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1、关于肾性骨病的诊断与防治课件第一页，本课件共有46页肾性骨病的的防治指南肾性骨病的的防治指南美国美国 K/DOQI-肾性骨病指南（肾性骨病指南（2003）中国中国 继发性甲旁亢治疗共识（继发性甲旁亢治疗共识（2004）印度印度 透析病人肾性骨病指南（透析病人肾性骨病指南（2005）国际国际 KDIGO肾性骨病指南（肾性骨病指南（2006）英国英国 成人慢性肾脏病指南成人慢性肾脏病指南 钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）第二页，本课件共有46页肾性骨病的概念肾性骨病的概念2005年“肾脏疾病：改善全球预后”（KDIGO）工作组明确提出CKD时的矿物质和骨代谢异常不仅仅
2、表现为骨病，且常常累及全身多个系统。大量证据表明：高磷血症、钙磷乘积增高和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，还与多种并发症及病死率增加相关。第三页，本课件共有46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述20032003年年年年KDIGOKDIGO成立成立成立成立20052005年年年年9月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了“肾性骨营养不肾性骨营养不肾性骨营养不肾性骨营养不良定义、评估和分类良定义、评估和分类良定义、评估和分类良定义、评估和分类
3、 研讨会研讨会研讨会研讨会”任务：任务：1 1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类 2 2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类 3 3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价及影像学检查进行评价及
4、影像学检查进行评价及影像学检查进行评价 Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953 第四页，本课件共有46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述会议推荐：会议推荐：1、“肾性骨营养不良肾性骨营养不良”（renal renal osteodystrophyosteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（矿化及骨容量（TMV）指标基础上，对慢）
5、指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断性肾脏病骨病变进行的病理诊断第五页，本课件共有46页肾性骨营养不良的分类肾性骨营养不良的分类分类原则分类原则疾病名称疾病名称病理生理分类病理生理分类高转换骨病高转换骨病低转换骨病低转换骨病病理解剖分类病理解剖分类纤维性骨炎纤维性骨炎无动力骨病无动力骨病 软骨病软骨病病因学分类病因学分类甲旁亢甲旁亢甲旁低等甲旁低等 活性活性VDVD缺乏缺乏铝中毒铝中毒活性活性VDVD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治第六页，本课件共有46页高转运骨病高转运骨病纤维性骨炎纤维性骨炎成骨细胞活跃成骨细胞活跃大量
6、骨样组织形成，并矿大量骨样组织形成，并矿化成骨组织化成骨组织破骨细胞活跃破骨细胞活跃骨吸收增加，形成大量骨吸收增加，形成大量囊腔囊腔纤维组织广泛增生纤维组织广泛增生 （囊性）纤维性骨炎（囊性）纤维性骨炎第七页，本课件共有46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类应用TMV分类系统进行操作第八页，本课件共有46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述2.“2.“慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质及骨
7、异常矿物质及骨异常矿物质及骨异常矿物质及骨异常”（chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查【PTHPTH、CaCa（离子钙或校正白蛋白后总钙）、（离子钙或校正白蛋白后总钙）、（离子钙或校正白蛋白后总钙）、（离子钙或校正白蛋白后总钙）、P、ALK（总（总（总（总ALKALK或骨特异或骨特异或骨特异或骨特异ALKALK）、碳酸氢盐）、碳酸氢盐）、碳酸氢盐）、碳酸氢盐】
8、及影像学资料及影像学资料及影像学资料及影像学资料（血管及软组织钙化），对（血管及软组织钙化），对（血管及软组织钙化），对（血管及软组织钙化），对CKDCKD骨病变进行的临床骨病变进行的临床骨病变进行的临床骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）（综合征）诊断（广义）（综合征）诊断（广义）（综合征）诊断（广义）第九页，本课件共有46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述CKD-MBD分类框架分类框架注：L实验室异常 B骨病 C血管或软组织钙化第十页，本课件共有46页肾性骨病的检查肾性骨病的检查第十一页，本课件共有46页甲状旁腺素检
9、测时机GFR降在7040ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）应从CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）第十二页，本课件共有46页CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002第十三页，本课件共有46页甲状旁腺素检测意义PTHPTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）
10、水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）PTHPTH水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病 （透析病人（透析病人（透析病人（透析病人PTH450pg/mlPTH450pg/ml）（印）（印）（印）（印）PTHPTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）PTHPTH低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病 （透析病人（透析病人（
11、透析病人（透析病人PTH65pg/mlPTH300pg/ml（印）第十五页，本课件共有46页活性维生素D的大剂量间歇疗法的应用（专家共识）iPTH300-500pg/ml,iPTH300-500pg/ml,每次每次1-2ug1-2ug（4-84-8粒），每周2次，次，口服口服iPTH500-1000pg/ml,iPTH500-1000pg/ml,每次每次2-4ug2-4ug（8-128-12粒），每周粒），每周2 2次，口服次，口服iPTHiPTH1000pg/ml,1000pg/ml,每次每次4-6ug4-6ug（12-1612-16粒），每周粒），每周2 2次，次，口服口服剂量调整：经治疗
12、剂量调整：经治疗4-84-8周后，周后，iPTH iPTH没有明显下降，则每没有明显下降，则每周增加剂量周增加剂量25-50%25-50%；一旦；一旦iPTHiPTH降到目标范围，则剂降到目标范围，则剂量减少量减少25-50%25-50%，并根据，并根据iPTHiPTH水平，不断调整水平，不断调整1,251,25（OHOH）2D32D3的剂量。最终选择最小的剂量间断或的剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持持续给药，维持iPTHiPTH在目标范围。在目标范围。第十六页，本课件共有46页血清钙磷血清钙磷检测时机检测时机GFRGFR降在降在60ml/min60ml/min水平，血磷才明显升高
13、（印）水平，血磷才明显升高（印）GFRGFR降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）水平，血钙才呈现异常（印）应从应从CKD3CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）期起定期检测血钙磷（美、英、印）在校正钙磷及PTHPTH异常时检测应较频；在钙磷及PTHPTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）接近靶目标值时检测频度可减少（美）第十七页，本课件共有46页血清钙磷血清钙磷检测内容检测内容低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）校正钙（mg/dl）=总钙（总钙（mg/dlmg
14、/dl）+0.0840-+0.0840-血清白蛋白（g/Lg/L）（中）（中）校正钙（校正钙（mg/dlmg/dl）=总钙（总钙（mg/dlmg/dl）+0.070432-+0.070432-血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/L）（美）（美）第十八页，本课件共有46页血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）（美）4.6 mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L）（美、印）5.5 mg/dl（1.78mmol/L）第十九页，本课件共有46页血清钙磷血清钙磷目标值范围目
15、标值范围病人血清总钙校正值应保持在：8.4mg/dl（2.10mmol/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过10.2mg/dl（2.54mmol/L）应与予治疗（美）第二十页，本课件共有46页血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围病人血钙磷乘积应维持于70pg/ml则应检测25羟VD3；若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清25羟VD3检测（英）第二十二页，本课件共有46页CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism a
16、nd Disease in CKD，2002第二十三页，本课件共有46页血清25羟VD3目标值血清25羟VD3不应正常水平2倍，不可能为低转换骨病其值正常，不可能为高转换骨病第二十五页，本课件共有46页骨密度检查GFR7.0mg/dl7.0mg/dl（2.26mmol/L2.26mmol/L）时短期（）时短期（4 4周内）服周内）服用（美）用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙透析病人血钙10.2mg/dl10.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L）或（和）或（和）iPTH150pg/mliPTH1500mg/d,1500mg
17、/d,总总 钙入量不应钙入量不应2000mg/d2000mg/d（美、印）（美、印）含镧：仅适于软组织含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）血管钙化的透析病人（美）SevelamelSevelamel：同上（美、英）：同上（美、英）第三十三页，本课件共有46页降低高血磷治疗透析清除血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）第三十四页，本课件共有46页CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第三十五页，本课件共有46页活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加
18、甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌第三十六页，本课件共有46页活性VD3的应用药物种类常用活性常用活性VD3VD3 钙三醇（钙三醇（calcitriolcalcitriol）包括口服及静脉制剂）包括口服及静脉制剂 1a-1a-骨化醇（骨化醇（alfacalcidolalfacalcidol）活性活性VD3VD3类似物类似物 比钙三醇对血钙磷影响小比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（帕立骨化醇（paricalcitolparicalcitol）度骨化醇（度骨化醇（doxercalciferoldoxercalciferol）氟骨三醇（氟骨三醇（faleca
19、lcitolfalecalcitol）maxicalcitolmaxicalcitol felcecalcitriol felcecalcitriol （美、印）（美、印）第三十七页，本课件共有46页活性VD3的应用适应证当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl（2.375mmol/l），血清磷4.6mg/dl（1.486mmol/l）,（乘积3.53mmol/l）条件下才能应用（美）、钙磷乘积1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服（中）第三十九页，本课件共有46页活性VD3的应用用法如果应用
20、活性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl（2.375mmol/l），血清磷4.6mg/dl（1.486mmol/l），需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）第四十页，本课件共有46页活性VD3的应用目前存在的问题不检测血清不检测血清iPTHiPTH，凡慢性肾功能不全即用活性，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此。此危害是：危害是：诱发无动力性骨病诱发无动力性骨病致成软组织钙化致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性性VD治疗治疗不知道不同不知道不同
21、CKDCKD分期病人，应用活性分期病人，应用活性VDVD治疗甲旁亢血治疗甲旁亢血清清iPTH指标及治疗目标值不同指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTHiPTH水平决定水平决定第四十一页，本课件共有46页CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第四十二页，本课件共有46页甲状旁腺酒精注射术适应证治疗指征：血清iPTH500pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富第四十三页，本课件共有46页甲状旁腺酒精注射术优缺点优点：操作较简便，能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性VD疗效缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难第四十四页，本课件共有46页谢谢谢谢!第四十五页，本课件共有46页感谢大家观看第四十六页，本课件共有46页