一页，本课件共有32页第十二页，本课件共有32页1 1、绝对禁忌证、绝
5、对禁忌证（1 1）腹膜广泛粘连或纤维化。腹膜广泛粘连或纤维化。（2 2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。（3 3）外科无法修补的疝。外科无法修补的疝。2 2、相对禁忌证、相对禁忌证（1 1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2 2）腹腔有局限性炎性病灶。腹腔有局限性炎性病灶。（3 3）肠梗阻。肠梗阻。（4 4）腹部疝未修补。腹部疝未修补。（5 5）严重炎症性或缺血性肠病。严重炎症性或缺血性肠病。（6 6）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。（7 7）严重肺功能不全。严重肺功能不全。（
6、8 8）严重腹部皮肤感染。严重腹部皮肤感染。（9 9）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。（1010）严重高分解代谢者。）严重高分解代谢者。（1111）硬化性腹膜炎。）硬化性腹膜炎。（1212）不合作或精神病患者。）不合作或精神病患者。（1313）过度肥胖。）过度肥胖。16-3腹膜透析的适应症和禁忌症腹膜透析的适应症和禁忌症禁忌症禁忌症第十三页，本课件共有32页腹膜透析导管主要类型及选择腹膜透析导管主要类型及选择1 1、慢性腹膜透析导管、慢性腹膜透析导管 Tenckhoff管管Swan-neck管管(Missouric管管)16-4腹膜透析导
7、管选择腹膜透析导管选择2 2、急性腹膜透析导管、急性腹膜透析导管第十四页，本课件共有32页16-5腹膜透析导管的植入腹膜透析导管的植入术前准备术前准备手术法植管操作步骤手术法植管操作步骤常用腹膜透析导管植入方式：手术法常用腹膜透析导管植入方式：手术法 穿刺法穿刺法 腹腔镜法腹腔镜法第十五页，本课件共有32页第十六页，本课件共有32页16-8 16-8 腹膜透析的操作程序腹膜透析的操作程序 操作前准备操作前准备 自身准备：自身准备：心理、知识、卫生心理、知识、卫生 环境准备：环境准备：明亮、清洁、消毒明亮、清洁、消毒 物品准备：物品准备：透析液，夹子、碘伏帽透析液，夹子、碘伏帽 操作步骤操作步骤
8、 操作后用物处理操作后用物处理 注意事项注意事项第十七页，本课件共有32页16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析处方的制定及调整影响腹膜透析充分性的因素影响腹膜透析充分性的因素 腹膜转运特性腹膜转运特性 腹膜平衡试验腹膜平衡试验（peritonealequilibrationtest,PET）体表面积体表面积 残余肾功能残余肾功能 透析方式透析方式 第十八页，本课件共有32页患者比例患者比例膜的类型膜的类型4h4h时肌酐腹透液时肌酐腹透液血清比血清比(D/P)(D/P)特性特性15%15%高转运高转运0.820.821.031.03膜效率很高膜效率很高溶质转运快溶质转运快葡萄
9、糖的吸收快葡萄糖的吸收快达到超滤目标可能较难达到超滤目标可能较难有低白蛋白血症的危险有低白蛋白血症的危险34%34%高平均高平均0.650.650.810.81膜效率高膜效率高溶质转运好溶质转运好超滤好超滤好38%38%低平均低平均0.500.500.640.64膜的效率较低膜的效率较低溶质转运有点慢溶质转运有点慢超滤好超滤好13%13%低转运低转运0.340.340.490.49膜的效率很低膜的效率很低溶质转运慢溶质转运慢没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率超滤非常好超滤非常好 16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析处方的制定及调整PET
10、第十九页，本课件共有32页体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质 16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析处方的制定及调整体表面积体表面积 第二十页，本课件共有32页16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析处方的制定及调整残肾功能残肾功能 相对于腹膜清除能力：以相对于腹膜清除能力：以70kg70kg男性为例男性为例 残余肾功能残余肾功能 Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73mCcr 1ml/min=1
11、0L/wk/1.73m2 2 残余肾功能残余肾功能 Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wkCcr 1ml/min=0.25 KT/V/wk第二十一页，本课件共有32页评估患者参数评估患者参数体表面积体表面积临床状态临床状态残余肾功能残余肾功能制定第制定第1个月处方个月处方4周后进行腹膜平衡试验周后进行腹膜平衡试验透析充分性的评估和处方调整透析充分性的评估和处方调整临床评估临床评估营养评估营养评估清除率评估清除率评估治疗目标治疗目标达到，继续治疗，无需调整处方达到，继续治疗，无需调整处方未达到，根据未达到，根据PET调整处方调整处方再再次次评评估估，确确保保透析充分性透析充分性常规随访
12、，评常规随访，评估透析充分性估透析充分性16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析处方的制定及调整步骤步骤第二十二页，本课件共有32页1 1）残肾残肾GFR2ml/minGFR2ml/min CAPDCAPD：BSA1.7mBSA1.7m2 2 2 24 2.0 L/4 2.0 L/天天 BSA1.7mBSA1.7m2 2 3 35 2.0 L/5 2.0 L/天天 2 2）残肾残肾GFR2ml/minGFR2ml/min CAPDCAPD：BSA1.7mBSA1.7m2 2 3 352.0L/52.0L/天天 BSA1.7mBSA1.7m2 2 4 462.062.03.0L/
13、3.0L/天天 初始处方的剂量初始处方的剂量 2 L2 L 3-3-4/4/天适用大多数人群天适用大多数人群16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析处方的制定及调整步骤步骤第二十三页，本课件共有32页1 1）每次交换量与留置时间）每次交换量与留置时间 交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标留置时间取决于水分与溶质的清除目标 2 2）透析液的糖浓度与钙浓度）透析液的糖浓度与钙浓度 糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.51.5 开始调整，长期的大剂量高糖透析
14、有一系列副作用开始调整，长期的大剂量高糖透析有一系列副作用 钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平 具体透析方法具体透析方法16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析处方的制定及调整步骤步骤第二十四页，本课件共有32页1 1）增加腹透液每次交换的留腹剂量）增加腹透液每次交换的留腹剂量 2 2）增加腹透液每次交换的留腹时间）增加腹透液每次交换的留腹时间 3 3）增加腹透液交换次数）增加腹透液交换次数 4 4）增加腹膜透析超滤量）增加腹膜透析超滤量 增加溶质清除的方法增加溶质清除的方法:16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及腹膜透析处方的制定及
15、调整调整第二十五页，本课件共有32页 通过腹透处方增加水分清除通过腹透处方增加水分清除缩短腹透液的留腹时间缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分需要兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。液的留腹时间是呈正比的。增加腹透交换次数增加腹透交换次数增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用对于高转运的腹膜透析患者，可以改用对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPDDAPD治疗治疗。通过非腹透处方：通过非腹透处方：加强利尿，限水，限盐加强利尿，限水，限盐16-10 16-10 腹
16、膜透析处方的制定及腹膜透析处方的制定及调整调整第二十六页，本课件共有32页1)1)密切观察残肾功能的下降密切观察残肾功能的下降 溶质清除的下降溶质清除的下降:尿毒症症状的出现尿毒症症状的出现(乏力乏力,消化道症状消化道症状,搔痒搔痒,贫血贫血,甲旁亢加重甲旁亢加重,营养不良等营养不良等)水分清除的下降水分清除的下降:容量负荷过多的表现容量负荷过多的表现 溶质与水分清除的下降程度不一定同步溶质与水分清除的下降程度不一定同步!及时处方调整以补充残肾功能下降及时处方调整以补充残肾功能下降处方调整注意事项处方调整注意事项16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及腹膜透析处方的制定及调整调整第二十七页
17、，本课件共有32页16-10 16-10 腹膜透析处方的制定及腹膜透析处方的制定及调整调整处方调整注意事项处方调整注意事项 2)2)目前处方中需要解决的问题目前处方中需要解决的问题 溶质的平衡溶质的平衡?容量的平衡容量的平衡?两者兼有两者兼有?3)3)处方调整后可能带来的问题处方调整后可能带来的问题 溶质清除的下降溶质清除的下降?(?(大中分子大中分子,小分子溶质小分子溶质?)?)容量失衡容量失衡?(?(浮肿或过度脱水浮肿或过度脱水?)?)第二十八页，本课件共有32页16-12 16-12 腹膜透析并发症及处理腹膜透析并发症及处理导管出口处及隧道感染导管出口处及隧道感染 腹膜透析相关感染性腹膜
18、炎腹膜透析相关感染性腹膜炎腹膜透析导管功能障碍腹膜透析导管功能障碍透析液渗漏透析液渗漏疝疝 出血性并发症出血性并发症腹膜衰竭腹膜衰竭第二十九页，本课件共有32页16-14 16-14 腹膜透析治疗的优点腹膜透析治疗的优点 1.1.对心血管及血压的影响较小。对心血管及血压的影响较小。2.2.贫血程度较不严重。贫血程度较不严重。3.3.残余肾功能可维持较久。残余肾功能可维持较久。4.4.自主性较高，尤其适于居家偏远，或需正常学习、工作者。自主性较高，尤其适于居家偏远，或需正常学习、工作者。5.5.相对血液透析，较少发生血液传播的疾病。相对血液透析，较少发生血液传播的疾病。6.6.血管条件不佳，反复动静脉瘘失败，管路隐蔽，美观。血管条件不佳，反复动静脉瘘失败，管路隐蔽，美观。7.7.避免因反复穿刺给患者（尤其是儿童）带来的疼痛、恐惧。避免因反复穿刺给患者（尤其是儿童）带来的疼痛、恐惧。8.8.费用相对血液透析较低（每年节约费用相对血液透析较低（每年节约2 2万元左右）。万元左右）。第三十页，本课件共有32页16-5腹膜透析治疗的缺点腹膜透析治疗的缺点1.须熟习腹膜透析技术。须熟习腹膜透析技术。2.感染腹膜炎的危险。感染腹膜炎的危险。3.高血糖及高血酯症。高血糖及高血酯症。4.蛋白质流失较多。蛋白质流失较多。第三十一页，本课件共有32页感感谢谢大大家家观观看看第三十二页，本课件共有32页