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1、关于晕厥病的鉴别诊断和治疗关于晕厥病的鉴别诊断和治疗原则原则(2)1第一页，本课件共有45页2第一部分第一部分:晕厥的一般概念晕厥的一般概念第二页，本课件共有45页3什么是晕厥什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“醒过来醒过来醒过来醒过来”第三页，本课件共有45页4症状四大特点症状四大特点临床症状临床症状:n n自发的意识丧失自发的意识丧失n n快速性快速性n n有先兆有先兆n n自限性、完全恢复（与猝死的差别）自限性、完全恢复（与猝死的差别）第四页，本
2、课件共有45页5nFramingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为3，女性发生，女性发生率为率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为6 6。n欧洲大约有欧洲大约有 150万严重晕厥患者万严重晕厥患者n美国大约有美国大约有1000万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有50万新发万新发病例病例晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题发生率不低发生率不低!第五页，本课件共有45页6晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题
3、n占全部住院病人的占全部住院病人的1-6%n占急诊病人的占急诊病人的3 3n30%反复发作反复发作n死亡率死亡率 7%7%n934为心脏原因引起，严重者可导致为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为猝死，一年内的死亡率为3030 常见并危险!第六页，本课件共有45页7晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n将近将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!第
4、七页，本课件共有45页8晕厥的原因晕厥的原因(晕厥门诊晕厥门诊)体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变*1血管迷走神经血管迷走神经性性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药物诱发药物诱发肾衰肾衰3缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上速室上速长长QT间期综间期综合征合征4 主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%1%Alboni P,et al.JACC 2001;37:1921-1928脑血管窃流综脑血管窃流综合征合征一过性脑
5、缺一过性脑缺血脑缺血血脑缺血癫痫癫痫第八页，本课件共有45页65 years 3000 ms or CSRT 600 msn nHV interval 100 msn n心房起搏诱发结下阻滞心房起搏诱发结下阻滞第十七页，本课件共有45页18HUTn nHUTHUT一般分为基础直立倾斜试验一般分为基础直立倾斜试验一般分为基础直立倾斜试验一般分为基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt test(baseline head-up tilt test，BHUT)BHUT)及药物激发直立倾斜试验。及药物激发直立倾斜试验。及药物激发直立倾斜试验。及药物激发直立倾斜试验。n n试验的环
6、境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要求至少禁食求至少禁食求至少禁食求至少禁食3 h3 h，停用血管活性药物至少，停用血管活性药物至少，停用血管活性药物至少，停用血管活性药物至少5 5个半衰期以上个半衰期以上个半衰期以上个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品和心肺复苏的
7、设备。和心肺复苏的设备。和心肺复苏的设备。和心肺复苏的设备。第十八页，本课件共有45页19n n关于倾斜的角度，国内外一致推荐为关于倾斜的角度，国内外一致推荐为关于倾斜的角度，国内外一致推荐为关于倾斜的角度，国内外一致推荐为60o60o80o80o。关于试验。关于试验。关于试验。关于试验的时间，国内外均推荐为的时间，国内外均推荐为的时间，国内外均推荐为的时间，国内外均推荐为45min45min。n n国内外一致认为当出现国内外一致认为当出现国内外一致认为当出现国内外一致认为当出现晕厥晕厥晕厥晕厥或或或或血压下降血压下降血压下降血压下降和和和和(或或或或)心率下降心率下降心率下降心率下降伴伴伴伴
8、接近晕厥接近晕厥接近晕厥接近晕厥者为阳性。血压下降标准为收缩压者为阳性。血压下降标准为收缩压者为阳性。血压下降标准为收缩压者为阳性。血压下降标准为收缩压 80mm Hg(1 80mm Hg(1 mmHgmmHg0.133 kPa)0.133 kPa)或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压 50mmHg50mmHg或平均压下降或平均压下降或平均压下降或平均压下降 2525。在直立倾斜试验阳性时，。在直立倾斜试验阳性时，。在直立倾斜试验阳性时，。在直立倾斜试验阳性时，心电图心电图心电图心电图可出现心动过缓、可出现心动过缓、可出现心动过缓、可出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性交界性逸搏心律、一过性交界性
9、逸搏心律、一过性交界性逸搏心律、一过性度或度或度或度或度以上房室传导阻滞度以上房室传导阻滞度以上房室传导阻滞度以上房室传导阻滞及长达及长达及长达及长达3s3s的心脏停搏。的心脏停搏。的心脏停搏。的心脏停搏。第十九页，本课件共有45页203种类型：种类型：n n(1)心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心动过缓，收缩压下降。心动过缓，收缩压下降。n n(2)血管抑制型：血压下降明显，伴心率增血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢。快或轻度减慢。n n(3)混合型：血压和心率均明显下降。混合型：血压和心率均明显下降。第二十页，本课件共有45页21n nBHU
10、T BHUT 的特异度可达的特异度可达的特异度可达的特异度可达8080100100，其敏感度国外报道，其敏感度国外报道，其敏感度国外报道，其敏感度国外报道为为为为40405050，国内为，国内为，国内为，国内为6060左右。近年来国际上左右。近年来国际上左右。近年来国际上左右。近年来国际上 广泛采用广泛采用广泛采用广泛采用药物激发药物激发药物激发药物激发(硝酸甘油、异丙肾上腺素硝酸甘油、异丙肾上腺素硝酸甘油、异丙肾上腺素硝酸甘油、异丙肾上腺素）的）的）的）的HUTHUT以提高其以提高其以提高其以提高其敏感度敏感度敏感度敏感度 n n人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的人们开始尝试应用舌下含化
11、硝酸甘油激发的人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT(head-HUT(head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerinup tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin，SNHUT)SNHUT)来诊断成年人来诊断成年人来诊断成年人来诊断成年人VVSVVS，近年来已成为研究热点。，近年来已成为研究热点。，近年来已成为研究热点。，近年来已成为研究热点。第二十一页，本课件共有45页22脑脑 电电 图图n n非一线选用
12、非一线选用n n鉴别晕厥和癫痫鉴别晕厥和癫痫n n癫痫癫痫 发作间期也有异常发作间期也有异常n n晕厥晕厥正常正常第二十二页，本课件共有45页23不明原因晕厥不明原因晕厥n n仍然有死亡及损伤的危险仍然有死亡及损伤的危险n n生活质量下降生活质量下降n n反复就诊反复就诊/诊断、就诊诊断、就诊/诊断诊断明确病因明确病因 53%to 62%不明原因不明原因 38%to 47%1-4第二十三页，本课件共有45页24可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明确确
13、诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明第二十四页，本课件共有45页25（3）危险程度评估危险程度评估n n高危人群高危人群uu心脏源性心脏源性 独立高危因素独立高危因素t tSCD危险性高于非心脏源性、原因不危险性高于非心脏源性、原因不明明t t一年死亡率一年死亡率18-33%t t（非心脏（非心脏0-12%、原因不明、原因不明6%）uu合并器质性心脏病合并器质性心脏病第二十五页，本课件共有45页26n n神经源性神经源性预后好但反复发作预后好但反复发作/就诊就诊n n反复发作性反复发作性并不代表预后差并不代表预后差n n老年人主要看是否合并心脏病老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估危险程
14、度评估第二十六页，本课件共有45页27第三部分第三部分 晕厥的治疗晕厥的治疗第二十七页，本课件共有45页28晕厥的治疗晕厥的治疗n n一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性uu目标目标目标目标t t降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率t t预防复发预防复发预防复发预防复发t t改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量n n不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议议议议n n病人教育病人教育病人教育病人教育器质性心脏病流出
15、道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变第二十八页，本课件共有45页29窦房结功能障碍窦房结功能障碍(98-02)I 类适应证n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全II 类适应证nIIaIIa类：类：u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 40 bpmbpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显，但症状和心动过缓之间的关联不明显uu不明原因晕厥，经电生理
16、捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)(C)(C)(C)nIIb IIb 类：心率经常类：心率经常 100(100 毫秒毫秒毫秒毫秒)(B)(B)uu起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)(B)症状症状(晕厥晕厥)症状症状(晕厥晕厥)第三十页，本课件共有45页31ICD-适应证适应证(98-02)I类适应证n n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的
17、心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)(A)n n自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)n n不明原因的晕厥不明原因的晕厥不明原因的晕厥不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT,VT,血流动力学不稳定，药血流动力学不稳定，药血流动力学不稳定，药血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受物无效、不能耐受物无效、不能耐受物无效、不能耐受(B)(B)n n非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速,有冠脉疾病有冠脉疾病有冠脉疾病有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下心
18、梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下,电生理电生理电生理电生理检查诱发出持续性检查诱发出持续性检查诱发出持续性检查诱发出持续性VT/VF,IVT/VF,I类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制 (B A)(B A)n n自发性持续性室速，自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)(C)第三十一页，本课件共有45页32ICD-适应证适应证(98-02)n nII类适应证n nIIb IIb uu临床推测心脏停跳是由于临床推测心脏停跳是由于临床推测心脏停跳是由于临床推测心脏停跳是由于VFVF引起引起引起引
19、起,而由于其它原因不能行电生理检而由于其它原因不能行电生理检而由于其它原因不能行电生理检而由于其它原因不能行电生理检查查查查(C)(C)uu等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥晕厥晕厥晕厥)(C)(C)uu家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QTQT综合征、肥厚性心肌病综合征、肥厚性心肌病综合征、肥厚性心肌病综合征、肥厚性心肌病(B)(
20、B)uu非持续性室速，合并冠脉疾病非持续性室速，合并冠脉疾病非持续性室速，合并冠脉疾病非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)VT/VF(B)uu不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)(C)第三十二页，本课件共有45页33IC
21、D-适应证适应证(98-02)n nII类适应证n nIIb IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+STRBBB+ST抬高抬高(Brugada)(C)(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C)(C)第三十三页，本课件共有45页34第四部分：特殊类型晕厥第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)(NMS)第三十四页，本课件共有45页35神经介导性晕厥神经介导性晕厥(NMS)n n分类
22、分类分类分类uu血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥(VVS)(VVS)uu颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征(CSS)(CSS)uu场景性场景性场景性场景性 晕厥晕厥晕厥晕厥 t t排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血n n机制机制机制机制uu基本机制基本机制基本机制基本机制:不当的、过强的神经反射不当的、过强的神经反射不当的、过强的神经反射不当的、过强的神经反射uu临床临床临床临床 机制机制机制机制:心率减慢心率减慢血压下降血压下降第三十五页，本课件共有45页36 神经介导
23、性晕厥 CSS VVS类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%CSS and VVS神经反射分类神经反射分类/分型分型 起搏治疗起搏治疗起搏治疗起搏治疗占晕厥总数的占晕厥总数的26%60%40%第三十六页，本课件共有45页37颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩(CSM)n n先右后左先右后左先右后左先右后左n n按摩而不是阻断按摩而不是阻断按摩而不是阻断按摩而不是阻断n n按摩时间按摩时间按摩时间按摩时间5-105-10秒秒秒秒n n立位或卧位立位或卧位立位或卧位立位或卧位n n记录心电及血压记录心电及血压记录心电及血压记录心电及血压3秒长间隙50m
24、mHg收 缩压下降症状Carotid Sinus+第三十七页，本课件共有45页38第三十八页，本课件共有45页39血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥n n可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率为为为为5050，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为9090 ，异丙肾，异丙肾，异丙肾，异丙肾可提高诊断率可提高诊断率可提高诊断率可提高诊断率n n低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳uu75%75%的患者为心脏抑制型和的患者为心脏抑制型和的患者为心脏抑制型和的患者为心脏抑制
25、型和混合型混合型混合型混合型 n n已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益治疗有助益治疗有助益治疗有助益第三十九页，本课件共有45页40神经介导性晕厥的特点神经介导性晕厥的特点分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型(60%)血管抑制型(25%)混合型(20%)心脏抑制型(10%)血管抑制型(20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗Modified from Maloney et al.,AHJ,1994第四十页，本课件共有
26、45页41心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症2525病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症 +AV+AV 阻滞阻滞阻滞阻滞1010AV AV 阻滞阻滞阻滞阻滞4242房颤房颤房颤房颤 +AV+AV阻滞阻滞阻滞阻滞1313颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症 1010起搏治疗适应证起搏治疗适应证British Pacing and Electrophysiology Group,1991第四十一页，本课件共有45页42颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证适应证(2002)
27、I类适应证uu由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏33秒秒秒秒(C)(C)II类适应证n nIIauu反复晕厥无明确促发因素反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应但有过敏心脏抑制反应(C)(C)uu不明原因晕厥不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及
28、房室结功能异常电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常uu明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓(B)(B)n nIIbuu神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓第四十二页，本课件共有45页43神经介导性晕厥的起搏治疗神经介导性晕厥的起搏治疗常规的双腔起搏器治疗常规的双腔起搏器治疗由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定提高起搏器下限频率
29、（提高起搏器下限频率（80100bpm）可进一步改）可进一步改）可进一步改）可进一步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果第四十三页，本课件共有45页44小小 结结n n晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率加死亡率加死亡率加死亡率n n心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时以上并具有致命性，及时以
30、上并具有致命性，及时以上并具有致命性，及时诊断与处理诊断与处理诊断与处理诊断与处理(起搏器起搏器,ICD)非常重要非常重要n n与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后，预后常较好，部分病人起搏器有效常较好，部分病人起搏器有效n n18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。般处理，改善生活质量。般处理，改善生活质量。般处理，改善生活质量。第四十四页，本课件共有45页感谢大家观看第四十五页，本课件共有45页