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1、关于营养支持课件第一页，本课件共有106页2营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！第二页，本课件共有106页二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 重症监护与支持重症监护与支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术麻醉技术营养支持营养支持-营养支持治疗 免疫调控免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook of Surgery第三页，本课件共有106页 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代
2、危重病治疗的重要组成部分营养支持概念的发展营养支持概念的发展第四页，本课件共有106页营养支持治疗营养支持治疗 通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理第五页，本课件共有106页住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率第六页，本课件共有106页营养不良的表现营养不良的表现临床表现:瘦体组织（Lean body mass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降第七页，本课件共有106页营养不良对预后的影响营养不良对预后的影响增加感染等并发症的发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加病死率增加医疗花费第八页，本课件共有106页营养不良的危害营养
3、不良的危害-增加死亡率和延长住院时间增加死亡率和延长住院时间The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-9第九页，本课件共有106页营养不良的后果Effects of Malnutrition呼吸功能呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄呼吸肌变薄第十页，本课件共有106页营养不良的后果Effects of Malnutrition心脏功
4、能心脏功能正常营养不良心肌变薄心肌变薄第十一页，本课件共有106页急性应激状态下的代谢改变急性应激状态下的代谢改变反调节激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代谢：分解代谢：分解代谢：分解代谢：糖原异生与酵解，胰岛素相对不足糖原异生与酵解，胰岛素相对不足糖原异生与酵解，胰岛素相对不足糖原异生与酵解，胰岛素相对不足 脂肪动员、分解、酮体生成脂肪动员、分解、酮体生成脂肪动员、分解、酮体生成脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成，净蛋白分解与急性相蛋白合成，净蛋白分解与急性相蛋
5、白合成，净蛋白分解与急性相蛋白合成，GlnGln循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平骨骼肌与内脏蛋白骨骼肌与内脏蛋白丧失丧失应激性应激性高血糖高血糖+低蛋白血症低蛋白血症第十二页，本课件共有106页应激反应与代谢应激反应与代谢能量代谢能量代谢：-高代谢状态-静息能量消耗增加，基础代谢率增加自噬代谢自噬代谢机体通过机体通过分解自身蛋白分解自身蛋白获取获取能量。能量。第十三页，本课件共有106页14 高分解、低合成高分解、低合成 营养支持营养支持应激反应与代谢应激反应与代谢第十四页，本课件共有106页营养补充过高的危害营养补充过高的危害严重代谢紊乱：高渗性非酮症昏迷、酸中毒
6、、高血脂。严重代谢紊乱：高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。害、淤胆性胆囊炎。过高营养会消耗更多的过高营养会消耗更多的O O2 2，产生更多的，产生更多的COCO2 2,引起或引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循环系统负担，导致心功能不全。加重循环系统负担，导致心功能不全。第十五页，本课件共有106页危重症营养治疗目的危重症营养治疗目的供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归影响疾
7、病的发展与转归第十六页，本课件共有106页危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 Villet S,Chiolero RL,Bollmann MD,et al.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients.Clin Nutr,2005,24:502-9.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力第十七页，本课件共有106页重要性、必要性重要性、必要性不言而喻不言而喻“T
8、he question is not whether we should treat malnutrition or not,but how.”Prof.Arvid Wretlind 问题不在于是否应该治疗营养不良，而在于如何进行支持治疗第十八页，本课件共有106页三大营养素营养素：营养素：营养素营养素蛋白质脂肪维生素微量元素水电解质三小营养素碳水化合物食物中可被人体吸收，对人体有益食物中可被人体吸收，对人体有益的物质的物质第十九页，本课件共有106页营养素营养素三大营养素三大营养素葡萄糖葡萄糖脂肪乳剂脂肪乳剂氨基酸：含氮氨基酸：含氮16%16%。无水蛋白质每。无水蛋白质每6.25g6.25g
9、含氮含氮1 1g g。三小营养素三小营养素电解质电解质6 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素微量元素1010种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴。钼、钴。维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种，脂溶性种，脂溶性4 4种。种。非蛋白质热卡（非蛋白质热卡（NPC)。第二十页，本课件共有106页 营养需求的估计营养需求的估计主要考虑两方面的需求能量需求以热卡需要量表示仅计算非蛋白热卡氨基酸需求以氮需要量表示第二十一页，本课件共有106页 能量需求的估计能量需求的估计公式计算法简易估计法第二十二页，本课件共有106页Harris-
10、BenedictHarris-Benedict基本能量需求公式基本能量需求公式男性 BEE=66.4713.75W5.0033H6.755A女性 BEE=655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁)总能量需求=BEE校正系数第二十三页，本课件共有106页临床校正系数临床校正系数 因素 增加量 体温升高(37,每1)12%严重感染/败血症 10%30%大手术(近期)10%30%烧伤 50%150%ARDS 20%公式计算比较准确,但未免烦琐第二十四页，本课件共有106页 能量需求的估计能量需求的估计公式计算法简易估计法第
11、二十五页，本课件共有106页 营养需求营养需求-简易估计法简易估计法主要估计能量和氨基酸的需求与体重和应激状态有关第二十六页，本课件共有106页营养需求营养需求-简易估计法简易估计法一般患者一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d应激时应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.第二十七页，本课件共有106页营养需求营养需求-简易估计法简
12、易估计法体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡10-15kcal/kg.d严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡30-40kcal/kg.d2009美国指南ASPEN)(2009欧洲指南ESPEN)第二十八页，本课件共有106页氮氮(氨基酸)需求的估计需求的估计蛋白质的含氮量均为16%，1g氮=6.25g蛋白质氮的基础需要量为0.10.2g/kg/d应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超过14g 第二十九页，本课件共有106页营养支持途径营养支持途径(route)营养支持营养支持胃肠道途径胃肠
13、道途径静脉途径静脉途径医院膳食医院膳食医院膳食医院膳食肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养第三十页，本课件共有106页营养支持的分类营养支持的分类全肠外营养total parenteral nutrition,TPN部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition,PN第三十一页，本课件共有106页肠外营养肠外营养-首次革命首次革命即静脉营养始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称全肠外营养TPN，以静脉为唯一营养支持途径结果肠外营养广泛应用创造了许多医学史上的奇迹TPN称雄于
14、世第三十二页，本课件共有106页1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠1992年生下一健康女儿19861986年年2 2月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，从月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，从而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力，而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力，成为我国第一位成为我国第一位“不食人间烟火不食人间烟火”的的“无肠女无肠女”。第三十三页，本课件共有106页肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况第三十四页，本课件共有106页不适宜
15、肠外营养的指征不适宜肠外营养的指征早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症严重高血糖、高血脂尚未控制第三十五页，本课件共有106页静脉输注途径静脉输注途径外周静脉外周静脉短期静脉营养支持(14天以内)部分肠外营养AIO的渗透压小于700-800mosm/l中心静脉中心静脉指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉）长期静脉营养支持(14天以上)尤其TPNAIO的渗透压大于700-800mosm/l第三十六页，本课件共有106页 最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉第三十七页，本课件共有106页静脉营养配方制定静脉营养配
16、方制定病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.)每天计算热卡量和氮需要量决定当天液体摄入总量选择供热物质选择氮源物质选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量)第三十八页，本课件共有106页碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）主要供能物质，1克葡萄糖4kcal供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间）(不要把胰岛素加入到三升袋中，现存争议不要把胰岛素加入到三升袋中，现
17、存争议)第三十九页，本课件共有106页新制剂概况：新制剂概况：混合糖混合糖葡萄糖葡萄糖:果糖果糖:木糖醇（木糖醇（8:4:2）转化糖转化糖葡萄糖葡萄糖:果糖（果糖（1:1）。）。葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，能达到最好的代谢效应。可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，能达到最好的代谢效应。适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）第四十页，本课件共有106页脂肪乳剂的应用脂肪乳剂的应用有效的
18、能源物质，非蛋白质能量的主要来源(1克脂肪9 kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量检查：脂肪廓清等血脂代谢指标Am J Clin Nutr 2007;85:117184.第四十一页，本课件共有106页常用脂肪乳剂：a)a)长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCT)LCT)：碳碳链链含含16-2016-20个个碳碳原原子子，可可提提供供能能量量和和必必需需脂脂肪酸。肪酸。需需借借肉肉毒毒碱碱转转运运至至线线粒粒体体代代谢谢，感感染染或或高高代代谢谢状态下，肉毒碱水平状态下，肉毒碱水平，可引起，可引起脂肪积聚脂
19、肪积聚。以以LCTLCT为为主主的的脂脂肪肪乳乳剂剂可可阻阻塞塞网网状状内内皮皮系系统统，在在肝肝KufferKuffer细细胞胞和和脾脾内内蓄蓄积积影影响响白白细细胞胞活活性性，致致机体免疫机体免疫。第四十二页，本课件共有106页b)b)中链脂肪乳（中链脂肪乳（MCTMCT）：）：含含6-126-12个个碳碳原原子子，进进入入线线粒粒体体无无需需肉肉毒毒碱碱，易易被被大大多多数数组组织织摄摄取取和和氧氧化化，不不会会在在血血内内和和肝肝内内蓄积，节氮效果好。蓄积，节氮效果好。不能供给必需氨基酸。不能供给必需氨基酸。快快速速输输注注易易穿穿过过血血脑脑屏屏障障，导导致致神神经经毒毒性性、呕呕吐
20、、昏迷。吐、昏迷。有有较较高高生生热热效效能能，在在输输注注过过程程中中机机体体耗耗O O2 2量量和和COCO2 2产生量增加，快速输注产生量增加，快速输注对肺功能不利对肺功能不利。常用脂肪乳剂：第四十三页，本课件共有106页c)中链与长链混合脂肪乳剂：中链与长链混合脂肪乳剂：无神经毒性作用。无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。新型脂肪乳剂：新型脂肪乳剂：结构脂肪乳剂（力文）结构脂肪乳剂（力文）橄榄油脂肪乳（克林诺）橄榄油脂肪乳（克林诺）鱼油脂肪乳（尤文鱼油脂肪乳（尤文）常
21、用脂肪乳剂：第四十四页，本课件共有106页常用脂肪乳剂和氨基酸常用脂肪乳剂和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脱利匹特(Intralipid)25025020%英脱利匹特(Intralipid)25050030%英脱利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%结构脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%乐凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000第四十五页，本课件共有106页氨基酸（蛋白质）氨基酸（蛋白质）1g1g蛋白质可产热蛋白质可产热18.4kJ18.4kJ（4.4kcal4
22、.4kcal）是肠外营养的唯一氮源是肠外营养的唯一氮源。减少肌肉分解减少肌肉分解促进肝脏蛋白质合成促进肝脏蛋白质合成在周围组织中代谢供能在周围组织中代谢供能(节氮效应节氮效应)第四十六页，本课件共有106页热量热量kcal/(kg.d)氮量氮量g/(kg.d)正常需要正常需要 25 0.15中度应激中度应激 3035 0.20.3重度应激重度应激 4050 0.3 机体的热量和氮量需要机体的热量和氮量需要 Lg:复方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g第四十七页，本课件共有106页氨基酸氨基酸平平衡衡型型氨氨基基酸酸：配配方方与与人人体体氨氨基基酸酸比比例例相相近近，EAAEAA
23、：NEAANEAA为为1 1：1 13 3特特殊殊型型氨氨基基酸酸：根根据据各各种种病病变变代代谢谢改改变变所所需需，调调整某一或某些氨基酸量含量整某一或某些氨基酸量含量创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液（小儿氨基酸）婴幼儿用氨基酸注射液（小儿氨基酸）肝衰用氨基酸注射液（肝衰用氨基酸注射液（复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液(6AA)）肾肾衰衰用用氨氨基基酸酸注注射射液液(复复方方氨氨基基酸酸注注射射液液（18AA-N)第四十八页，本课件共有106页水、电解质水、电解质水水的的入入量量每每天天以以2000ml2000ml为为基基础础,尿尿量量
24、以以每每天天100010001500ml1500ml为基础。为基础。成人主要电解质的需要量：成人主要电解质的需要量：钾钾 60-80mmol/d60-80mmol/d 钠钠 100-120mmol/d100-120mmol/d 氯氯 100-120mmol/d100-120mmol/d 钙钙 5-10mmol/d5-10mmol/d 镁镁 7.5-12.5mmol/d7.5-12.5mmol/d 磷酸盐磷酸盐 15mmol/d15mmol/d。第四十九页，本课件共有106页补钾的知识常规生理补钾量3g/天（75mmol/l)补钾和补氯化钾是一回事吗？第五十页，本课件共有106页钾分子量39 氯
25、化钾分子量74.5100mmol/l钾和100mmol/l氯化钾所含钾量都是3.9g1g氯化钾含0.53g钾临床补钾以国际单位制换算：75mmol/l=3g 第五十一页，本课件共有106页1g钾 用氯化钾来补充是75x74.5mg=5.6g 简单记忆是缺钾克数x2第五十二页，本课件共有106页静脉补钾方法A:初出茅庐 10%kcl30ml+1000ml静滴优点：安全，大静脉即可缺点：补液量大B:融会贯通 10%kcl15ml+35ml泵入 8ml/h优点：安全。大静脉即可，补液量小缺点：补钾量不多第五十三页，本课件共有106页C：炉火纯青 10%kcl15ml+35ml泵入 8-20ml/h优
26、点：安全。补液量小，不加量多缺点：血管刺激，需中心静脉，必要时监护D：登峰造极 10%kcl30ml+20ml泵入10-50ml/h （0.74-3g/h极量）条件：心电监护，每小时测血钾，准备抢救。第五十四页，本课件共有106页E：天外飞仙 不推荐补钾疼痛处理：补钾疼痛处理：1.纱布包上利多卡因敷在血管上纱布包上利多卡因敷在血管上1厘米处厘米处2.皮炎平外涂血管皮炎平外涂血管3.薄荷薄荷观察观察10分钟后症状慢慢减轻分钟后症状慢慢减轻第五十五页，本课件共有106页5.维生素维生素体内水溶性维生素并体内水溶性维生素并无储备无储备，凡，凡PN者均应常规加入。者均应常规加入。脂溶性维生素在机体有一
27、定量的储备，短期禁食行脂溶性维生素在机体有一定量的储备，短期禁食行PN者可不必补充。者可不必补充。种类种类供给量供给量VitA25000i.u.VitB115mgVitB25-10mgVitB66mg泛酸泛酸20mg烟酰胺烟酰胺150mg种类种类供给量供给量VitB1210-15ug叶酸叶酸2.5mgVitC500mgVitD100i.u.VitE5mgVitK310mg肠肠外外营营养养支支持持每每日日供供给给量量第五十六页，本课件共有106页6.微量元素微量元素对对于于长长时时间间肠肠外外营营养养支支持持的的病病人人,维维持持微微量量元素的平衡也是个重要的问题。元素的平衡也是个重要的问题。微
28、量元素的每日需要量微量元素的每日需要量:铁铁 1.0mg1.0mg 锌锌 2.9mg2.9mg 铜铜 0.3mg0.3mg 硒硒 0.118mg 0.118mg 碘碘 0.12mg0.12mg 氟氟 1.5mg1.5mg 锰锰 3.5mg3.5mg 铬铬 0.05mg0.05mg 钼钼 0.06mg0.06mg。第五十七页，本课件共有106页谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）在重症病人的应用）在重症病人的应用 Gln是是机体内含量最多的游离氨基酸，肠粘膜细胞、淋巴细机体内含量最多的游离氨基酸，肠粘膜细胞、淋巴细胞等快速生长细胞的能量底物，胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起对蛋白质
29、合成及机体免疫功起调节与促进作用调节与促进作用。应激状态下，应激状态下，血浆血浆Gln水平降至正常水平降至正常5060%，肌肉，肌肉Gln降至降至正常正常2540。Gln需要量明显增加，称为组织特殊营养素。需要量明显增加，称为组织特殊营养素。肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d。第五十八页，本课件共有106页精氨酸在重症病人的应用精氨酸在重症病人的应用应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成，促进生长激素、胰岛素、生长抑代谢，参与蛋白质合成，促进生长激素、胰岛素、生长抑
30、素等多种内分泌腺分泌，促进蛋白及胶原合成。素等多种内分泌腺分泌，促进蛋白及胶原合成。肠内营养可缩短住院时间，并可降低肠内营养可缩短住院时间，并可降低ICU住院时间；静脉住院时间；静脉补充量可占总氮量的补充量可占总氮量的2%3%（1020g/d）。精氨酸作为精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。症反应方面具有双刃剑的作用。严重感染患者不宜补充严重感染患者不宜补充。第五十九页，本课件共有106页肠外营养应用肠外营养应用原则原则避免过高的能量与营养物质供给采用“全合一全合一”营养液输注，避免单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理认识导
31、管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理TPN时添加Gln（谷氨酰胺）、鱼油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度静脉注射脂肪乳剂（LCT，MCT，LCT-MCT混合剂）12-24小时以上是安全的。超过24小时应废弃第六十页，本课件共有106页TPNTPN的问题的问题中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍气胸、血胸、气栓、心脏穿孔心内膜炎、静脉血栓导管栓塞、乳糜胸第六十一页，本课件共有106页TPNTPN的问题的问题中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍导管相关性感染 营养液污染 肠源性败血症第六十二页，本课件共有106页TPNTPN的问题的问题中心静脉导管并发症 感染代谢异常
32、肠功能障碍高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺高渗昏迷、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝胆囊炎第六十三页，本课件共有106页TPNTPN的问题的问题中心静脉导管并发症 感染代谢异常肠功能障碍 肠粘膜萎缩、粘膜细胞蛋白质含量减少 DNA/RNA含量降低、粘膜屏障功能损害、菌群失调 第六十四页，本课件共有106页营养期间的监测营养期间的监测基本生命体征(体温、呼吸、脉搏和血压)液体平衡(液体出入量，必要时CVP)血电解质 血糖血脂肝胆功能感染征象监测其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量元素.)第六十五页，本课件共有106页临床营养临床营养 -二次革命二次革命二十世纪80年代，对肠道功能的再认识应该让肠道
33、充分休息？长期禁食，对疾病发展是否有利？第六十六页，本课件共有106页重症病人肠功能异常重症病人肠功能异常肠道屏障肠道屏障肠道屏障肠道屏障功能受损功能受损功能受损功能受损肠道微生态肠道微生态肠道微生态肠道微生态紊乱紊乱紊乱紊乱机体免疫机体免疫机体免疫机体免疫功能抑制功能抑制功能抑制功能抑制在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障碍的碍的始动器官和中心器官始动器官和中心器官 第六十七页，本课件共有106页肠功能不全导致肠功能不全导致MODSMODS的恶性循环的恶性循环第六十八页，本课件共有106页肠道的作用不仅是营养肠道的作用不仅是营养消化吸收营养物质的场所出血、
34、创伤等打击的首创器官启动多器官功能不全与衰竭肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重早期肠内营养减少重症患者的死亡率和感染发生率早期肠内营养减少重症患者的死亡率和感染发生率第六十九页，本课件共有106页 另一项回顾性研究显示另一项回顾性研究显示:创伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降。Gudaviciene D,Rimdeika R,Adamonis K:Influence of enteral on the frenqency of complicationsin case of major burns.Medicina 2004;40:9
35、57-961.第七十页，本课件共有106页临床营养临床营养 -二次革命二次革命TPN应当选择性应用，而不是常规应用If it works，use it first 只要肠道有功能，就应当优先利用第七十一页，本课件共有106页肠内营养的适应证肠内营养的适应证基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能 第七十二页，本课件共有106页及早过渡到及早过渡到 EN导管性败血症肝功能异常节省费用第七十三页，本课件共有106页 肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌第
36、七十四页，本课件共有106页EN的严重并发症的严重并发症Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命 营养管异位的发生率为1.3%-2.4%，其中28%的患者导致肺部液气胸，2例因此而死亡。2/3的异位发生在ICU，其中50%患者为机械通气患者第七十五页，本课件共有106页肠内营养应用中需注意的问题肠内营养应用中需注意的问题胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘误吸：吸入性肺炎管道脱落和管道异位水电解质紊乱第七十六页
37、，本课件共有106页解决的办法解决的办法时机的选择配方的选择给予途径的选择投给速度的选择管道位置的确定和护理第七十七页，本课件共有106页Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient JPEN,2009,33(3)：277-316.CCM,2009,37（5）：1757-1761.所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN 需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN比)EN应该在住院2448h内尽早开始，并且在随后的
38、 4872h达到目标喂养量 对于需要大剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行重症患者营养支持的时机重症患者营养支持的时机第七十八页，本课件共有106页肠内营养制剂肠内营养制剂要素膳（要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短短肽肽类：百普素类：百普素非要素膳非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食匀浆饮食组件膳组件膳(modulediet)特殊应用膳食特殊应用膳食第七十九页，本课件共有106页常用的肠内营养制剂常用的肠内营
39、养制剂 品 名能量分配 g/100mnl (%)渗透压(mosm/l)热卡(kcal/100ml)膳食纤维(g/100ml)特 点蛋白质脂肪碳水化合物瑞素 3.8(15)3.4(30)13.8(55)2501000不含膳食纤维不含膳食纤维，适用于需减少肠道内容物的情况瑞高 7.5(20)5.8(35)17(45)3001500适用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受限的病人，特别是烧伤的病人。瑞代 3.4(15)3.2(32)12(53)320 901.5糖尿病专用糖尿病专用型营养产品型营养产品瑞能5.85(18)7.2(50)10.4(32)3301301.3为肿瘤病人肿瘤病人
40、代谢设计代谢设计第八十页，本课件共有106页能全力、百普力区别肠内营养混悬液混悬液。专为液体摄入量受限或能量需求较高的病人而设计。胃肠反应较重短肽型短肽型肠内全营养治疗制剂胃肠道功能障碍病人提供的预消化型预消化型肠内全营养治疗制剂胃肠反应较轻第八十一页，本课件共有106页EN给予方式1、间歇给予：24h喂养，存在休息间歇。2、推注给予：较短时间，相对较快速度，需注射器，体征稳定者。3、连续给予连续给予：12-24h内，应用输液泵，危重护理。在24小时内，通过重力或使用肠内输液泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢，为30-60ml/小时，6小时后，检查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者无不适，每12
41、-24小时增加25ml，最大速度为100-125ml/小时。第八十二页，本课件共有106页胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。1.凡呕吐出46小时以前摄入的食物2.或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者第八十三页，本课件共有106页营养液温度过冷营养液温度过冷?加温：营养液温度40度左右。加温点：在营养液进入喂养管的接头处。第八十四页，本课件共有106页优化的优化的ENEN管理方案管理方案营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加上身抬高：30 45，降低返流误吸 （
42、脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150-250ml）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN第八十五页，本课件共有106页肠内营养的途径肠内营养的途径第八十六页，本课件共有106页标准的营养支持法则：维持电解质平衡小心控制血糖水平肠动力药空肠营养评估尽量减少抑制肠蠕动的药物第八十七页，本课件共有106页 PN or ENPN or EN？If it works,use it first 若肠道有功能，当优先利用之胃肠道完全丧失功能时应用肠外营养胃肠道功能有限需要
43、补充时，二者结合应用第八十八页，本课件共有106页联合肠内外优化营养支持入ICU后患者是否需要营养支持？24小时内能否开始肠内营养下列情况：能充分经口进食24小时内可开始经口进食暂时监护否是是经胃营养挑战：集中全部精力可考虑胃肠动力药目标：72小时内达到能量总量的80%每12小时评估下列情况：急性胰腺炎*肠吻合术后*肠缺血肠瘘即将行肠切除即将做肠镜肠梗阻鼻胃管入口丢失严重严重恶化的炎症性肠病*仍可选择要素膳喂养否72小时内是否达到能量总量的80%否使用胃肠动力药使用空肠管是否达到目标？是否达到目标？加量至100%是否否开始全肠外营养：肠外营养时考虑使用谷氨酰胺每12小时评估是否可以EN继续使用
44、肠内营养并使之最大化同时联合肠外营养每12小时进行肠内营养挑战否是Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net“Algorithm for Critical Care Enteral Parenteral Therapy”24小时内EN制定日常方案使之优化必要时联合PN第八十九页，本课件共有106页EN&PN 中外肠内营养和肠外营养应用比例 肠内营养 肠外营养欧洲 8 1美国 10 1中国 1 20第九十页，本课件共有106页不同的疾病状态，不同的个体营养代谢需求，供给营养底物的体内代谢亦不相同强调营养支持治疗以疾病为
45、基础注重个体化特征努力降低营养治疗相关的不良影响 危重症营养治疗特殊性危重症营养治疗特殊性第九十一页，本课件共有106页病例病例(1)急性出血坏死型胰腺炎男,70kg主要治疗措施:1.外科手术治疗(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中药4.支持疗法维持循环和内环境稳定营养支持(TPN 3个月)第九十二页，本课件共有106页病例病例(1)-配方制定步骤配方制定步骤体重：70kg应激程度：中等重度（30kcal/kg/d)每日热卡需要量：2100每日补液量：约4000ml供热物质(按2100kcal/kg计算)Intralipid 20%-500ml (1000kcal)Glucose 10%-2
46、000ml (800kcal)(2100kcal)Glucose 50%-150ml (300kcal)第九十三页，本课件共有106页病例病例(1)-配方制定步骤配方制定步骤计算每日氮需要量：可选择范围1421g(0.20.370)提供14g第九十四页，本课件共有106页病例病例(1)-配方制定步骤配方制定步骤计算胰岛素用量：与葡萄糖比例按1:41:8计算选用维生素、微量元素和电解水乐维它、维它利匹特和安达美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少给生理量第九十五页，本课件共有106页 病例病例(2)女性，62岁，贲门癌根治术术后第4日发生吻合口瘘术后第10日再手术(剖胸探查、胸
47、腔引流、空肠造瘘)术后入ICUICU 住院时间：80日第九十六页，本课件共有106页 病例病例(2)-病情介绍病情介绍先后发生严重并发症：严重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血败血症急性肝功能障碍第九十七页，本课件共有106页 病例病例(2)-病情介绍病情介绍主要治疗措施：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）机械通气（59天，气切66天）控制消化道出血（三次，累计输血制品20000ml）营养支持其它第九十八页，本课件共有106页 病例病例(2)-营养支持治疗营养支持治疗开始时机：第二次术后次日基本营养需求：应激反应状态：重度体重 65kg非蛋白热卡：2275kcal/d(3565)氮：13
48、g/d(0.265)(相当于蛋白质1.25 g/kg)其它：维生素、电解质、微量元素等第九十九页，本课件共有106页 病例病例(2)-营养支持方式营养支持方式第一阶段：TPN(全肠外营养)第二阶段：PN+EN(肠外肠内结合)第三阶段：EN为主(肠内营养为主)第一百页，本课件共有106页 病例病例(2)-营养支持方式营养支持方式第一阶段：TPN最初2日，空肠造瘘管尚未开放经中心静脉实施TPN以每日25kcal/kg热量开始首日给以热量1600kcal、氮9g第一百零一页，本课件共有106页 病例病例(2)-营养支持方式营养支持方式第二阶段：PN+EN第3日始，静脉营养支持同时 经空肠造瘘管持续输
49、注肠内营养液 自20ml/h始，逐日加量，以无腹泻为度 使热卡摄入量逐渐达到所需总量约1周后出现进行性肝功能异常 进一步减少PN 摄入量，增加EN 第一百零二页，本课件共有106页 病例病例(2)-营养支持方式营养支持方式第三阶段：EN为主最后5周，基本过渡到全部EN拔除中心静脉导管 由外周静脉给抗生素等，稀释药物所用 葡萄糖溶液含少量热卡，已非营养目的每日肠内营养液2000ml以上(约100ml/h)总热量达到2200kcal左右 供氮1214g第一百零三页，本课件共有106页 结局结局成功脱离呼吸机体温正常，血培养阴性吻合口瘘闭合氮平衡试验：+1.45+6.06血常规、血气分析、电解质、肝肾功能均正常第一百零四页，本课件共有106页营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用每个患者都要进行营养状况评估了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等）早期进行营养支持经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价应用管理流程指导营养支持重视营养素的药理作用小小 结结第一百零五页，本课件共有106页感谢大家观看第一百零六页，本课件共有106页