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1、关于抑郁症的规范化治疗及药物选择第一页，本课件共有77页抑郁症的治疗现状分析第二页，本课件共有77页抑郁症的现状一种慢性的、致残的疾病一种慢性的、致残的疾病 发病率和死亡率都很高发病率和死亡率都很高易于复燃易于复燃终生患病率高达终生患病率高达17%终生危险度在女性中为终生危险度在女性中为12%20%终生危险度在男性中为终生危险度在男性中为4%12%重度抑郁症是人类重度抑郁症是人类最常见最常见的疾病之一的疾病之一 第三页，本课件共有77页抑郁症独有的特点抑郁症在生产力活跃的年轻人群体中多见抑郁症在生产力活跃的年轻人群体中多见（18至至44岁）岁）抑郁症是慢性疾病，反复率为抑郁症是慢性疾病，反复率
2、为78%96%抑郁症是基础医疗机构中抑郁症是基础医疗机构中最常见最常见的疾病的疾病 抑郁症病情严重，可引起长期、反复住院抑郁症病情严重，可引起长期、反复住院抑郁症的治疗时间会很长抑郁症的治疗时间会很长 病人经常不配合治疗或自行停药，使病情迁延，病人经常不配合治疗或自行停药，使病情迁延，缓解不彻底，甚至增加复发率缓解不彻底，甚至增加复发率 第四页，本课件共有77页抑郁的典型表现抑郁的典型表现核心症状群核心症状群心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降生物症状群生物症状群以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功
3、能紊乱症状、精神运动性抑制、重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等晨重晚轻的病情节律等伴发症状群伴发症状群注意障碍与思维迟缓、注意障碍与思维迟缓、“三无三无”（无望无助无用）（无望无助无用）与与“三自三自”、焦虑、疑病、躯体症状、精神病、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状症状第五页，本课件共有77页持续的疲乏感、没兴趣第六页，本课件共有77页恶劣心境更常见（抑郁性神经症）恶劣心境更常见（抑郁性神经症）持续2年以上的抑郁心情背景抑郁程度轻心情好的时候少，坏的时候多，很少完全缓解中间不能有连续中间不能有连续2个月心境好个月心境好与性格有较大关系可叠加典型的抑郁发作（双重抑郁
4、）综合治疗第七页，本课件共有77页抑郁的不典型表现抑郁的不典型表现“隐匿性抑郁”躯体和植物神经症状掩盖心境主诉和表现“激越性抑郁”焦虑和易激惹症状掩盖抑郁心境第八页，本课件共有77页抑郁症病人就诊途径分析抑郁症病人就诊途径分析90.1%的抑郁症病人首诊于非精神科；就诊过程中仅19.8%的抑郁症被检出；85.7%已接受各种非抗抑郁剂治疗；36.3%用过气功、迷信治疗；80.2%从未接受过心理咨询。第九页，本课件共有77页抑郁障碍未被识别的原因抑郁障碍未被识别的原因抑郁同时伴躯体疾病抑郁同时伴躯体疾病隐匿性抑郁隐匿性抑郁抑郁以躯体症状为主诉抑郁以躯体症状为主诉抑郁的躯体化抑郁的躯体化单一诊断原则单
5、一诊断原则一元论一元论临床内科医生工作太忙，没有足够时间与病人会临床内科医生工作太忙，没有足够时间与病人会谈，或缺乏对精神障碍诊断识别技巧的培训谈，或缺乏对精神障碍诊断识别技巧的培训第十页，本课件共有77页人们似乎已经习惯了这些诊断人们似乎已经习惯了这些诊断“神经衰弱神经衰弱”“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”“功能性胃肠道障碍功能性胃肠道障碍”“胃肠神经官能症胃肠神经官能症”“心脏神经官能症心脏神经官能症”事实上，国内外专家已经证实，事实上，国内外专家已经证实，“神经衰弱神经衰弱”、“植物神经植物神经功能紊乱功能紊乱”患者中有患者中有80%处于抑郁状态，而处于抑郁状态，而“胃肠神经官能胃肠
6、神经官能症症”、“心脏神经官能症心脏神经官能症”患者中有患者中有60%以上符合抑郁的诊以上符合抑郁的诊断。断。第十一页，本课件共有77页关于躯体化关于躯体化患有情绪障碍的综合门诊病人患有情绪障碍的综合门诊病人50以上有躯体不适以上有躯体不适主诉主诉当患者主诉是情绪方面的某一症状（如抑郁、焦虑）时，当患者主诉是情绪方面的某一症状（如抑郁、焦虑）时，医生的诊断医生的诊断98是正确的是正确的当患者主诉是躯体方面的或涉及慢性内科疾病时，当患者主诉是躯体方面的或涉及慢性内科疾病时，48将会被误诊将会被误诊第十二页，本课件共有77页及时发现和诊断抑郁及时发现和诊断抑郁医生怀有一颗同情心医生怀有一颗同情心认
7、真地倾听病人的说话认真地倾听病人的说话承认、共鸣和诱导承认、共鸣和诱导对专业躯体疾病的深刻理解对专业躯体疾病的深刻理解第十三页，本课件共有77页抗抑郁剂的长程治疗抗抑郁剂的长程治疗第十四页，本课件共有77页治疗治疗治疗治疗减轻减轻减轻减轻/消除消除消除消除症状、体征症状、体征症状、体征症状、体征使复燃使复燃使复燃使复燃/复发的危险复发的危险复发的危险复发的危险减少到最低程度减少到最低程度减少到最低程度减少到最低程度恢复社会功能恢复社会功能恢复社会功能恢复社会功能抑郁症：治疗目标抑郁症：治疗目标抑郁症：治疗目标抑郁症：治疗目标第十五页，本课件共有77页急性期急性期维持期维持期全病程治疗全病程治疗
8、巩固期巩固期抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略第十六页，本课件共有77页抑郁症治疗各阶段的目的抑郁症治疗各阶段的目的急性期：完全缓解急性期：完全缓解巩固期：预防复燃巩固期：预防复燃维持期：预防复发维持期：预防复发第十七页，本课件共有77页为什么需要长程治疗？7-247-24月中发生复燃和复发的患者比例月中发生复燃和复发的患者比例早期停药早期停药早期停药早期停药(n=2849(n=2849)继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗(n=760)(n=760)Melfi CA,et al.Arch Gen Psychiatry.1998;55(12):1128-113
9、2.Data on file,Lilly Research Laboratories.患者比例患者比例患者比例患者比例%在发病最初在发病最初6个月中断治个月中断治疗患者的复燃和复发风疗患者的复燃和复发风险提高险提高第十八页，本课件共有77页AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.APA.Am J Psychiatry.1993;150(4 suppl):1-26.WHO.J Affect Disord.1989;17(2):197-198.AHCPR（卫生保健政
10、策研究所）（卫生保健政策研究所）49个月个月APA（美国心理学家协会）（美国心理学家协会）45个月个月WHO46个月个月 推荐的巩固期治疗长度推荐的巩固期治疗长度第十九页，本课件共有77页第二十页，本课件共有77页1.AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.2.Belsher G,Costello CG.Psychol Bull.1988;104(1):84-96.3.Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(suppl):28-3
11、4.抑郁症的复燃和复发抑郁症的复燃和复发抑郁症的复燃和复发抑郁症的复燃和复发 25%25%患者中断患者中断4 4个月治疗后将在个月治疗后将在2 2个月内病情复燃个月内病情复燃 超过超过1/31/3的患者的患者(占占37-54%)37-54%)病情缓解后一年之内病情缓解后一年之内 病情复发病情复发 多数成年患者在最初的多数成年患者在最初的4 4个月内病情复燃个月内病情复燃 老年患者治疗老年患者治疗1212月后病情易复发月后病情易复发 发作一次的患者有发作一次的患者有5050的复发可能，每次复发提高的复发可能，每次复发提高 90%90%的再复发风险的再复发风险第二十一页，本课件共有77页为什么依从
12、性很重要为什么依从性很重要?Kaplan EM.J Clin Psychiatry.1997;58(suppl 7):31-35.患者长程治疗的依从性很关键患者长程治疗的依从性很关键 所有慢性疾病，如糖尿病和癫痫治疗依从性所有慢性疾病，如糖尿病和癫痫治疗依从性 都不高都不高 不依从的原因主要有：药物副作用、药物治不依从的原因主要有：药物副作用、药物治 疗教育、获药不便和遗忘疗教育、获药不便和遗忘 患者的依从性必须经常评估和加强患者的依从性必须经常评估和加强第二十二页，本课件共有77页患者比例患者比例 (n=272)(n=272)Demyttenaere K,Personal communica
13、tion.我的抑郁症不用治疗也会缓解我的抑郁症不用治疗也会缓解85%抗抑郁剂会改变人格抗抑郁剂会改变人格59%只要感觉变好就停药只要感觉变好就停药56%如果感觉糟糕会自行增加药物剂量如果感觉糟糕会自行增加药物剂量98%感觉好转时减少药物剂量感觉好转时减少药物剂量84%我的医生要求我接受抗抑郁剂治疗我的医生要求我接受抗抑郁剂治疗77%服用抗抑郁剂患者的态度和观点服用抗抑郁剂患者的态度和观点服用抗抑郁剂患者的态度和观点服用抗抑郁剂患者的态度和观点第二十三页，本课件共有77页中断治疗原因中断治疗原因感觉好转感觉好转55不良反应不良反应23担心药物依赖担心药物依赖10不舒服的感觉不舒服的感觉10没有疗
14、效没有疗效10“自己解决问题自己解决问题”9.0Demyttenaere K,Personal communication.患者比例（患者比例（%）原因原因第二十四页，本课件共有77页患者依从性小结患者症状缓解后持续抗抑郁剂治疗患者症状缓解后持续抗抑郁剂治疗4-6周有利于获得周有利于获得良好预后良好预后资料显示患者通常不能完成所推荐的治疗过程资料显示患者通常不能完成所推荐的治疗过程药物治疗依从性尤其对慢性疾病如抑郁症具有重要意义，药物治疗依从性尤其对慢性疾病如抑郁症具有重要意义，因为成功执行治疗方案有利于获得良好的疗效因为成功执行治疗方案有利于获得良好的疗效患者治疗依从性差会阻碍抗抑郁剂治疗的
15、成功实施患者治疗依从性差会阻碍抗抑郁剂治疗的成功实施第二十五页，本课件共有77页抗抑郁治疗药物的选择抗抑郁治疗药物的选择第二十六页，本课件共有77页既往用药史药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性可获得性及价格抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用第二十七页，本课件共有77页诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程抗抑郁药物的治疗原则抗抑郁药物的治疗原则第二十八页，本课件共有77页抗抑郁药物的治疗原则抗抑郁药物的治疗原则 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗
16、。尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药一般不主张联用二种以上抗抑郁药 争取患者及家人的主动配合，能遵嘱争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药按时按量服药第二十九页，本课件共有77页抗抑郁药物选择的原则抗抑郁药物选择的原则首先考虑首先考虑安全性安全性和和耐受性耐受性Safety（安全性）（安全性）Tolerance（耐受性）（耐受性）Efficacy（有效性）（有效性）Payment（经济性）（经济性）Simplicity（易用性）（易用性）第三十页，本课件共有77页理想的抗抑郁药理想的抗抑郁药效能效能对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效对轻、中重度抑郁症都有效对急
17、性期症状缓解有效对所有年龄段的抑郁症都有效起效快成本效益高第三十一页，本课件共有77页理想的抗抑郁药理想的抗抑郁药可接受性可接受性每日用药一次副反应轻对日常生活影响小可用于伴发躯体病者无与食物和其他药物的相互作用过量服用安全第三十二页，本课件共有77页 一线抗抑郁药应选择一线抗抑郁药应选择SSRISSRI，因为它和，因为它和TCATCA类疗效相近，但副作类疗效相近，但副作用更小用更小 2004 2004 NICE NICE 抑郁指南抑郁指南首选用药是首选用药是SSRIsSSRIs，因为用药时有更好的耐受性和安全性，因为用药时有更好的耐受性和安全性 2004 2004 UMHS UMHS 抑郁指
18、南抑郁指南 5-HT 5-HT再摄取抑制剂临床上广泛应用，具有疗效好，不良反再摄取抑制剂临床上广泛应用，具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点，适合各种类型和不同严应小，耐受性好，服用方便等特点，适合各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。重程度的抑郁障碍。20062006版版中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南各级指南均推荐各级指南均推荐SSRISSRI作为抗抑郁治疗的一线用药作为抗抑郁治疗的一线用药第三十三页，本课件共有77页1.1.常见的副作用常见的副作用焦虑、激越、失眠焦虑、激越、失眠对性功能的影响对性功能的影响对体重的影响对体重的影响2.2.对认知功能的影响对认知功能的影响3.3.对
19、对P450P450酶的影响酶的影响SSRISSRI的安全性的安全性第三十四页，本课件共有77页左洛复较少引起焦虑/激越/失眠为期8周的对照研究Int Clin Psychopharmacol.1993 Fall;8(3):197-202 患者患者%1.9%5.4%1.9%7.1%1.9%3.6%0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%焦虑焦虑激越激越失眠失眠左洛复左洛复(n=52)(n=52)氟西汀氟西汀 (n=56)(n=56)第三十五页，本课件共有77页Harvey BH,et al.The neurobiology and pharmacology of depression
20、.A comparative overview of serotonin selective antidepressants.S Afr Med J.1997;87(Suppl 4):540-50,552.患者百分率左洛复的镇静作用较轻第三十六页，本课件共有77页SSRIs所致体重增加、性功能降低与HPG轴关系？体重增加体重增加性功能下降性功能下降骨质疏松症骨质疏松症HPGHPG轴紊乱轴紊乱催乳素水平增高催乳素水平增高5-HT水平升高水平升高SSRIs第三十七页，本课件共有77页舍曲林：唯一不升高催乳素水平的SSRIs抑制抑制5-HT再摄取导致血浆催乳素分泌增高再摄取导致血浆催乳素分泌增高催乳
21、素水平催乳素水平多巴胺多巴胺5HTDA和和5HT对催乳素的拮抗作用对催乳素的拮抗作用第三十八页，本课件共有77页SSRI对性功能的影响a 对性欲，性觉醒和性高潮障碍的综合研究J Sex Marital Ther.1997 Fall;23(3):165-75.0 010102020303040405050左洛复左洛复氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀文拉文拉法辛法辛20234213性功能障碍的比率性功能障碍的比率a(%)第三十九页，本课件共有77页SSRI的停药反应左洛复少，且仅为少量眩晕JClinPsychopharmacol1996;16:356-362患者（患者（%）0 02 24 46 68
22、81010121214141616眩晕眩晕共济失调共济失调感觉异常感觉异常淡漠淡漠恶心恶心多梦多梦失眠失眠头痛头痛帕罗西汀帕罗西汀(n=50)(n=50)氟伏沙明氟伏沙明(n=43)(n=43)左洛复左洛复(n=45)(n=45)第四十页，本课件共有77页舍曲林：唯一不降低警觉性操作的舍曲林：唯一不降低警觉性操作的SSRI舍曲林是唯一对警觉性操作没有损害的舍曲林是唯一对警觉性操作没有损害的SSRI。因为舍曲林有多巴胺再摄取的抑。因为舍曲林有多巴胺再摄取的抑制作用制作用Riedel et al.Specific serotonergic reuptake inhibition impairs v
23、igilance performance acutely and after subchronic treatment.J Psychopharmacol.2005 Jan;19(1):12-20.2005 January第四十一页，本课件共有77页多巴胺再摄取抑制作用的临床意义 l阻断阻断DA转运体（增强转运体（增强DA功能）与抗抑郁药疗效有关功能）与抗抑郁药疗效有关l对伴有巴金森病的患者效果好对伴有巴金森病的患者效果好l可能会缓解催乳素水平升高可能会缓解催乳素水平升高l可能会影响认知和动机可能会影响认知和动机l对于伴有恶劣心境或迟滞的抑郁症患者疗效较好对于伴有恶劣心境或迟滞的抑郁症患者疗效
24、较好第四十二页，本课件共有77页综合医院合并用药难以避免综合医院合并用药难以避免第四十三页，本课件共有77页摘自：美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰左旋西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4+Noorminimaleffect(150%)*SSRI药物相互作用药物相互作用*该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比第四十四页，本课件共有77页lCYP2D6:CYP2D6:西咪替丁、卡马西平、甲苯磺丁脲西咪替丁、卡马西平、甲苯磺丁脲;甲糖甲糖宁宁;D860;
25、D860;甲磺丁脲、氨酰心安甲磺丁脲、氨酰心安 、地高辛、华法、地高辛、华法令令 SSRIsSSRIs、TCAsTCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫达嗪、心得安甲硫达嗪、心得安lCYP1A2CYP1A2：茶碱、氯氮平、华法林：茶碱、氯氮平、华法林lCYP2C/9CYP2C/9：安定、安定、GCAsGCAs、心得安、奥米拉唑、苯妥、心得安、奥米拉唑、苯妥英英由由P450P450酶代谢的常用药物酶代谢的常用药物第四十五页，本课件共有77页2002,288:701-9ZLF200503SLD04美国医学协会杂志美国医学协会杂志舍曲林治疗急性心肌梗塞舍曲林治疗急性心肌梗塞
26、或不稳定心绞痛伴发的重症抑郁或不稳定心绞痛伴发的重症抑郁SADHART研究研究第四十六页，本课件共有77页患者罹患多种心血管系统疾病患者罹患多种心血管系统疾病MI：心肌梗死UA：不稳定心绞痛近期近期MIMI或或UAUA患者患者现病史现病史高血脂高血脂7070糖尿病糖尿病3131既往史既往史充血性心力衰竭充血性心力衰竭1212冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术4343既往心肌梗死既往心肌梗死4343高血压高血压61%第四十七页，本课件共有77页患者同时服用多种药物患者同时服用多种药物l 平均每例患者服用平均每例患者服用1111种药物，种药物，5 5种心血管药物！种心血管药物！阿司匹林阿司匹林9191受
27、体阻断剂受体阻断剂7878他汀类他汀类8585硝酸盐类硝酸盐类6666ACEACE抑制剂抑制剂5353第四十八页，本课件共有77页SADHART研究结果抗抑郁药舍曲林心梗随机试验 ZLF200503SLD04第四十九页，本课件共有77页第五十页，本课件共有77页l左洛复对其他心脏功能指标的影响与安慰剂均没有差异左洛复对其他心脏功能指标的影响与安慰剂均没有差异左洛复心血管安全性优越左洛复心血管安全性优越VPC100 bpm百分比（）010203040VPC50607080心率bpm8090100110QRS时间时间ms400420440QTcmsPR间期间期ms15016017018019020
28、0mm Hg6080100120140舒张压收缩压血压Glassman et al.JAMA.2002;288:701-9.左洛复组(n=159)安慰剂组(n=157)ZLF200503SLD04第五十一页，本课件共有77页SADHART研究结果研究结果l左洛复对心血管功能没有负面影响左洛复对心血管功能没有负面影响l左洛复可以安全地与心血管药物合用左洛复可以安全地与心血管药物合用l左洛复可以有效治疗心梗左洛复可以有效治疗心梗(心绞痛心绞痛)后抑郁后抑郁左洛复是合并用药的可靠选择！左洛复是合并用药的可靠选择！ZLF200503SLD04第五十二页，本课件共有77页总结总结就诊于综合医院的患者众多
29、主诉的背后都有可能是抑郁或焦虑等心理问题对这些躯体症状的治疗应从根本入手抗抑郁治疗抗抑郁的治疗并非一蹴而就，足剂量、足疗程的治疗直接关系着患者的预后及减少抑郁的复发抗抑郁药的选择应遵循STEPS原则左洛复无论从疗效、安全性或耐受性都能给患者提供全方位的保护，帮助患者恢复正常社会功能第五十三页，本课件共有77页抗抑郁药循证医学研究新进展第五十四页，本课件共有77页临临床床决策决策临床研究证据临床研究证据病人资料病人资料基基础础、临临床床、流流行病学研究行病学研究随机对照试验随机对照试验系统综述系统综述患者患者/医生因素医生因素文化信仰文化信仰个人的价值个人的价值经验经验文化程度文化程度外部的规定
30、和限制外部的规定和限制政策法律政策法律社会标准社会标准时间时间医药费报销医药费报销知识知识指南指南伦理伦理怎样为患者选择最佳的临床治疗措施？医生选药的客观依据医生选药的客观依据第五十五页，本课件共有77页包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后刘鸣刘鸣.用循证医学方法指导临床实践用循证医学方法指导临床实践.中国医学论坛报中国医学论坛报.什么是高质量的证据？循证医学证据循证医学证据充分充分客观客观结果结果真实真实第五十六页，本课件共有77页系统性综述和系统性综述和Meta分析分析随机双盲对照试验随机双盲对照试验队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究系列病例分析系列病例分析病例报告病例报告观点、评
31、论、意见观点、评论、意见动物研究动物研究离体离体(“试管试管”)研究研究循证医学中文献证据等级标准的系统性综述循证医学中文献证据等级标准的系统性综述.药物流行病学杂志药物流行病学杂志,2002;11(3):145-148.证据金字塔证据金字塔如何从循证医学角度解读临床研究？低低高高第五十七页，本课件共有77页期刊缩写2005 被引用总数影响因子Immediacy Index2005文章数引用半衰期SCIENCE34599130.9276.3988277.3LANCET13161623.4076.2534237.1JAMA-J AM MED ASSOC9571523.3325.0823806.5
32、ANN INTERN MED3839613.2544.3541758.5ARCH GEN PSYCHIAT2854212.6422.30312210.0AM J PSYCHIAT353388.2861.1363027.4PSYCHOL REV134237.9862.2293510.0J NEUROSCI967327.5061.25412325.8NEUROBIOL AGING60465.3121.4291635.4J CLIN PSYCHOPHARM45105.1450.824916.1J CLIN PSYCHIAT144375.0380.7512535.6PSYCHOTHER PSYCHOS
33、OM17644.9660.511476NEUROLOGY544394.9471.0987776.7PSYCHONEUROENDOCRINO38264.3810.8621096.4PSYCHOPHARMACOLOGY182553.9940.44487.7PSYCHOSOM MED65863.6420.2841557.5PSYCHOL MED94163.4760.5281598.3PSYCHIAT RES-NEUROIM15982.6560.067755.6PSYCHOSOMATICS21702.3360.203697.1PSYCHIATRY108220.4292110.0常见期刊影响因子排序第五
34、十八页，本课件共有77页 各类抗抑郁药物间疗效相似，但舍曲林和文拉法辛略胜一筹Ann Intern Med.2005 Sep 20;143(6):415-426.有关老年抑郁的最大规模的安慰剂对照试验：左洛复在躯体疾病共病抑郁的老年患者治疗中的疗效、安全性和耐受性证据Sheikh,et al.J Am Geriatr Soc.2004;52:86-92.SADHART研究：左洛复在心血管共病抑郁患者治疗中的的安全性研究：左洛复在心血管共病抑郁患者治疗中的的安全性证据证据Glassman,etal.JAMA.2002;288:701-709.左洛复拥有多个高级别循证医学证据证明其抗抑郁治疗的疗效
35、和安全性左洛复在卒中后抑郁患者中应用的安全性证据左洛复在卒中后抑郁患者中应用的安全性证据Rasmussenetal.Psychosomatics,2003;44:216-221.第五十九页，本课件共有77页CiprianiA,etal.Lancet.2009Jan28.左洛复被推荐为：中、重度抑郁患者初始治疗的最佳选择柳叶刀杂志柳叶刀杂志新证据新证据“Clinically important differences exist between commonly prescribed antidepressants for both effi cacy and acceptability in
36、favour of escitalopram and sertraline.Sertraline might be the best choice when starting treatment for moderate to severe major depression in adults because it has the most favourable balance between benefi ts,acceptability,and acquisition cost.”第六十页，本课件共有77页关于不同抗抑郁药关于不同抗抑郁药治疗急性治疗急性中、重度中、重度抑郁患者的有效性和可
37、接受性的抑郁患者的有效性和可接受性的meta-分析分析2009年年1月月28日发表于顶级医学杂志日发表于顶级医学杂志柳叶刀柳叶刀LancetCiprianiA,etal.Lancet.2009Jan28.左洛复是中、重度抑郁初始治疗首选的循证证据第六十一页，本课件共有77页本研究的目的是为了评估不同抗抑郁药的有效性和可接受性，为临床选药提供有用的指导研究入选117项1991年-2007年的随机对照临床试验，25928例急性期（6-12周）的中、重度抑郁患者本次研究不包括安慰剂对照试验及产后抑郁的女性患者研究药物包括：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平
38、、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛结果分析采用直接(随机对照试验)和间接(与相同的试验对比)两种对比分析方法，减少了可能因研究者的倾向性而带来的结果偏差研究全过程无任何一家医药公司的介入研究概述第六十二页，本课件共有77页检索相关研究的文献检索相关研究的文献345篇篇初筛标题和摘要之后排除初筛标题和摘要之后排除98篇篇增加增加27篇参考文献篇参考文献274篇检索全文后进入下一步更细致的分析篇检索全文后进入下一步更细致的分析精细筛选后排除精细筛选后排除172篇篇68篇重复篇重复11篇会议摘要篇会议摘要(不能提取任何数据不能提取任何数据)39项非随机设计项非随机设计4项未包括活性对照药项未包括
39、活性对照药5篇无全文篇无全文18项不能提取任何数据项不能提取任何数据27项综述或荟萃分析项综述或荟萃分析15项未发表的研究项未发表的研究(来自于药厂来自于药厂)入选入选117篇随机对照研究的文献篇随机对照研究的文献其中其中27篇为舍曲林与其它第二代抗抑郁药比较篇为舍曲林与其它第二代抗抑郁药比较研究筛选程序第六十三页，本课件共有77页研究结果-有效性分析舍曲林有效性优于度洛西汀、氟西汀、舍曲林有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀第六十四页，本课件共有77页0.11070.3安非他酮0.87(0.72-1.05)西酞普兰0.88(0.72-1.07)
40、度洛西汀0.79(0.62-1.01)艾司西酞普兰1.06(0.88-1.27)氟西汀0.80(0.69-0.93)氟伏沙明0.79(0.61-1.01)米那普仑0.81(0.60-1.11)米氮平1.10(0.90-1.36)帕罗西汀0.82(0.69-0.96)瑞波西汀0.54(0.41-0.71)文拉法辛*(舍曲林vs.)0.98(0.82-1.16)1.00.83舍曲林更优舍曲林更优支持抗抑郁药更优支持抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)vs.舍曲林舍曲林间接比较：与相同的试验对比所得的综合结果比较间接比较：与相同的试验对比所得的综合结果比较舍曲林与其他抗抑郁有效性的间接
41、比较优势比优势比(与相同试验对比与相同试验对比)第六十六页，本课件共有77页研究结果-可接受性分析舍曲林、艾司西酞普兰、安非他酮和西酞普舍曲林、艾司西酞普兰、安非他酮和西酞普兰较其它新一代抗精神病药的可接受性更好兰较其它新一代抗精神病药的可接受性更好第六十七页，本课件共有77页105安非他酮1.51(0.86-2.64)西酞普兰1.49(1.02-2.18)艾司西酞普兰0.81(0.51-1.29)氟西汀0.80(0.56-1.14)氟伏沙明0.68(0.09-5.15)米那普仑0.59(0.20-1.74)米氮平0.76(0.45-1.28)帕罗西汀0.68(0.09-5.15)瑞波西汀0.
42、57(0.12-2.71)文拉法辛0.56(0.24-1.33)1.02舍曲林更优舍曲林更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)舍曲林舍曲林vs.0.80.1舍曲林与其他抗抑郁药可接受性的直接比较0.5优势比优势比(随机对照试验随机对照试验)第六十八页，本课件共有77页0.11070.3安非他酮1.01(0.82-1.27)西酞普兰1.02(0.81-1.28)度洛西汀1.36(1.01-1.83)艾司西酞普兰0.95(0.77-1.19)氟西汀1.14(0.96-1.36)氟伏沙明1.38(1.03-1.89)米那普仑1.17(0.84-1.72)米氮平1.
43、17(0.91-1.51)帕罗西汀1.25(1.04-1.52)瑞波西汀1.63(1.19-2.24)文拉法辛(舍曲林vs.)0.82(0.67-1.00)1.00.83舍曲林更优舍曲林更优其他抗抑郁药更优其他抗抑郁药更优优势比优势比(95%可信区间可信区间)vs.舍曲林舍曲林舍曲林与其他抗抑郁药可接受性的间接比较优势比优势比(与相同试验对比与相同试验对比)第六十九页，本课件共有77页研究结果-综合分析由于舍曲林和艾司西酞普兰在有效性和可接受由于舍曲林和艾司西酞普兰在有效性和可接受性上可达到最佳平衡，因此可能是中、重度抑性上可达到最佳平衡，因此可能是中、重度抑郁症早期治疗的最佳选择郁症早期治疗
44、的最佳选择由于舍曲林在许多国家的花费均较艾司西酞普由于舍曲林在许多国家的花费均较艾司西酞普兰更低，因而临床应用更优于艾司西酞普兰兰更低，因而临床应用更优于艾司西酞普兰第七十页，本课件共有77页舍曲林被推荐为：舍曲林被推荐为：中、重度抑郁患者初始治疗中、重度抑郁患者初始治疗的最佳选择的最佳选择研究结论第七十一页，本课件共有77页内容总结循证医学证据是指导临床实践的重要依据左洛复拥有多个高级别循证医学证据证明其抗抑郁治疗的疗效和安全性对柳叶刀杂志2009年最新发表的“对12种新一代抗抑郁药疗效和可接受性的荟萃分析”(Cipriani A,et al.Lancet.2009 Jan 28.)的解读提示：左洛复被推荐为中、重度抑郁患者初始治疗的最佳选择第七十二页，本课件共有77页 第七十三页，本课件共有77页成为这样的睡眠第七十四页，本课件共有77页好的食欲第七十五页，本课件共有77页精力充沛，兴趣十足、体会美好的生活第七十六页，本课件共有77页感谢大家观看第七十七页，本课件共有77页