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1、关于机械通气的临床应用(2)1第一页，本课件共有164页2机械通气的二本最新专著机械通气的二本最新专著第二页，本课件共有164页3机械通气教材(VCD光盘)第三页，本课件共有164页41，机械通气的目的、适应征是什么？机械通气的目的、适应征是什么？2 2，机械通气有什么禁忌证？，机械通气有什么禁忌证？3 3，如何设置呼吸机的各种参数？，如何设置呼吸机的各种参数？4 4，各种通气模式有何特点？，各种通气模式有何特点？5 5，机械通气有哪些并发症？，机械通气有哪些并发症？6 6，如何设置呼吸机的警报数值？，如何设置呼吸机的警报数值？7 7，机械通气时怎样监护患者？，机械通气时怎样监护患者？8 8，
2、撤离呼吸机的指征是什么？，撤离呼吸机的指征是什么？9 9，如何撤离呼吸机？，如何撤离呼吸机？1010，无创通气的适应证是什么？如何调节无创无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？通气机？第四页，本课件共有164页5第一节第一节 机械通气的目的、机械通气的目的、适应证和禁忌证适应证和禁忌证第五页，本课件共有164页6一、机械通气的目的一、机械通气的目的（一）机械通气的生理目的（一）机械通气的生理目的1.支持或维护肺部的气体交换：支持或维护肺部的气体交换：维维持持正正常常肺肺泡泡通通气气，使使PaCO和和pH保保持持在在正常范围。正常范围。*例外例外:如降低颅内压可进行过度通气疗法。如降低颅内
3、压可进行过度通气疗法。*急急性性或或慢慢性性呼呼衰衰时时，可可允允许许PaCO升升高高(允允许性高碳酸血症许性高碳酸血症)。维维持持正正常常动动脉脉血血氧氧合合，使使PaO、SaO和和CaO保保持持在在能能接接受受的的范范围围，SaO90%，PaO60mmHg。第六页，本课件共有164页72.增加肺容量：增加肺容量：在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。合和肺部顺应性。增加功能残气量（增加功能残气量（FRC）：）：ARDS时使用时使用PEEP维持和达到维持和
4、达到FRC的增加。的增加。3.减少呼吸功：减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。第七页，本课件共有164页8（二）机械通气的临床目的（二）机械通气的临床目的1.纠正低氧血症。纠正低氧血症。2.治治疗疗急急性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，纠纠正正危危及及生生命命的急性酸血症，的急性酸血症，*但不必要恢复但不必要恢复PaCO至正常范围。至正常范围。3.缓缓解解呼呼吸吸窘窘迫迫，当当原原发发疾疾病病缓缓解解和和改改善善时，逆转患者的呼吸困难症状。时，逆转患者的呼吸困难症
5、状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。纠正呼吸肌群的疲劳。第八页，本课件共有164页95.手术麻醉过程中，手术麻醉过程中，ICU的某些操作和疾病的的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉或神经肌肉阻断剂。阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。量。7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合降低颅内压，在特定的情况
6、下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。降低已升高的颅内压。第九页，本课件共有164页10二、二、机械通气的适应证机械通气的适应证（一）预防性通气治疗（一）预防性通气治疗预预防防性性通通气气治治疗疗能能减减少少呼呼吸吸功功和和氧氧耗耗量量，从从而而减减轻轻心心肺肺功功能能负荷。指征：负荷。指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者发生呼吸衰竭高度危险性的患者长时间休克；长时间休克；严重的颅外伤；严重的颅外伤；严重的严重的COPD患者腹部手术后；患者腹部手术后；术后严重的败血症；术后严重的败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。重大
7、创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷减轻心血管系统负荷心脏术后；心脏术后；心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后第十页，本课件共有164页11表表1：机械通气的肺功能指标：机械通气的肺功能指标项项目目正常值正常值机械通气的机械通气的指征指征1潮气量潮气量(VT)，ml/kg5852肺活量肺活量(VC)，ml/kg6575153.第第一一秒秒用用力力呼呼气气量量(FEV1)，ml/kg5060104.功功能能残残气气量量(FRC)占占预计值的百分比，预计值的百分比，(%)8010035第十一页，本课件共有164页126.最最大大吸吸气
8、气力力(MIF)，cmH2O每分钟通气量每分钟通气量(VE)，L/min8010056107.死腔百分比死腔百分比(VD/VT),%2540608.PaCO2,mmHg3644559.PaO2,mmHg7510035011.PaO2/吸吸入入氧氧浓浓度度比比值值(PaO2/FiO2,mmHg)35045020012.右右到到左左的的肺肺内内分分流流(Qs/Qt),%20第十二页，本课件共有164页13（二）（二）治疗性通气治疗治疗性通气治疗*出出现现呼呼吸吸衰衰竭竭表表现现，如如呼呼吸吸困困难难、呼呼吸吸浅浅速速、紫紫绀绀、咳咳痰痰无无力力、呼呼吸吸将将停停止止或或已停止、意识障碍、循环功能不
9、全时；已停止、意识障碍、循环功能不全时；*不能维持有效的自主呼吸，不能维持有效的自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼呼吸吸功功能能已已受受严严重重影影响响，可可应应用用机机械械通通气。气。第十三页，本课件共有164页141.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：COPD急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和CO潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。和嗜睡等。*但这类患者常能耐受缺氧和但这类患者常能耐受缺氧和CO潴留，一般潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急先保守治疗，如
10、控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。于机械通气治疗。*如保守治疗无效，呼衰加重，如保守治疗无效，呼衰加重，pH30-40次次/分，分，PaCO上升快，上升快，PaO45mmHg，出现呼吸抑制、严重神，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气志障碍时可应用机械通气(无创通气或常规机无创通气或常规机械通气械通气)。第十四页，本课件共有164页15继继发发于于严严重重创创伤伤、休休克克、严严重重感感染染、中中毒毒等等之之后后出现的出现的ARDS。呼呼吸吸衰衰竭竭早早期期表表现现为为低低氧氧血血症症。如如FiO为为0.6时时，PaO60mmHg，可考虑机械通气治疗。，可考虑机械通气治疗。严严重重
11、胸胸部部外外伤伤后后合合并并呼呼吸吸衰衰竭竭，肺肺部部手手术术后后出出现现急性呼吸功能不全时。急性呼吸功能不全时。急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。机械通气治疗。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用进氧合作用，并减少肺水。采用PSV模式以减模式以减轻对循环系统的影响。轻对循环系统的影响。第十五页，本课件共有164页162.肺外原因所致的呼吸衰竭肺外原因所致的呼吸衰竭：中
12、中枢枢神神经经系系统统疾疾病病引引起起的的呼呼吸吸中中枢枢功功能能不不全全，进进而而导导致致急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，如如颅颅内内高高压压、脑脑炎炎、脑脑外外伤伤、脑脑血血管管意意外外、药药物物中中毒毒、镇镇静静剂剂或或麻麻醉醉剂剂过过量等。量等。神神经经肌肌肉肉疾疾患患所所致致的的呼呼吸吸衰衰竭竭：如如重重症症肌肌无无力力、格格林林巴巴利利综综合合征征等等，由由于于神神经经传传导导功功能能受受损损，从从而而影影响响了了呼呼吸吸机机的的活活动动，导导致致通通气气不不足足、缺缺氧氧和和CO潴留。潴留。*当当最最大大吸吸气气压压力力24cmHO或或肺肺活活量量3040次次/分，可行机械通气。分，可
13、行机械通气。心心脏脏骤骤停停复复苏苏后后，为为预预防防发发生生呼呼吸吸功功能能障障碍碍，可可短期应用呼吸机。短期应用呼吸机。第十六页，本课件共有164页17三、机械通气的禁忌证三、机械通气的禁忌证通通气气技技术术进进展展，以以往往为为禁禁忌忌证证疾疾病病，如如急急性性心心肌肌梗梗死死，也也可可在在监监护护下下采采用用适适当当的的通通气气模模式式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：进行机械通气。但某些情况下应禁忌：巨巨大大肺肺大大泡泡或或肺肺囊囊肿肿，若若行行机机械械通通气气治治疗疗，可可使使大大泡泡或或肺肺囊囊肿肿内内压压力力升升高高，有有发发生生破破裂裂及及发发生生气胸的可能。气胸的
14、可能。张张力力性性气气胸胸伴伴有有/不不伴伴有有纵纵隔隔气气肿肿，没没有有进进行行适适当引流时。当引流时。大大咯咯血血发发生生窒窒息息及及呼呼吸吸衰衰竭竭，因因气气道道被被血血块块堵堵塞塞，正正压压通通气气可可把把血血块块压压入入小小气气道道。此此时时应应先先吸吸净净气气管管内内的的血血块块，使使气气道道通通畅畅后后再再行行机机械械通通气气治治疗。疗。活动性肺结核出现活动性肺结核出现散时。散时。第十七页，本课件共有164页18第 二 节机械通气治疗和呼吸机的调节第十八页，本课件共有164页19第十九页，本课件共有164页20第二十页，本课件共有164页21一、吸入氧浓度（一、吸入氧浓度（FiO
15、FiO）机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，FiO调至调至0.71.0，保证组织适当的氧合。，保证组织适当的氧合。*测测第第一一次次血血气气后后，FiO逐逐渐渐降降低低，使使PaO维维持持可接受的水平，即可接受的水平，即PaO60mmHg。PaO60mmHg时时，SaO2可可达达到到90以以上上，同同时时FiO0.5时，氧中毒的可能性较小时，氧中毒的可能性较小*如如FiO在在0.6以以上上才才能能维维持持一一定定的的SaO2，应应考考虑使用虑使用PEEP。*脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度测测定定仪仪能能连连续续监监测测血血氧氧饱饱和和度度，可作为调节依
16、据。可作为调节依据。第二十一页，本课件共有164页22二、潮气量（二、潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，V V）*常常规规设设定定V为为1015ml/kg体体重重。机机械械通通气气的的V大大于于自自主主呼呼吸吸时时的的V（58ml/kg体体重），目的为预防肺泡塌陷。重），目的为预防肺泡塌陷。*如如肺肺已已充充气气过过度度，应应使使用用较较小小的的V，如如严严重重的的支支气气管管痉痉挛挛，以以及及肺肺顺顺应应性性显显著著减减少少的的疾疾病病。较较大大V可可导导致致吸吸气气峰峰压压（PIP）的的明明显显增增加加，易易并发气压伤。并发气压伤。*ARDS时时，较较大大V可可使使
17、吸吸入入气气体体分分布布不不均均，在在顺顺应应性性好好的的肺肺区区，气气体体分分布布较较多多，导导致致无无明明显显病病变变的的肺肺泡泡过过度度扩扩张张，产产生生生生理理死死腔腔的的增增加加以以及及并并发气压伤。发气压伤。*以上情况应用以上情况应用V60L/分）可缩短吸气时间，分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于），适用于COPD患者的通气治疗，患者的通气治疗，避免避免空气陷闭。空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，但增加流速率也会产生副作用，即增加吸即增加吸气压力（气压力（PIP），并影响气体分布。），并影响气体分布。*较低的
18、吸气流速率（较低的吸气流速率（2050L/分）可使吸气分）可使吸气时间延长，时间延长，并改善气体分布，降低并改善气体分布，降低PIP。如。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的肺部顺应性的降低，或需要应用较高的RR以及较小的以及较小的V等情况等情况(ARDS)时。时。*呼吸机流速率可从呼吸机流速率可从12L调节到调节到180L/分。分。第二十九页，本课件共有164页30六、流速波形（六、流速波形（Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns）*常常用用有有四四种种波波形形：方方形形波波、正正弦弦波波形形、加加速速波形和减速波形。波形和减速波形。*选选择择流流速速波波形
19、形取取决决于于临临床床情情况况，及及此此种种流流速速波波形形对对产产生生最最佳佳气气体体分分布布的的效效应应和和对对吸吸气气压压力的影响。力的影响。*应应用用减减速速波波进进行行通通气气治治疗疗对对某某些些疾疾病病可可改改善善气气体体分分布布，如如弥弥漫漫性性肺肺部部疾疾病病等等，肺肺泡泡需需要要充充盈盈的吸气时间并不相同。的吸气时间并不相同。*吸吸气气流流量量较较高高时时，PIP可可增增加加，如如将将方方形形波波转换成转换成正弦波形正弦波形，则能降低，则能降低PIP。第三十页，本课件共有164页31机械通气的几种标准流速波形机械通气的几种标准流速波形波形波形名称名称流速波形流速波形示意图示意
20、图定义定义方形波方形波吸吸气气初初峰峰流流速速率率立立即即释释放放，并并在在整整个个吸吸气气期期间间维维持持这这一一流流速速率率。在在呼呼气气末末突突然然中中止止。这是最为常用的流速波类型。这是最为常用的流速波类型。正弦正弦波形波形吸吸气气流流速速率率逐逐渐渐加加速速至至最最大大峰峰流流量量，随随后后逐逐渐渐减减少少。据据认认为为此此与与自自主主呼呼吸吸的的流流速速波波形相似。但也可能增加形相似。但也可能增加PIP。加速加速波形波形吸吸气气流流量量以以直直线线形形式式逐逐渐渐加加速速，直直至至最最大大峰流速率。峰流速率。减速减速波形波形吸吸气气初初流流量量达达到到最最大大峰峰流流速速率率，后后
21、在在吸吸气气过过程程中中逐逐渐渐减减速速。当当流流量量降降至至峰峰流流量量的的25%时时，吸吸气气流流量量停停止止，呼呼吸吸机机转转为为呼呼气气相相。当当肺肺泡泡通通气气不不均均时时能能改改善善肺肺内内气气体体分分布布、降降低低死死腔腔、增增加加动脉氧分压和降低动脉氧分压和降低PIP第三十一页，本课件共有164页32第三十二页，本课件共有164页33七、七、吸与呼比例（吸与呼比例（I I：E E）I：E是是吸吸气气与与呼呼气气时时间间的的比比例例，通通常常I：E设设定定在在1：2，即即：在在整整个个呼呼吸吸周周期期中中，吸吸气时间占气时间占33，呼气时间占呼气时间占66。较较短短的的吸吸气气时
22、时间间能能扩扩张张大大部部分分顺顺应应性性较较好好的的肺泡，肺泡，以减少死腔；以减少死腔；如如果果吸吸气气时时间间较较长长，则则可可能能增增加加平平均均气气道道压压力力，而而影影响响血血流流动动力力学学。个个别别COPD患患者者可可用用I：E为为1：3或或1；4进进行行机机械械通通气气，因因较较长长的的呼呼气气时时间间可可使使呼呼气气更更完完全全，并并减减少少气体陷闭。气体陷闭。第三十三页，本课件共有164页34八八、I I：E E 相相反反比比例例（Inverse Inverse I:I:E E RatiosRatios）吸吸与与呼呼比比例例为为1：1、2：1、3：1和和4：1时时，为为I：
23、E相相反反比比例例，肺肺顺顺应应性性下下降降时时，改改善氧合。善氧合。*I：E相相反反比比例例通通气气，吸吸气气时时间间较较长长，使使不不稳稳定定的的肺肺泡泡有有较较长长时时间间充充盈盈，使使肺肺泡泡间间获获得得容容量平衡。量平衡。*肺肺内内气气体体分分布布较较均均匀匀，使使死死腔腔通通气气和和肺肺内内分流都有下降。分流都有下降。*顺顺应应性性相相对对较较好好的的肺肺泡泡也也不不至至于于发发生生过过度度通气。通气。第三十四页，本课件共有164页35吸吸气气时时间间延延长长，I：E相相反反比比例例可可增增加加平平均均气气道道压压力力（MAP），MAP增增加加使使肺肺泡泡稳稳定定性性增增加加，使使
24、肺肺泡泡复复原原，功功能能残残气气量量增增加加，氧氧合合改善。改善。但但较较高高的的MPA使使胸胸腔腔内内压压力力增增加加，而而影影响响血血流动力学。流动力学。*I：E为为反反比比例例时时，可可产产生生内内原原性性PEEP(PEEPi)，因因呼呼气气时时间间缩缩短短后后，肺肺泡泡不不能能在在呼呼气气时时完完全全排排空空，部部分分气气体体陷陷闭闭于于肺肺内内。产产生生PEEPi。*I：E相反比例常用于压力控制的通气模式。相反比例常用于压力控制的通气模式。第三十五页，本课件共有164页36九九、吸吸气气未未暂暂停停（End End-Inspiratory-Inspiratory PausePaus
25、e）吸吸气气未未期期肺肺部部扩扩张张，以以预预期期的的压压力力或或容容量量，维维持持一一定定时时间间（通通常常2秒秒），称称为为吸吸气气未未暂暂停。停。*应应用用吸吸气气未未暂暂停停增增加加肺肺内内气气体体分分布布的的时时间间，随随着着吸吸入入气气体体分分布布到到相相对对通通气气量量较较少少的的肺肺泡泡，气气体体暂暂时时陷陷闭闭于于肺肺内内，则则可可降降低低死死腔腔通通气气和和减减少少肺内分流。肺内分流。*吸吸气气未未暂暂停停增增加加MAP，MAP增增加加可可改改善善氧氧合合作作用用，但但是是使使静静脉脉回回流流减减少少和和心心输输出出量量降降低。低。*吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。吸气未
26、暂停可用于监测顺应性和阻力。第三十六页，本课件共有164页37 十、叹气（十、叹气（SighSigh）正常人每小时约叹气正常人每小时约叹气10次次,可阻碍小气道的关可阻碍小气道的关闭。闭。*呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的1.5倍，倍，10次次/h。如已应用如已应用PEEP，或设置潮气量较大（，或设置潮气量较大（1015ml/kg）时，则不需要应用叹气功能。因为）时，则不需要应用叹气功能。因为此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤。道峰压，可引起肺部气压伤。第三十七页，本课件共有164页3
27、8十一、呼气末正压（十一、呼气末正压（PEEPPEEP）常用常用PEEP为为5-20cmHO。*PEEP复复原原不不张张的的肺肺泡泡，阻阻止止肺肺泡泡和和小小气气道道在在呼呼气气时时关关闭闭，并并能能将将肺肺水水从从肺肺泡泡内内重重新新分分布到肺血管外。布到肺血管外。*PEEP降降低低肺肺内内分分流流，增增加加功功能能残残气气量量改改善善肺肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。1.PEEP应用指征和反指征应用指征和反指征*PEEP预防和恢复肺不张预防和恢复肺不张,对长期卧床者适用。对长期卧床者适用。*如如PaO60mmHg，SaO210cmHO可监测心输出量。适
28、当可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。第四十页，本课件共有164页413.PEEP的应用和撒离的应用和撒离*最最初初PEEP5cmHO，后后再再增增加加35cmHO，改变，改变PEEP后后20分钟，测定血气。分钟，测定血气。*最最佳佳PEEP为为：PEEP水水平平较较低低，SaO292，PaO60mmHg，FiO8次次/分分，足足以以维维持持有有效效的的肺肺泡泡通通气气，也能提供也能提供FVS。*CMV常常需需镇镇静静剂剂或或麻麻醉醉剂剂以以避避免免呼呼吸吸机机发发生拮抗，生拮抗，*故故CMV应应用用较较少少，而而用用SIMV、PCV、A/C
29、来提供来提供FSV。第四十六页，本课件共有164页47（二二）部部分分通通气气支支持持（Partialventilatorysupport，PVS）：）：PVS是是指指患患者者和和呼呼吸吸机机共共同同维维持持有有效效的肺泡通气，的肺泡通气，*PVS要要求求患患者者有有自自主主呼呼吸吸，因因呼呼吸吸机机只提供所需要通气量的一部分。只提供所需要通气量的一部分。第四十七页，本课件共有164页48PVS的适应证为的适应证为：患患者者有有能能力力进进行行自自主主呼呼吸吸，并并能能维维持持一一定定通通气气量；量；自自主主呼呼吸吸与与PEEP相相结结合合时时，可可避避免免胸胸内内压压过度升高；过度升高；减少
30、正压通气对循环系统的副作用；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。进行呼吸肌群的锻炼。目目前前80以以上上的的通通气气治治疗疗都都应应用用PVS。除除CMV、A/C和和单单一一的的PCV外外，所所有有的的模模式式均能提供均能提供PVS。第四十八页，本课件共有164页49二二、控控制制机机械械通通气气（ControlledMechanicalVentilation,CMV）1.定定义义：CMV时时，患患者者接接受受预预先先已已设设定定的的每每分分通通气气频频率率及及潮潮气气量量（VT）。患患者者吸吸气气力力不不能能触触发发机机械械呼呼吸吸。呼呼吸吸机机承承担担或或提提供供全全部部的
31、呼吸功。的呼吸功。2.CMV的应用指征的应用指征：中中枢枢神神经经系系统统功功能能障障碍碍，呼呼吸吸微微弱弱或或无无力力进进行行自自主主呼呼吸吸（药药物物过过量量，格格林林巴巴利利综综合合征征)。药药物物造造成成呼呼吸吸抑抑制制，大大剂剂量量镇镇静静剂剂或或神神经经肉阻滞剂肉阻滞剂。第四十九页，本课件共有164页50麻麻醉醉时时为为患患者者的的肺肺部部提提供供一一种种安安全全的的通通气气方方式。式。重重度度呼呼吸吸肌肌衰衰竭竭：如如呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹，胸胸部部外外伤伤，急急慢慢性性呼呼衰衰所所致致的的严严重重呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳时时，为为最最大大限限度度降降低低呼呼吸吸功功，减减少少呼呼吸吸
32、肌肌的的氧氧耗耗量量，以恢复呼吸肌的疲劳。以恢复呼吸肌的疲劳。心心肺肺功功能能储储备备耗耗竭竭，如如循循环环休休克克，急急性性肺肺水水肿，肿，ARDS）时，应用）时，应用CMV可减轻心肺负荷。可减轻心肺负荷。需需对对呼呼吸吸力力学学，如如呼呼吸吸阻阻力力，顺顺应应性性，内内源性源性PEEP，呼吸功等进行准确测定时。，呼吸功等进行准确测定时。第五十页，本课件共有164页513.CMV的优缺点的优缺点：A，CMV时时，患患者者不不能能进进行行自自主主呼呼吸吸，有有自自主主呼呼吸吸倾倾向向，CMV则则抑抑制制患患者者呼呼吸吸努努力力。这这可可使使患患者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。者产生空
33、气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。B，自自主主呼呼吸吸会会引引起起患患者者与与呼呼吸吸机机的的不不同同步步，患患者者企企图图触触发发呼呼吸吸，使使辅辅助助呼呼吸吸肌肌和和肋肋间间肌肌收收缩缩。须须应应用用镇镇静静剂剂和和/或或麻麻醉醉剂剂来来抑抑制制自自主主呼呼吸吸的的努努力力，以改进呼吸机效应。以改进呼吸机效应。C，CMV时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸碱节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。发热，营养摄取等
34、）来认真调节。D，如果长期使用，如果长期使用CMV，患者的呼吸肌会衰弱和，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。第五十一页，本课件共有164页524.应用应用 CMV CMV 时的监护：时的监护：吸吸气气峰峰压压（Peakinspiratorypressure，PIP）：容容量量切切换换的的通通气气中中，PIP是是经经常常变变化化的的，PIP将将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。呼呼出出气气潮潮气气量量（EV）虽虽然然在在呼呼吸吸机机的的控控制制板板上上已已经经设设定定了了潮潮气气量量，但但所所释释放放出出的的潮潮
35、气气量量并并不不能能得得到到完完全全的的保保证证。如如果果EV偏偏离离潮潮气气量量100ml以上则需寻找潮气量丧失的原因。以上则需寻找潮气量丧失的原因。酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医生所控制。酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医生所控制。患者患者呼吸机不同步。呼吸机不同步。使用镇静剂不适当，患者不能触发自主呼吸。使用镇静剂不适当，患者不能触发自主呼吸。第五十二页，本课件共有164页53三三、辅辅助助/控控制制模模式式（Assist/Control Mode，A/C）1.定定义义：呼呼吸吸机机以以预预先先设设定定的的频频率率释释放放出出预预先先释释定定的的潮潮气气量量。在在呼呼吸吸机机触触发发呼呼
36、吸吸的的期期间间，患患者者也也能能触触发发自自主主呼呼吸吸，当当呼呼吸吸机机感感知知患患者者自自主主呼呼吸吸时时，呼呼吸吸机机可可释释放放出出一一次次预预先先设设定定的潮气量。的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患患者者所所作作的的呼呼吸吸功功仅仅仅仅是是吸吸气气时时产产生生一一定定的的负负压压，去去触触发发呼呼吸吸机机产产生生一一次次呼呼吸吸，而而呼呼吸吸机机则完成其余的呼吸功。则完成其余的呼吸功。第五十三页，本课件共有164页54CMV和和A/C的的差差别别：A/C模模式式时时，患患者者自自主主呼呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。吸能为呼
37、吸机感知，并产生呼吸。2.A/C的应用指征：的应用指征：呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但呼呼吸吸肌肌衰衰竭竭不不能能完完成呼吸功。成呼吸功。呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但所所需需要要的的呼呼吸吸功功增增加加（如如肺肺部部疾疾病病时时肺肺顺顺应应性性增增加加），使使呼吸肌不能完成全部呼吸功。呼吸肌不能完成全部呼吸功。允允许许患患者者设设定定自自己己的的呼呼吸吸频频率率，有有助助于于维维持正常的持正常的PaCO。第五十四页，本课件共有164页553.A/C模式的优缺点：模式的优缺点：优点优点：A，A/C模模式式的的机机械械通通气气允允许许患患者者控控制制呼呼吸吸频频率率，并并
38、且且能能保保证证释释放放出出最最低低的的通通气气量量，维维持最低的呼吸频率。持最低的呼吸频率。B，A/C模模式式也也允允许许患患者者使使用用呼呼吸吸肌肌群群作作些些呼呼吸吸功功。但但是是如如适适当当设设置置流流速速率率和和灵灵敏敏度度，患患者者所所作作的的呼呼吸吸功功可可相相当当少少。如如呼呼吸吸机机应应作作大大量量呼呼吸吸功功的的机机械械通通气气对对患患者者来来说说较较为为适适合合，那么那么A/C为理想的通气模式。为理想的通气模式。第五十五页，本课件共有164页56缺点缺点：A，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。经精神因
39、素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性，过度通气能导致内源性PEEP的形成，这的形成，这与呼气时间减少有关。与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C模模式可多方面影响血流动力学状态。式可多方面影响血流动力学状态。第五十六页，本课件共有164页574.应用应用A/C模式时的监护：模式时的监护：吸吸气气峰峰压压（PIP）；在在使使用用容容量量切切换换型型呼呼吸吸机机时时，变变化化较较大大，PIP的的增增加加与与肺肺部部顺顺应应性性的的改改变变和和气气道阻力的增加有关。道阻力的增加有关。呼出气潮气量（呼出气潮气量（EV）患患者者在在机机
40、械械通通气气时时的的舒舒适适程程度度。患患者者在在发发生生自自主主呼呼吸吸时时，监监测测气气道道压压力力并并调调节节灵灵敏敏度度，允允许许患患者者使用较小的触发呼吸努力。使用较小的触发呼吸努力。调调节节流流速速率率满满足足吸吸气气需需要要。使使用用A/C模模式式时时，触触发发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。密密切切监监测测酸酸碱碱平平衡衡状状态态，如如有有过过度度通通气气，可可考考虑虑应应用用镇镇静静剂剂或或改改变变通通气气模模式式，如如用用IMV，SIMV或或PSV等。等。第五十七页，本课件共有164页58四四、同同步步间间歇歇强强制制通通
41、气气（Synchronized Synchronized Intermittent Intermittent Mandatory VentilationMandatory Ventilation，SIMVSIMV）1.1.定定义义:患患者者能能获获得得预预先先设设定定的的潮潮气气量量和和接接受受设设置置的的呼呼吸吸频频率率，在在呼呼吸吸机机设设定定的的强强制制通通气气期期间间，患患者者能能触触发发自自主主呼呼吸吸，自自主主呼呼吸吸潮潮气气量量的的大大小小与与产生的呼吸力量有关。产生的呼吸力量有关。SIMV SIMV 呼呼吸吸机机释释放放的的强强制制通通气气量量，与与患患者者的的吸吸气气负压相同
42、步。负压相同步。2.SIMV 2.SIMV 的应用指征：的应用指征：呼呼吸吸中中枢枢正正常常，但但是是患患者者的的呼呼吸吸肌肌群群不不能能胜胜任任全部的呼吸功。全部的呼吸功。患患者者的的临临床床情情况况已已能能允允许许设设定定自自己己的的呼呼吸吸频频率率，以维持正常的以维持正常的 PaCOPaCO。撤离呼吸机。撤离呼吸机。第五十八页，本课件共有164页593.SIMV 3.SIMV 优缺点：优缺点：优点：优点：A A，SIMV SIMV 能能与与自自主主呼呼吸吸相相配配合合，可可减减少少与与呼呼吸吸机机相相拮拮抗抗的的可可能能，防防止止呼呼吸吸“重重叠叠”，患患者者自自觉觉舒舒服，能防止潜在的
43、并发症，如气压伤。服，能防止潜在的并发症，如气压伤。B B，与与A/C A/C 比比较较，SIMV SIMV 产产生生过过度度通通气气的的可可能能性性较较小小，在在 SIMV SIMV 时时能能主主动动控控制制呼呼吸吸频频率率与与潮潮气气量量有有关。关。C C，呼吸肌萎缩的可能性较小。，呼吸肌萎缩的可能性较小。D D，与与CMV CMV 或或 A/C A/C 相相比比，SIMV SIMV 通通气气的的血血流流动动力力学效应较少，与平均气道压力较低有关。学效应较少，与平均气道压力较低有关。第五十九页，本课件共有164页60SIMV SIMV 缺点：缺点：如如自自主主呼呼吸吸良良好好，会会使使 S
44、IMV SIMV 频频率率增增加加，可可超超过原先设置的频率；过原先设置的频率；同同步步触触发发的的强强制制通通气气量量，再再加加上上患患者者自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量可可导导致致通通气气量量的的增增加加。如如患患者者的的自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量为为200 200 ml,ml,设设定定的的呼呼吸吸机机 SIMV SIMV 潮潮气气量为量为 600 ml600 ml，则此时的一次潮气量可达，则此时的一次潮气量可达 800 ml800 ml。如如病病情情恶恶化化，自自主主呼呼吸吸突突然然停停止止，则则可可发发生生通通气不足。气不足。由由于于自自主主呼呼吸吸存存在在一一定定程程度度上上
45、可可增增加加呼呼吸吸功功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。第六十页，本课件共有164页614.4.应用应用 SIMV SIMV 的监护：的监护：呼呼吸吸频频率率：如如呼呼吸吸频频率率增增加加，应应重重新新测测定定自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量，一一般般来来说说，自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量应应为为 5 5 8 8 ml/kgml/kg。如如发发生生浅浅而而速速的的通通气气，可可造造成成肺不张、肺顺应性的下降并增加呼吸功。肺不张、肺顺应性的下降并增加呼吸功。吸吸气气峰峰压压（PIPPIP）：PIPPIP在在容容量量 切切换换的的呼呼吸吸机中变化较大，可随肺顺
46、应性和气道阻力而改变机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。患患者者舒舒适适程程度度：如如患患者者自自觉觉不不能能从从呼呼吸吸机机获获得得足足够够的的气气体体，应应仔仔细细检检查查灵灵敏敏度度和和流流速速率率是是否否适适当。当。第六十一页，本课件共有164页62五五、持持续续气气道道正正压压（Continuous Continuous Positive Positive Airway Pressure,CPAPAirway Pressure,CPAP）1.1.定义：定义：CPAPCPAP应应用用于于有有自自主主呼呼吸吸者
47、者，在在呼呼吸吸周周期期的的全全过程中使用正压的一种通气模式。过程中使用正压的一种通气模式。患患者者应应有有稳稳定定的的呼呼吸吸驱驱动动力力和和适适当当潮潮气气量量，在在通通气气时时呼呼吸吸机机不不给给予予强强制制通通气气或或其其它它通通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。第六十二页，本课件共有164页63CPAPCPAP的作用原理：的作用原理：CPAPCPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（陷，改善功能残气量（FRCFRC）并提高氧合作）并提高氧合作用。用。CPAPCPAP生理作用等于生理作用等于PE
48、EPPEEP。区别为区别为 CPAP CPAP 是自主呼吸的情况下，基础压是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而力升高的一种通气模式；而PEEP PEEP 也是基础也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：式的呼吸支持（如：A/CA/C，SIMVSIMV，PSV PSV 等）。等）。第六十三页，本课件共有164页642.CPAP 2.CPAP 的应用指征：的应用指征：患患者者通通气气适适当当，但但有有功功能能残残气气量量的的下下降降、肺肺不张等而使氧合作用下降。不张等而使氧合作用下降。患患者者通通气气适适当当，但但因因气气
49、道道水水肿肿或或阻阻塞塞，如如：睡睡眠眠呼呼吸吸暫暫停停综综合合征征（OSAS)OSAS)，需需要要维维持人工气道。持人工气道。准准备备撤撤离离呼呼吸吸机机，在在撤撤机机的的过过程程中中应应用用 CPAP CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量。改善肺泡稳定性和改善功能残气量。第六十四页，本课件共有164页653.CPAP3.CPAP的优缺点：的优缺点：优点：优点：A A，能能减减轻轻肺肺不不张张，维维持持和和增增加加呼呼吸吸肌肌群群的的强强度度。因因CPAP CPAP 时时无无其其它它辅辅助助支支持持，患患者者要要承承担区别呼吸功。担区别呼吸功。B B，CPAPCPAP常常用用于于撤撤离离
50、呼呼吸吸机机时时，可可与与 SIMV SIMV 交换使用。交换使用。缺缺点点：应应用用CPAP时时可可引引起起心心输输出出量量的的下下降降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。第六十五页，本课件共有164页664.CPAP 4.CPAP 时的监护时的监护：呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：）：RR RR 应少于应少于 25 25 次次/分。分。呼呼出出气气潮潮气气量量（EVEV）：EVEV应应为为 5 5 8 8 ml/kgml/kg，如如小小于于 5ml/kg5ml/kg，说说明明患患者者的的呼呼吸吸肌肌群群没没有有足足够够的的力力量量来来产产生生适适当当的的潮潮气