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1、关于抗菌药物分类及病例分析第一页，本课件共有41页主要内容v1、抗菌药的分类及特点、抗菌药的分类及特点 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氨基糖苷类 喹诺酮类 大环内酯类 其他抗菌药物v2、案例分析（、案例分析（14个）个）第二页，本课件共有41页v治治疗疗细细菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、立立克克次次体体、螺螺旋旋体体、真真菌菌等等病病原原微微生生物物所所致致感感染染性性疾疾病病的的药药物物，不不包包括括各各种种病毒感染性疾病病毒感染性疾病和和寄生虫病寄生虫病的治疗药物。的治疗药物。第三页，本课件共有41页4抗菌药物的分类及作用部位青霉素类（1）青青霉霉素素：主要作用于G+（溶血链、肺链
2、、金葡、草绿链、肠球菌等），以及破伤风、坏疽、螺旋体病、淋病、梅毒等。如青霉素（G）（可透入有炎症的脑脊液）、苄星青霉素、青霉素V（2）耐耐青青霉霉素素酶酶青青霉霉素素：谱相仿，作用差，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林（可少量扩散至无炎症的脑脊液中）等。（3）广谱青霉素广谱青霉素：氨苄西林（肠球菌）、阿莫西林对G+相仿，对部分G-（流杆、大肠埃希菌等）也有活性哌拉西林、美洛西林对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，可用于中枢感染。第四页，本课件共有41页5种广谱青霉素的抗菌作用比较细菌羧苄西林替卡西林阿洛西林美洛西林哌拉西林葡萄球菌（酶-）+葡萄球菌（酶+
3、）-链球菌+肠球菌-+G-+第五页，本课件共有41页6抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性名名 称称一代一代二代二代三代三代四代四代G G+菌菌+G G菌菌+肾毒性肾毒性+-内酰胺内酰胺酶稳定性酶稳定性+透入脑脊透入脑脊液液头孢菌素类v第一代头孢菌素：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒v第二代头孢菌素：头孢呋辛头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛头孢克洛(口服口服)、头孢丙烯、头孢丙烯(口服口服)v第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（口头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（口服）服
4、）v第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗第六页，本课件共有41页一代头孢品种的比较v第一代头孢菌素：头孢唑林（预防用药、肾毒性）、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒品种抗G+抗G-肾毒性头孢氨苄头孢氨苄+低头孢唑林+单用低头孢拉定头孢拉定+低第七页，本课件共有41页v第二代头孢菌素：头孢呋辛头孢呋辛(口服口服)、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛头孢克洛(口服口服)、头孢丙烯、头孢丙烯(口服口服)v对耐青霉素葡萄球菌等对耐青霉素葡萄球菌等G+作用稍次于一代作用稍次于一代v对大肠杆菌、奇异变形杆、流杆、沙门菌属、志贺菌属优于一代，且对对大肠杆菌、奇异变形杆、流
5、杆、沙门菌属、志贺菌属优于一代，且对肺克、枸橼酸杆、部分产气杆也有一定抗菌活性。肺克、枸橼酸杆、部分产气杆也有一定抗菌活性。v 头孢呋辛头孢呋辛对肠杆菌科作用好，对-内酰胺酶极其稳定，几乎无肾毒性，透过血脑第八页，本课件共有41页v第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（口服）（口服）品种品种抗肠杆菌科抗肠杆菌科抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌耐耐-内酰胺酶内酰胺酶排泄排泄其它其它头孢噻肟+耐肾肝内代谢头孢哌酮头孢哌酮+不耐70%胆排凝血障碍，出血倾向，难入CSF，肝胆和肾功不全感染头孢曲松+耐50-60%原形分泌于尿液4
6、0-50%原形分泌于胆汁半衰期长，易入CSF，肝胆，肝胆和中枢感染和中枢感染头孢他啶头孢他啶+耐肾常用于免疫缺陷者第九页，本课件共有41页v第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗vG+与二代相似、G-最强、-内酰胺酶稳定，严重G-感染。第十页，本课件共有41页11其他内酰胺类头霉素类：头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺 谱与二代类似，抗厌氧菌，对-内酰胺酶非常稳定，对部分ESBLs也较稳定，腹外、妇产、口腔G-及厌氧混合感染。难入脑脊液。氧头孢烯类：拉氧头孢氧头孢烯类：拉氧头孢 谱与三代类似，抗厌氧菌强，对-内酰胺酶稳定，入脑脊液，对铜绿假单胞菌也有效。单环类：氨曲
7、南单环类：氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶第十一页，本课件共有41页12内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：氨苄西林+舒巴坦 阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸 阿莫西林+舒巴坦 美洛西林+舒巴坦 替卡西林+克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 哌拉西林+舒巴坦 第十二页，本课件共有41页13内酰胺酶抑制剂合剂比较内酰胺酶抑制剂合剂比较氨苄西林舒巴坦阿莫西林-克拉维酸替卡西林克拉维酸头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦抗肠杆菌科+抗绿脓，沙雷菌-+抗不动杆菌
8、+-+-抗肠球菌+-+抗嗜麦芽窄食单胞菌-+-透入脑脊液+有炎症时-+有炎症时抗厌氧菌+第十三页，本课件共有41页碳青霉素烯类超广谱抗菌（但对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌，用于严重、混合、耐药菌、免疫缺陷，产ESBLs 感染感染）14品种品种抗抗G+抗肠杆菌抗肠杆菌科科抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌抗厌氧抗厌氧菌菌其它其它亚胺培南/西司他丁+肾毒性、中枢毒性美罗培南+低肾毒性、低中枢毒性比阿培南最强最强很小XR第十四页，本课件共有41页15氨基糖苷类 1、主要、主要G-杆菌及葡萄球菌感染杆菌及葡萄球菌感染2、肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差，对门急诊中常见社、肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差，
9、对门急诊中常见社区获得上、下呼吸道感染的不宜选用（抗菌谱、毒性），也不宜用于区获得上、下呼吸道感染的不宜选用（抗菌谱、毒性），也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例（毒性），不宜与其他肾、耳毒性药、单纯性上、下尿路感染初发病例（毒性），不宜与其他肾、耳毒性药、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用一代头孢合用可能增加肾神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用一代头孢合用可能增加肾毒性。毒性。适应症：适应症：中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度铜绿假单胞菌感染，需联合用药。中、重度铜绿假单胞菌感染，需联合用药。严重葡萄球菌或肠球菌治疗的联合用药之
10、一（非首选）严重葡萄球菌或肠球菌治疗的联合用药之一（非首选）第十五页，本课件共有41页16链霉素对铜绿假单胞菌无作用，对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用，只用于结核病联合疗法妥布霉素*阿米卡星*依替米星*奈替米星*庆大霉素*对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用新霉素与巴龙霉素由于毒性较大，现仅供口服或局部应用，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用大观霉素用于单纯性淋病氨基糖苷类第十六页，本课件共有41页17喹诺酮类v广谱抗菌药：广谱抗菌药：G-G-杆菌为主（杆菌为主（泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染；腹腔、胆道感染及盆腔感染腹腔、
11、胆道感染及盆腔感染,需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用；需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用；志贺菌属肠道感染）志贺菌属肠道感染）支原体、衣原体、军团菌；支原体、衣原体、军团菌；部分品种与其他联用，治疗耐药结核和其他分支杆菌二线用药。部分品种与其他联用，治疗耐药结核和其他分支杆菌二线用药。v呼吸喹诺酮类对部分革兰氏阳性菌（包括呼吸喹诺酮类对部分革兰氏阳性菌（包括PRSPPRSP）有效，但对）有效，但对MRSAMRSA无效无效国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，对喹诺酮类耐药率高。国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，对喹诺酮类耐药率高。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者不宜用于有癫痫或其他中枢
12、神经系统基础疾病的患者可能引起皮肤光敏反应，关节病变，肌腱断裂等，偶可致可能引起皮肤光敏反应，关节病变，肌腱断裂等，偶可致QT间期延长。间期延长。二代吡哌酸抗G-杆菌为主三代 培氟沙星：半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星 环丙沙星：绿脓作用最强左氧氟沙星 诺氟沙星：单纯下尿路和肠道感染对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用(抗G-杆菌、G+球菌)四代莫西沙星 无抗绿脓作用对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强（抗G-杆菌、G+球菌、厌氧菌）第十七页，本课件共有41页18肺炎链球菌cipS cipR-溶血链球菌-溶血性链球菌无乳链球菌MSSA*cipS cipR环丙沙星1642120.5
13、128左氧沙星11-110.2532莫西沙星0.250.250.50.250.50.064喹诺酮类抗菌药物对喹诺酮类抗菌药物对G G+菌的抗菌活性菌的抗菌活性vMSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌vcipS：环丙沙星敏感：环丙沙星敏感 cipR：对环丙沙星耐药：对环丙沙星耐药Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:2032213种氟喹诺酮对种氟喹诺酮对G+菌活性比较（菌活性比较（MIC90）第十八页，本课件共有41页193种氟喹诺酮对非典型病原体活性比较（种氟喹诺酮对非典型病原体活性比较（MIC90）嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原
14、体沙眼衣原体解脲支原体环丙沙星0.03121-44左氧沙星0.0160.5-10.5-10.51莫西沙星0.0160.060.120.061喹诺酮类抗菌药物对非典型病原体的活性喹诺酮类抗菌药物对非典型病原体的活性（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221第十九页，本课件共有41页203种氟喹诺酮对种氟喹诺酮对G-菌活性比较（菌活性比较（MIC90）流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌环丙沙星0.0150.030.06-0.252-8左氧氟沙星0.030.060.1
15、3-0.51-2莫西沙星0.060.120.13-10.5-1喹诺酮类抗菌药物对喹诺酮类抗菌药物对G-G-菌的抗菌活性菌的抗菌活性Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221第二十页，本课件共有41页21消化球菌属消化链球菌属梭杆菌属脆弱类杆菌卟啉单胞菌属普雷沃菌属环丙沙星2-42-42-88-32116左氧沙星4482-80.54莫西沙星0.25-10.5-11-41-20.50.5-2喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性喹诺酮类抗菌药物对厌氧菌的抗菌活性Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221
16、ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Mar.2004,p.10121016moxifloxacin,4 mg/liter(note:FDA breakpoint;no approved NCCLS breakpoints);第二十一页，本课件共有41页22*肾功能不全的病人需调整剂量肾功能不全的病人需调整剂量左氧沙星：美国不同适应症的临床剂量社区获得性肺炎社区获得性肺炎急性上颌窦炎急性上颌窦炎慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作单纯性皮肤及其附属组织感染单纯性皮肤及其附属组织感染复杂性皮肤及其附属组织感染复杂性皮肤及其附属组织感染单纯性尿路感染单纯性
17、尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎剂量剂量(mg/q24h)疗程疗程(d)5005005005007502502502507141014771071431010适应症第二十二页，本课件共有41页23 抗菌谱窄，与青霉素相似,不典型病原体 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物（有小儿用量）克拉霉素 联用于HP感染 阿奇霉素 组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒 细胞），注射剂16岁以下疗效和安全性未证实，口服可用于 6个月至16岁大环内酯类大环内酯类阿奇霉素和克拉霉素对G+(金葡菌、链球菌)和G-（流杆、卡他莫拉、淋球菌）优于红霉素第二十三页，本课件共有41页v对厌氧菌
18、有效的药物硝基咪唑类：甲硝唑等硝基咪唑类：甲硝唑等林可霉素类：克林霉素林可霉素类：克林霉素碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南部分喹诺酮类：莫西沙星部分喹诺酮类：莫西沙星头霉素类：头孢美唑等头霉素类：头孢美唑等-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂第二十四页，本课件共有41页25其它：四环素类 用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 替考拉宁 磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑噁唑烷
19、酮类 利奈唑胺第二十五页，本课件共有41页26v诊断：丹毒v治疗：左氧氟沙星（1天）莫西沙星（9天）v分析喹诺酮类药物的应用指征（38号文）（肠道、社区呼吸道、社区泌尿道感染）v建议青霉素（溶血性链球菌）案例1案例分析第二十六页，本课件共有41页27v诊断：丹毒v治疗：夫西地酸钠v分析抗菌谱和抗菌活性药物经济学（190:0.5g）安全性（血栓性静脉炎和静脉痉挛）依从性（250-500ml；2-4h）案例 2第二十七页，本课件共有41页28案例 3v诊断：丹毒v治疗：头孢美唑v分析：抗菌谱临床定位第二十八页，本课件共有41页29案例 4v非霍奇金淋巴瘤、感染性发热v6.4痰培养结果为铜绿假单胞菌
20、v6.1-6.7 阿莫西林舒巴坦抗感染，抗感染效果不佳。v6.8调整为头孢哌酮舒巴坦v建议根据药敏结果调整用药，针对性抗感染。第二十九页，本课件共有41页30案例 5v单用氨曲南1g q12h针对反复入院支气管扩张抗感染v分析：支扩特点治疗原则抗菌谱和抗菌活性建议联合给药、剂量增加第三十页，本课件共有41页31案例 6v诊断：慢性阻塞性肺病急性发作（AECOPD）（反复发作、反复入院）v治疗药物：头孢替安、莫西沙星v治疗原则v临床定位第三十一页，本课件共有41页32肺脓肿的抗感染治疗-案例 7v患者，男，66岁。v诊断：肺脓肿v症状：发热、咳嗽、咳痰1月余，体温最高39度，咳黄色脓臭痰，痰中带
21、血。v体征：听诊双肺呼吸音粗，左肺下叶可闻及湿罗音。CT示左肺下页可见气液平。v用药史：入院后予左氧氟沙星和氨曲南抗感染，反复低热，治疗效果不明显。v分析：肺脓肿的治疗原则和建议是在脓液引流的基础上根据其类型进行有效的抗感染。左氧氟沙星和氨曲南对厌氧菌都没有活性，建议加用咪硝唑类。第三十二页，本课件共有41页33v诊断：急性肠炎v表现为腹痛，腹泻，伴恶心、呕吐，稀水便。无发热。v近三个月内未用抗菌药物。v治疗：左氧氟沙星联合奥硝唑v问题：没有应用奥硝唑的指征急性肠炎的抗感染治疗误区 -案例 8第三十三页，本课件共有41页34胆系感染的治疗案例 9v46岁的中年女性v急性胆系感染、脑梗塞和高血压
22、级。v左氧氟沙星左氧氟沙星联合甲硝唑甲硝唑抗感染v用药期间反复发热，体温波动在37-38.4之间。v分析v建议：头孢哌酮舒巴坦+硝基咪唑类第三十四页，本课件共有41页35案例 10v诊断：泌尿系结石并感染。v7.27-8.2予阿奇霉素0.5 ivdrip qd抗感染。v分析药动学特点v建议氟喹诺酮类第三十五页，本课件共有41页36案例11v诊断：泌尿系感染、前列腺增生。v患者因发热2周，尿痛、排尿不畅6天，肉眼血尿3天入院，8.15血常规WBC7.05*109/L，N75.2%，尿常规白细胞3+，潜血4+。v治疗：8.16 10:40-8.22 17:00 生理盐水100ml+头孢哌酮舒巴坦
23、3g ivdrip bid v分析抗菌谱抗菌活性药代动力学特点v用药建议部分喹诺酮类经肾排泄的三代头孢第三十六页，本课件共有41页37案例 12v泌尿系感染泌尿系感染v治疗：莫西沙星治疗：莫西沙星v分析：分析：抗菌活性比较抗菌活性比较临床定位临床定位药代动力学特点药代动力学特点建议：左氧氟沙星建议：左氧氟沙星第三十七页，本课件共有41页38案例 13抗感染用药如下：v11.1 11:00-11.9.8:00 左氧氟沙星0.2g ivgtt bid v11.1.11:45-11.17.7:30 NS100ml+哌拉西林他唑巴坦2.5g ivgtt bidv11.9.8:00-11.10.17:0
24、0 依替米星0.2g ivgtt qd存在问题：抗感染指征不明确、剂量偏小v65岁男性v诊断：胸腔积液（左侧）2.冠心病 3.动眼神经麻痹。v查体：左胸触觉语颤减低，叩浊音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺听诊未闻及干湿罗音。v住院期间体温和血常规均正常。v胸部CT：左侧大量胸腔积液。第三十八页，本课件共有41页39案例 14v患者，女，52岁，对“氨茶碱、氧哌嗪青霉素”过敏。反复发作性喘息16年，再发半月余，曾三次入院，诊断为支气管哮喘，出院后仍有反复喘息，受凉后明显。1天前无明显诱因再次出现喘息，呼气费力，可闻及喘鸣，不能平卧，在407医院住院治疗，应用“喘定、地塞米松、阿奇霉素、安士杰”
25、等治疗，喘息明显减轻，为进一步治疗来我院。v入院后查体：T 36.0，P 107次/分，R 24次/分，Bp 148/103mmHg。神志清，精神不振，口唇紫绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。2.15查血常规示WBC12.82，NEUT 80%。大便常规、血沉、尿分析均未见异常。用药后胸闷、气短较前缓解，仍有咳嗽，痰为白色黏液痰，不易咳出。3.6查血常规示WBC3.54，NEUT57.3%。v出院诊断：出院诊断：1.支气管哮喘 2.支气管狭窄第三十九页，本课件共有41页40v用药情况：用药情况：2.14 2.14 左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液0.3g ivdrip once0.
26、3g ivdrip once；1 1次次2.15-2.17 5%GS250ml+2.15-2.17 5%GS250ml+夫西地酸钠夫西地酸钠0.5g ivdrip qd;20.5g ivdrip qd;2天天2.15-2.24 NS100ml+头孢唑肟2.25g ivdrip bid;9 9天天2.18-2.23 5%GS250ml+2.18-2.23 5%GS250ml+阿奇霉素阿奇霉素0.5g ivdrip qd0.5g ivdrip qd；5 5天天2.23-3.1 2.23-3.1 环丙沙星注射液环丙沙星注射液400mg ivdrip bid400mg ivdrip bid；7 7天天
27、2.23-2.28 5%GS250ml+2.23-2.28 5%GS250ml+去甲万古霉素去甲万古霉素400mg ivdrip qd400mg ivdrip qd5 5天天3.1-3.9 NS250ml+替考拉宁0.2g ivdrip qd；8天v患者因支气管哮喘入院，2.15查血常规示WBC12.82，NEUT 80%。住院期间病情平稳，无发热，双肺可闻及少量哮鸣音，主要症状为胸闷、气短，咳嗽，咳少量白痰。3.6查血常规示WBC3.54，NEUT57.3%。v用药问题：用药问题：换药频繁；无指征应用特殊使用抗菌药物v患者住院23天用了8种抗菌药物，换药频繁，有两种仅用两天就换，尤其是去甲万古霉素和替考拉宁为特殊使用抗菌药物，去甲万古霉素用了5天后又换为替考拉宁，难以解释。第四十页，本课件共有41页2022/12/10感谢大家观看第四十一页，本课件共有41页