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1、关于肾淀粉样变性关于肾淀粉样变性疾病发病机制及诊疾病发病机制及诊断治疗进展断治疗进展第一页，本课件共有88页概概 述述v17世纪，发现肝、脾表面蜡样覆盖物，世纪，发现肝、脾表面蜡样覆盖物，“西米脾西米脾”v1854年，德国科学家年，德国科学家Rudolf Virchow用碘磺酸染用碘磺酸染色，首次提出色，首次提出“淀粉样物质淀粉样物质”(amyloid)的概念的概念v1883年年,刚果红被发现，刚果红被发现，1922年用于淀粉样变诊断年用于淀粉样变诊断v1959年年,Cohen用电镜观察淀粉样物质，呈纤维样用电镜观察淀粉样物质，呈纤维样第二页，本课件共有88页v形态学：形态学：1969年，年，
2、Cohen等通过等通过X线衍射分析，发现所有类型线衍射分析，发现所有类型的淀粉样变其多肽主链呈现共同的的淀粉样变其多肽主链呈现共同的片片层层折叠折叠的构象，的构象，肽链轴肽链轴与与纤维轴纤维轴呈直角，并在呈直角，并在组织组织匀匀浆浆中中发现发现血清淀粉血清淀粉样样物物质质P（SAP）形成的直径）形成的直径约约9nm的五的五边边形五聚体形五聚体v分子生物学：分子生物学：发现发现20余种不同淀粉余种不同淀粉样样物物质质前体蛋白，它前体蛋白，它们们氨氨基酸序列、基酸序列、结结构、功能各异，但形成相同的构、功能各异，但形成相同的纤维纤维概概 述述第三页，本课件共有88页淀粉样物质（淀粉样物质（amyl
3、oidamyloid）刚果红染色后，偏振光下呈苹果绿双折射光刚果红染色后，偏振光下呈苹果绿双折射光 电镜下纤维直径约电镜下纤维直径约810nm,不分支不分支 细胞外成分满足以上两项中的任意一项称为细胞外成分满足以上两项中的任意一项称为淀淀粉样物质粉样物质，淀粉样物质沉积于全身不同脏器，即，淀粉样物质沉积于全身不同脏器，即称为该脏器的称为该脏器的淀粉样变性疾病。淀粉样变性疾病。第四页，本课件共有88页流流 行行 病病 学学(%)尸检患病率尸检患病率活检患病率活检患病率1968年1987年1993年2001年AAAA在活检或尸检中的患病率在活检或尸检中的患病率第五页，本课件共有88页流流 行行 病
4、病 学学部分地区部分地区ALAL的发病率的发病率(/百万人百万人/年年)第六页，本课件共有88页流流 行行 病病 学学美国美国英格兰英格兰苏格兰苏格兰荷兰荷兰第七页，本课件共有88页流流 行行 病病 学学青少年慢性关青少年慢性关节炎炎(JCA)(JCA)诊断断1515年后年后发生生AAAA的比率的比率第八页，本课件共有88页流流 行行 病病 学学 特特 点点v淀粉样变性疾病属发病率、患病率较低的一类疾病淀粉样变性疾病属发病率、患病率较低的一类疾病v近年来，因慢性感染引起的近年来，因慢性感染引起的AA逐渐减少，慢性风湿性疾病成逐渐减少，慢性风湿性疾病成为为AA的主要原因的主要原因v欧洲国家欧洲国
5、家AA发病率高于美国发病率高于美国v国内流行病学资料较少，北大医院肾内科活检病例中，国内流行病学资料较少，北大医院肾内科活检病例中，有淀粉样变性者占有淀粉样变性者占0.21%第九页，本课件共有88页内内 容容v概述、定概述、定义及流行病学及流行病学v肾淀粉淀粉样变性的分性的分类及病因及病因v肾淀粉淀粉样变性的性的临床表床表现v肾淀粉淀粉样变性的性的诊断、治断、治疗及及预后后第十页，本课件共有88页分分 类类v按病因分类：原发性、继发性按病因分类：原发性、继发性较陈旧的分类方法较陈旧的分类方法部分病因明确的病变仍归为原发性病变：如部分病因明确的病变仍归为原发性病变：如MM一些遗传性淀粉样变性疾病
6、无法归类一些遗传性淀粉样变性疾病无法归类v按淀粉样物质沉积部位：全身性（系统性，除脑）按淀粉样物质沉积部位：全身性（系统性，除脑）和和 局灶性局灶性 v按形成淀粉样变的前体蛋白分类：按形成淀粉样变的前体蛋白分类：AA、AL、A等等随着分子生物学的随着分子生物学的进进展逐展逐渐渐出出现现的分的分类类方法方法覆盖面广，有助于指覆盖面广，有助于指导导治治疗疗判断判断预预后后 原纤维的蛋白类型分类最常用原纤维的蛋白类型分类最常用第十一页，本课件共有88页分分 类类 类型组成蛋白受累器官临床环境局部型ACal降钙素甲状腺甲状腺髓样癌AIAPPAmylin胰腺2型DM、胰岛素瘤AANF心房利钠因子心脏孤立
7、心房淀粉样变AA蛋白前体脑阿尔茨海默症、唐氏综合征Apro催乳素垂体催乳素瘤AprP朊蛋白脑羊瘙痒症、疯牛病、克鲁病第十二页，本课件共有88页分分 类类类型组成蛋白受累器官临床环境老年型ATTR甲状腺素转运蛋白(野生型)心脏老年性心脏淀粉样变系统型AASAA肾、肝、脾炎症性疾病、感染、恶性肿瘤AL轻链肾、心、神经多发性骨髓瘤、其他浆细胞病AH重链A2M2微球蛋白关节周围、韧带长期透析第十三页，本课件共有88页分分 类类类型组成蛋白受累器官临床环境遗传型AASAA肾家族性地中海热、TRAPSMuckleWells综合征ATTR甲状腺素转运蛋白(突变型)神经、心脏家族性淀粉样多神经病ACysCys
8、tatin C脑动脉遗传性脑出血（冰岛）AGel溶胶蛋白眼、神经系统先天性家族淀粉样变AFib纤维蛋白原A肾、肝遗传性非神经性淀粉样变AApoA载脂蛋白A肾、肝遗传性淀粉样变AApoA载脂蛋白A肾、肝遗传性非神经性淀粉样变AA蛋白前体脑动脉遗传性脑出血（荷兰）ALys溶菌酶肾、肝遗传性非神经性淀粉样变第十四页，本课件共有88页病病 因因一、一、AA型淀粉样变性疾病型淀粉样变性疾病慢性风湿性疾病：青少年慢性关节炎慢性风湿性疾病：青少年慢性关节炎(JCA)、类风湿性、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、Reiters综综合征、白塞病、成人合征、白塞病
9、、成人Still病、克隆病病、克隆病慢性感染：结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张、褥疮慢性感染：结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张、褥疮恶性肿瘤：恶性肿瘤：Hodgkins淋巴瘤、卡斯尔曼症、肾透明细淋巴瘤、卡斯尔曼症、肾透明细胞癌、毛细胞白血病胞癌、毛细胞白血病遗传性：家族性地中海热、遗传性：家族性地中海热、Muckle-Wells综合征、综合征、TRAPS第十五页，本课件共有88页病病 因因一、一、AA型淀粉型淀粉样变性疾病性疾病在在过去去40年中，年中，AA的病因在的病因在变迁，慢性迁，慢性风湿性疾病逐湿性疾病逐渐取代慢性感染称取代慢性感染称为首要病因，而在首要病因，而在许多多发展中国家，展中国
10、家，结核、麻核、麻风、骨髓炎等仍是最重要的相关原、骨髓炎等仍是最重要的相关原发病病SLE、多、多发性肌痛、性肌痛、溃疡性性结肠炎中，炎中，AA淀粉淀粉样变性性特特别少少见，可能与，可能与这些疾病中些疾病中SAA升高升高较少有关少有关近年有皮下注射海洛因成近年有皮下注射海洛因成瘾者者发生生AA淀粉淀粉样变并囊性并囊性纤维化和皮肤化和皮肤脓肿的的报道道第十六页，本课件共有88页病病 因因二、二、AL型淀粉样变性疾病型淀粉样变性疾病多发性骨髓瘤，约占多发性骨髓瘤，约占AL病因的病因的1/3浆细胞良性（或恶性）增生浆细胞良性（或恶性）增生原发性原发性AL第十七页，本课件共有88页发病机制 蛋白折叠紊乱
11、使正常可溶性蛋白成蛋白折叠紊乱使正常可溶性蛋白成为不溶性不溶性的原的原纤维，体内，体内20多种蛋白可形成异常原多种蛋白可形成异常原纤维，沉沉积组织中，逐中，逐渐破坏器官的破坏器官的结构和功能。构和功能。第十八页，本课件共有88页一级结构四级结构三级结构二级结构折叠折叠螺旋螺旋第十九页，本课件共有88页发 病 机 制一、蛋白水解增加一、蛋白水解增加v所有淀粉样物质均由不同蛋白的水解产物组成所有淀粉样物质均由不同蛋白的水解产物组成免疫球蛋白免疫球蛋白轻链、重、重链ALAL、AHAH蛋白前体蛋白前体ALAL、AHAH炎症反炎症反应血清淀粉血清淀粉样物物质A A（SAASAA）AAAA蛋白前体蛋白前体
12、AAAAv水解水解疏水区暴露疏水区暴露少量少量纤维形成形成大量大量纤维加速形成加速形成v可能可能还与蛋白特性、与蛋白特性、PHPH值、离子、离子浓度、温度等有关度、温度等有关第二十页，本课件共有88页第二十一页，本课件共有88页发 病 机 制二、相关蛋白合成增加或排泄减少二、相关蛋白合成增加或排泄减少vSAA为一急性期反应蛋白，常与为一急性期反应蛋白，常与CRP同时增高，慢性炎症性疾同时增高，慢性炎症性疾病患者病患者SAA增多，导致淀粉样变性疾病增多，导致淀粉样变性疾病v慢性肾衰竭患者血中慢性肾衰竭患者血中2微球蛋白排泄减少，微球蛋白排泄减少，导导致致A2Mv但但单纯单纯的合成增加似乎并不一定
13、形成淀粉的合成增加似乎并不一定形成淀粉样变样变，慢性炎症性疾，慢性炎症性疾病中病中许许多患者多患者SAA增加，但并不形成淀粉增加，但并不形成淀粉样变样变第二十二页，本课件共有88页发 病 机 制SAA合成部位：肝合成部位：肝细胞、巨噬胞、巨噬细胞、粥胞、粥样硬化的血管平滑肌硬化的血管平滑肌细胞、胞、类风湿性关湿性关节炎滑膜炎滑膜在活在活动性炎症中，可在性炎症中，可在24-48h内由内由3g/24者约者约3050，如诊断时无蛋白尿，一般不会进展至肾综如诊断时无蛋白尿，一般不会进展至肾综高血压：高血压：一般不严重，可能与自主神经病或肾上腺机能减退有关一般不严重，可能与自主神经病或肾上腺机能减退有关
14、肾静脉血栓：肾静脉血栓：腰痛、血尿、肾功能损害，严重但少见腰痛、血尿、肾功能损害，严重但少见大量蛋白尿、活检间质纤维化、皮质小管减少大量蛋白尿、活检间质纤维化、皮质小管减少是预后不良的标志，而淀粉是预后不良的标志，而淀粉样物质沉积量与预后无绝对关系样物质沉积量与预后无绝对关系诊断到透析中位时间约诊断到透析中位时间约18月月第三十八页，本课件共有88页AL淀粉样变性v心脏病型：约占心脏病型：约占AL患者的患者的25心力衰竭：心力衰竭：最常见的表现最常见的表现限制型心肌病：限制型心肌病：常见于心脏淀粉样变性常见于心脏淀粉样变性室性心律失常：室性心律失常：见于见于57患者，患者，29为致命性二联律为
15、致命性二联律超声心动图：超声心动图：可见心肌上明亮的斑点，心房壁常增厚可见心肌上明亮的斑点，心房壁常增厚预后较差，预后较差，中位生存期中位生存期 623个月，心衰和猝死是最常见个月，心衰和猝死是最常见死因死因第三十九页，本课件共有88页ALAL淀粉样变性淀粉样变性超声心动图，心脏横切面，明亮的白色斑点为淀粉样物质沉积超声心动图，心脏横切面，明亮的白色斑点为淀粉样物质沉积第四十页，本课件共有88页ALAL淀粉样变性淀粉样变性v消化病型消化病型肝肝脏：肿大，可伴有碱性磷酸大，可伴有碱性磷酸酶升高，但胆升高，但胆红素和肝素和肝酶不高不高脾脾脏：较少少肿大，但可出血而迅速大，但可出血而迅速肿大大小小肠
16、：吸收不良，可有吸收不良，可有类肿瘤表瘤表现，肠梗阻，梗阻，肠出血出血舌：舌：该组15可可见巨舌，伴巨舌，伴侧面面齿痕痕第四十一页，本课件共有88页ALAL淀粉样变性淀粉样变性AL患者，因脾脏出血在患者，因脾脏出血在3天内迅速增大，发现后即行脾切除术天内迅速增大，发现后即行脾切除术无脾脏肿大无脾脏肿大3天后，脾脏明显增大天后，脾脏明显增大第四十二页，本课件共有88页AL淀粉样变性病患者淀粉样变性病患者ALAL淀粉样变性淀粉样变性巨舌巨舌巨舌侧面齿痕巨舌侧面齿痕第四十三页，本课件共有88页ALAL淀粉样变性淀粉样变性v神经疾病组神经疾病组有有15AL患者以神经病变为最主要的临床症状患者以神经病变
17、为最主要的临床症状主要表现为肢端麻木、疼痛、直立性低血压、主要表现为肢端麻木、疼痛、直立性低血压、恶心、呕吐、阳痿等恶心、呕吐、阳痿等 第四十四页，本课件共有88页v其它其它临床表床表现紫癜：可紫癜：可发生在眼周、面部、生在眼周、面部、颈部部腕管腕管综合征、肩合征、肩垫征征骨痛、脊椎塌陷：需与骨痛、脊椎塌陷：需与MM引起的骨骼浸引起的骨骼浸润鉴别口干、眼干：淀粉口干、眼干：淀粉样物物质浸浸润唾液腺、泪腺唾液腺、泪腺ALAL淀粉样变性淀粉样变性第四十五页，本课件共有88页AL淀粉样变性AL淀粉样变性患者面部紫癜淀粉样变性患者面部紫癜正面正面侧面侧面第四十六页，本课件共有88页内内 容容v概述、定
18、概述、定义及流行病学及流行病学v肾淀粉淀粉样变性的分性的分类及病因及病因v肾淀粉淀粉样变性的性的临床表床表现v肾淀粉淀粉样变性的性的诊断、治断、治疗及及预后后第四十七页，本课件共有88页诊诊 断断v临床特点：床特点：根据根据临床表床表现可可怀疑推疑推测淀粉淀粉样变性疾病，但不能确性疾病，但不能确诊v组织学学检查：光光镜（HE、刚果果红、偏振光下、偏振光下刚果果红染色）、免疫染色）、免疫组化、化、电镜检查v血清淀粉血清淀粉样物物质P（SAP）标记显像像第四十八页，本课件共有88页临临 床床 线线 索索v有慢性感染或慢性有慢性感染或慢性风湿性疾病患者出湿性疾病患者出现不明原因的蛋白尿不明原因的蛋白
19、尿v中老年患者出中老年患者出现不明原因的不明原因的肾病病综合征合征v家族性蛋白尿家族性蛋白尿v透析患者出透析患者出现骨、关骨、关节病病变第四十九页，本课件共有88页组织学诊断组织学诊断v肾活活检阳性率：阳性率：90v脂肪抽吸活脂肪抽吸活检阳性率：阳性率：6080v直直肠活活检阳性率：阳性率：5070v皮肤活皮肤活检阳性率：阳性率：50第五十页，本课件共有88页组织学诊断组织学诊断v有学者建议采用脂肪抽吸或直肠活检预测肾脏病变，有学者建议采用脂肪抽吸或直肠活检预测肾脏病变，因二者损伤较小因二者损伤较小v但如果结果阴性，又无法确定肾损伤原因，则必但如果结果阴性，又无法确定肾损伤原因，则必须进行肾活
20、检，故我们建议须进行肾活检，故我们建议对怀疑淀粉样变性引起对怀疑淀粉样变性引起肾损害患者首选肾活检肾损害患者首选肾活检vB超引导下穿刺和超引导下穿刺和Biopty 自动活检枪活检风险较自动活检枪活检风险较Tru cut or BecktonDickenson 针活检小。针活检小。第五十一页，本课件共有88页光镜检查光镜检查vH&E染色：染色：粉粉红色、色、无定型玻璃无定型玻璃样物物质v刚果果红染色普通染色普通显微微镜观察：察：红色色无定型玻璃无定型玻璃样物物质v刚果果红染色偏振光染色偏振光观察：特征性的苹果察：特征性的苹果绿双折射光双折射光v观察双折射光察双折射光最佳的切片厚度最佳的切片厚度为
21、68um，而不是常，而不是常规的的23um 第五十二页，本课件共有88页光镜观察光镜观察v肾病理切片上的分布肾病理切片上的分布肾小球系膜区：肾小球系膜区：常见，有分叶状表现，类似膜增殖肾炎常见，有分叶状表现，类似膜增殖肾炎或糖尿病肾病，但银染阴性或糖尿病肾病，但银染阴性沿毛细血管壁：沿毛细血管壁：较常见，偶可引起毛细血管外针状突起，较常见，偶可引起毛细血管外针状突起，形成形成“刷状刷状”，与膜性肾炎钉突结构相似，但这种刷状，与膜性肾炎钉突结构相似，但这种刷状突起更长更不规则突起更长更不规则小血管和小管浸润小血管和小管浸润：较少见较少见第五十三页，本课件共有88页光镜观察光镜观察HE染色（染色（
22、250），粉红色玻璃样物质沿系膜区不均匀分布），粉红色玻璃样物质沿系膜区不均匀分布第五十四页，本课件共有88页光镜观察光镜观察刚果红染色，普通显微镜（刚果红染色，普通显微镜（250），淀粉样变组织能摄取刚果红，但这种摄取不特异），淀粉样变组织能摄取刚果红，但这种摄取不特异第五十五页，本课件共有88页光镜观察光镜观察刚果红染色，偏振光观察（刚果红染色，偏振光观察（250），苹果绿双折射光对淀粉样变有特异性），苹果绿双折射光对淀粉样变有特异性第五十六页，本课件共有88页免疫组化免疫组化v因治疗大不现同，区分淀粉样物质种类非常必要因治疗大不现同，区分淀粉样物质种类非常必要v传统采用刚果红染色前传统采
23、用刚果红染色前高锰酸钾预处理法高锰酸钾预处理法，认为可以使，认为可以使AA失去失去对刚果红的亲和力，而对刚果红的亲和力，而AL不会，临床实践证明不可靠不会，临床实践证明不可靠v免疫组化免疫组化是目前区分不同类型淀粉样变性是目前区分不同类型淀粉样变性最可靠的方法最可靠的方法v大多数蛋白前体的抗体都可商业化购买大多数蛋白前体的抗体都可商业化购买第五十七页，本课件共有88页免疫组化免疫组化v对对AA、ATTR、A2M来来说说，免疫，免疫组组化的化的结结果非常可靠果非常可靠vAL淀粉淀粉样变样变中，中，和和轻链轻链抗体染色抗体染色阳性率阳性率仅约仅约50%vAL纤维纤维主要由主要由轻链轻链可可变变区区
24、组组成，而抗血清的特异性位点往成，而抗血清的特异性位点往往往针对针对恒定区恒定区vAL的的诊诊断往往依靠断往往依靠AA抗体染色阴性来推断抗体染色阴性来推断第五十八页，本课件共有88页免疫组化免疫组化酸性磷酸酶标记的酸性磷酸酶标记的AA蛋白抗体免疫组化（蛋白抗体免疫组化（250）淀粉样沉淀沿系膜区和毛细血管襻分布淀粉样沉淀沿系膜区和毛细血管襻分布第五十九页，本课件共有88页免疫组化荧光素标记的荧光素标记的轻链轻链抗体免疫抗体免疫组组化（化（250），冰），冰冻冻切片切片第六十页，本课件共有88页电镜观察电镜观察v细胞外不分支、杂乱排列的纤维细胞外不分支、杂乱排列的纤维v直径约直径约8-10nm，
25、长度大小不一，长度大小不一v纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、纤维蛋白原肾小球病、纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、纤维蛋白原肾小球病、糖尿病肾病（偶尔）中也可见纤维沉积，这些情况下，沉积纤维糖尿病肾病（偶尔）中也可见纤维沉积，这些情况下，沉积纤维直径更大，刚果红染色阴性直径更大，刚果红染色阴性第六十一页，本课件共有88页电镜观察电镜观察肾小球系膜区、基底膜淀粉样纤维沉淀（肾小球系膜区、基底膜淀粉样纤维沉淀（30000）第六十二页，本课件共有88页组织学检查缺点组织学检查缺点v取取样误差差-假阴性假阴性v不能判断淀粉不能判断淀粉样变性的性的进展或分布展或分布v不能通不能通过反复活反复活
26、检判断疾病判断疾病进展或展或观察察疗效效第六十三页，本课件共有88页血清淀粉样物质血清淀粉样物质P P标记显像标记显像v原理：原理：SAP水解水解产物是所有淀粉物是所有淀粉样物物质共有成分共有成分体内体内SAP可被淀粉可被淀粉样物物质就迅速就迅速摄取沉取沉积，摄取量与淀取量与淀粉粉样物物质量呈正比量呈正比将将SAP注入人体，正常人注入人体，正常人SAP被迅速代被迅速代谢并排出体外并排出体外用放射性物用放射性物质123I标记SAP，可，可观察察SAP沉沉积代代谢情况情况第六十四页，本课件共有88页SAPSAP标记显像优点标记显像优点v无无创v可可发现不便活不便活检或有活或有活检禁忌患者淀粉禁忌患
27、者淀粉样变v可可测定淀粉定淀粉样沉沉积的量和的量和组织分布分布v可重复可重复进行，行，观察病情察病情进展和治展和治疗效果效果第六十五页，本课件共有88页SAP扫描SAP扫描提示肝、脾淀粉扫描提示肝、脾淀粉样物质沉积，脾脏沉积量样物质沉积，脾脏沉积量更大更大前面观前面观后面观后面观第六十六页，本课件共有88页SAPSAP扫描扫描v对AA淀粉淀粉样沉沉积的的诊断敏感而特异断敏感而特异vVigushin等等报道，道，100例例组织学学检查证实为AL患患者，者，SAP扫描描仅85例阳性例阳性v对心心脏淀粉淀粉样沉沉积检查的重复性的重复性较差差v透析相关淀粉透析相关淀粉样变中，肩部沉中，肩部沉积不能很好
28、不能很好显示示第六十七页，本课件共有88页诊断方法小结诊断方法小结v临床特征临床特征仅能起推测作用，确诊需要进一步检查仅能起推测作用，确诊需要进一步检查v组织学检查组织学检查是目前诊断淀粉样变性的是目前诊断淀粉样变性的金标准金标准，但有创且有假，但有创且有假阴性的可能阴性的可能vSAP扫描扫描仅在国外数个中心展开，国内目前尚无，可作为一种仅在国外数个中心展开，国内目前尚无，可作为一种补充诊断方法补充诊断方法vAL无论以免疫组化还是无论以免疫组化还是SAP扫描检查都有一定的假阴性率，诊扫描检查都有一定的假阴性率，诊断需结合临床、组织学检查、血尿免疫球蛋白电泳、断需结合临床、组织学检查、血尿免疫球
29、蛋白电泳、SAP扫描扫描等等第六十八页，本课件共有88页治治 疗疗v不同类型的淀粉样变性治疗有较大差异不同类型的淀粉样变性治疗有较大差异vAA淀粉样变性治疗以控制原发病、抗炎治疗为主淀粉样变性治疗以控制原发病、抗炎治疗为主vAL淀粉样变性以化疗和对症治疗为主淀粉样变性以化疗和对症治疗为主v肾脏是各种类型淀粉样变性易累积的器官，进展至肾脏是各种类型淀粉样变性易累积的器官，进展至ESRD时选择肾替代治疗时选择肾替代治疗v注重支持治疗注重支持治疗第六十九页，本课件共有88页AAAA淀粉样变性的治疗淀粉样变性的治疗一、控制原发病一、控制原发病二、抗炎治疗：二、抗炎治疗：苯丁酸氮芥、苯丁酸氮芥、CTX、
30、强的松等、强的松等三、肾脏替代治疗三、肾脏替代治疗四、其他治疗：四、其他治疗：DMSO、抗、抗TNF-抗体、抗体、CPHPC第七十页，本课件共有88页控制原发病控制原发病v结核：抗核：抗结核治核治疗v肿瘤：瘤：肿瘤切除瘤切除v骨髓炎：抗生素、外科截肢骨髓炎：抗生素、外科截肢v慢性慢性风湿性疾病：激素、抗炎湿性疾病：激素、抗炎药物、物、免疫抑制免疫抑制剂等等AA淀粉样变性第七十一页，本课件共有88页免疫抑制治疗免疫抑制治疗AA淀粉样变性作者病因病例数治疗组对照组生存期David et al.(1993)JCA 79 苯丁酸氮芥(n=57)n=1780 vs.23.5%（10 年）Berglund
31、 et al(1993)AS14 苯丁酸氮芥 或CTX 无对照 75%（10年）Ahlmen et al.(1987)RA 22 Podophylotoxin 苯丁酸氮芥硫唑嘌呤、CTX (n=11)n=1189 vs.27%（5年）Chevrel et al.(2001)RA 15 口服CTX、强的松 静脉CTX (n=6)n=975 vs.22%（5年）第七十二页，本课件共有88页v抗炎治抗炎治疗有引起不育、有引起不育、继发恶性性肿瘤等危瘤等危险v可有效控制炎症，可有效控制炎症，显著改善患者生存期著改善患者生存期v目前仍是目前仍是AA治治疗中最重要的治中最重要的治疗方法方法免疫抑制治疗免疫
32、抑制治疗AA淀粉样变性第七十三页，本课件共有88页其他药物治疗其他药物治疗v秋水仙碱：秋水仙碱：在在FMF中治疗有效，可能对中治疗有效，可能对AS、银屑病性关节炎、银屑病性关节炎、溃疡性结肠炎引起的溃疡性结肠炎引起的AA有益有益v二甲亚砜（二甲亚砜（DMSO）：）：有报道对有报道对AA治疗有效，但因有恶臭患者治疗有效，但因有恶臭患者依从性差，限制了其应用依从性差，限制了其应用v抗抗TNF-抗体：抗体：TNF-在在SAA形成中起重要作用，形成中起重要作用，该药对该药对RA引起的引起的AA有效，有效，长长期期疗疗效尚需效尚需进进一步一步观观察察vCPHPC：一种有机物，一种有机物，罗罗氏公司未上市
33、新氏公司未上市新药药，可，可结结合合SAP，促促进进其被肝其被肝脏脏代代谢谢，防止淀粉，防止淀粉样样物物质质形成，促形成，促进进淀粉淀粉样样物物质质解聚解聚AA淀粉样变性第七十四页，本课件共有88页CPHPCAA淀粉样变性SAPCPHPC Ca2第七十五页，本课件共有88页v因淀粉样变性而进行肾替代治疗患者占所有肾替代治疗患者比因淀粉样变性而进行肾替代治疗患者占所有肾替代治疗患者比例例0.210.6%不等（不等（data from EDTA）v欧洲从南到北，肾替代治疗的原发病中，淀粉样变性所占比例逐欧洲从南到北，肾替代治疗的原发病中，淀粉样变性所占比例逐渐上升，美国该比例低于欧洲渐上升，美国该
34、比例低于欧洲v淀粉样变性患者肾替代治疗的预后较其他患者差淀粉样变性患者肾替代治疗的预后较其他患者差肾脏替代治疗肾脏替代治疗AA淀粉样变性第七十六页，本课件共有88页肾脏替代治疗肾脏替代治疗透析患者生存曲线透析患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA）第七十七页，本课件共有88页肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾移植患者生存曲线（肾移植患者生存曲线（Data from 19901999 EDTA）第七十八页，本课件共有88页肾脏替代治疗肾脏替代治疗移植肾生存曲线（移植肾生存曲线（Data from 19901999 EDTA）第七十九页，本课件共有88页肾脏替代治疗肾脏替代治疗v长期
35、应用免疫抑制剂对某些患者来说难以依从长期应用免疫抑制剂对某些患者来说难以依从v无论采用何种治疗，许多患者不可避免走入终末期肾病无论采用何种治疗，许多患者不可避免走入终末期肾病v透析后，部分应用免疫抑制剂的抗炎方案可停用，除非停透析后，部分应用免疫抑制剂的抗炎方案可停用，除非停药可引起严重肾外淀粉样变症状药可引起严重肾外淀粉样变症状v肾移植后肾外淀粉样变很少发展，肾脏淀粉样变性可复发，肾移植后肾外淀粉样变很少发展，肾脏淀粉样变性可复发，但有严重临床症状者较少但有严重临床症状者较少AA淀粉样变性第八十页，本课件共有88页遗传性遗传性AAAA治疗治疗vFMF：秋水仙碱可预防肾脏秋水仙碱可预防肾脏AA
36、的发生，如已进展至的发生，如已进展至ESRD，口服秋水仙碱患者透析和移植的成功率都更高口服秋水仙碱患者透析和移植的成功率都更高vMuckleWells 综合征综合征：约有：约有1/3患者有肾脏患者有肾脏AA淀粉样变性，淀粉样变性，因肾衰竭死亡常见因肾衰竭死亡常见vTRAPS：约约25患者可发展为肾脏患者可发展为肾脏AA淀粉样变，强的松、抗淀粉样变，强的松、抗TNF-抗体治抗体治疗疗有效有效AA淀粉样变性第八十一页，本课件共有88页ALAL淀粉样变性的治疗淀粉样变性的治疗v一般及支持治一般及支持治疗疗v清除浆细胞治疗清除浆细胞治疗v化疗化疗+干细胞移植干细胞移植v其他其他药药物：物：大剂量强的松
37、大剂量强的松+干干扰扰素素碘化双碘化双羟羟阿霉素阿霉素反反应应停停CPHPC第八十二页，本课件共有88页一般及对症支持治疗一般及对症支持治疗v心衰：对常规治疗较抵抗心衰：对常规治疗较抵抗v心律失常：抗心律失常治疗心律失常：抗心律失常治疗v肾病综合征：常规限水、利尿、能耐受最大剂量的肾病综合征：常规限水、利尿、能耐受最大剂量的ACEIv直立性低血压：缓慢站起，小剂量氟氢可的松直立性低血压：缓慢站起，小剂量氟氢可的松v周围神经痛：卡马西平或阿米替林周围神经痛：卡马西平或阿米替林AL淀粉样变性第八十三页，本课件共有88页清除浆细胞治疗中位生存期观察清除浆细胞治疗中位生存期观察AL淀粉样变性 作者不治
38、疗 秋水仙碱M+P MPC VBMCP Cohen et al.(1987)7 m18 mKyle et al.(1985)3 m16 mSkinner et al.(1996)6.7 m12.2 mKyle et al.(1997)8.5 m18 m17 mGertz et al.(1999)29 m29 m第八十四页，本课件共有88页清除浆细胞治疗清除浆细胞治疗vMP、MPC、VBMCP等方案优于秋水仙碱或不治疗等方案优于秋水仙碱或不治疗vComenzo等报道，等报道，205例例“化疗干细胞移植化疗干细胞移植”患者患者1年约年约47患患者血液学完全缓解，者血液学完全缓解，4年生存率约年生存
39、率约20，但这部分患者剔除，但这部分患者剔除了心衰和一般状况差这，且尚无临床对照试验了心衰和一般状况差这，且尚无临床对照试验v目前清除浆细胞的化疗方案仍是最主要的治疗方法目前清除浆细胞的化疗方案仍是最主要的治疗方法AL淀粉样变性第八十五页，本课件共有88页其他药物治疗其他药物治疗v大剂量强的松大剂量强的松+干干扰扰素：素：在小在小样样本本观观察中有效察中有效v碘化双碘化双羟羟阿霉素：阿霉素：较较阿霉素疏水性、阿霉素疏水性、亲亲脂性脂性强强可减少蛋白尿可减少蛋白尿可能可能结结合于淀粉合于淀粉样纤维样纤维阻止新的阻止新的纤维纤维沉淀沉淀v反反应应停停应应用于用于MM有效，有效，现现在在AL患者中患
40、者中进进行行II期期临临床床试验试验25患者蛋白尿减少，但无血液学患者蛋白尿减少，但无血液学缓缓解解报报道道vCPHPC：对对其他治其他治疗疗方式抵抗的方式抵抗的AL患者可能有效，尚在患者可能有效，尚在进进行行II期期临临床床试验试验。AL淀粉样变性第八十六页，本课件共有88页预预 后后v在肾替代治疗广泛开展之前，淀粉样变性疾病患者在肾替代治疗广泛开展之前，淀粉样变性疾病患者70死死于肾衰竭，随着肾替代治疗技术的进展，感染成为第一位死于肾衰竭，随着肾替代治疗技术的进展，感染成为第一位死亡原因亡原因v与其他肾小球疾病相比，淀粉样变性预后轰鸣与其他肾小球疾病相比，淀粉样变性预后轰鸣vAA的中位生存期为的中位生存期为2431月，其中血清肌酐月，其中血清肌酐150umol/L者，者，中位生存期为中位生存期为18月月v不经治疗的不经治疗的AL，中位生存期约为，中位生存期约为6月月第八十七页，本课件共有88页感谢大家观看第八十八页，本课件共有88页