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1、关于肠内营养新进展第一页，本课件共有60页营养不良(Malnutrition)定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响分类营养不足(undernutrition)：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状肥胖第二页，本课件共有60页营养不良的原因营养不良的原因 摄入不足、过量 饮食结构不均衡 吸收不良 消耗增加 营养素代谢障碍 心理因素第三页，本课件共有60页营养不良的分类1.能量缺乏型能量缺乏型：成人消瘦型营养不良 2.蛋白缺乏型蛋白缺乏型：
2、低蛋白血症型营养不良 (恶性营养不良)3.蛋白质蛋白质-能量缺乏型能量缺乏型：混合性营养不良 第四页，本课件共有60页蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良主要特点 体重下降/消耗 无力 脏器功能衰退 水肿(低蛋白血症)常见于 癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化 第五页，本课件共有60页营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病 并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不良吸收不良 死亡率增加死亡率增加 住院期延长住院期延长营养不良导致疾病的不良预后营养不良导致疾病的不良预后医疗费用增高医疗费用增高第六页，本课件共有60页营养评价：营养评价
3、：营养不良的判断1、病史收集2、人体测量人体测量3、体格检查体格检查4、实验室检查营养评价(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤步骤第七页，本课件共有60页人体测量学 体重 体重指数(BMI)中臂围 三头肌皮褶厚度 中臂肌围第八页，本课件共有60页体重指数体重指数body mass index，BMI第九页，本课件共有60页臂肌围臂肌围(arm muscle circumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)3.14 TSF(
4、cm)三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF)第十页，本课件共有60页实验室检查实验室检查反映蛋白质代谢 肌酐身高指数 尿 3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡反映细胞免疫功能 总淋巴细胞计数 迟发性皮肤超敏试验 T 细胞亚群 NK 细胞活力第十一页，本课件共有60页血浆蛋白：血浆蛋白：反应内脏蛋白水平白蛋白白蛋白（ALB）转铁蛋白（转铁蛋白（TRF）前白蛋白（前白蛋白（PA）视黄醇结合蛋白（视黄醇结合蛋白（RBP）蛋白蛋白半衰期半衰期(d)正常范围正常范围ALB 20 35 g/LTRF 8 2.5 2.0 g/LPA 1.9 200 mg/LR
5、BP 0.5 40-70 mg/L第十二页，本课件共有60页营养不良的诊断临床肠内及肠外营养操作指南（草案）第十三页，本课件共有60页营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查主观全面评定法(subjective global assessment,SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool,MUST)：用于对社区人群社区人群进行的营养筛
6、查，评定因功能受损导致的营养不良因功能受损导致的营养不良微型营养评定法(Mini nutritional assessment,MNA)：用于社区老年人社区老年人的营养不良筛查第十四页，本课件共有60页营养风险(Nutritional Risk)定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良 营
7、养风险和营养不良是相关的两个不同的概念营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念第十五页，本课件共有60页营养风险筛查营养风险筛查(Nutritional risk screening,NRS)：ESPEN在2002年发布的简易评估工具，是指对患者结局，如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险 -NRS 2002第十六页，本课件共有60页营养风险筛查选择NRS2002的理由1、NRS2002是基于是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具2、NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。相对于其他筛查工
8、具，有着更好的敏感性与特异性。（敏感性（敏感性62%、特异性、特异性93%、阳性结果预测力、阳性结果预测力85%、阴性结果预测力、阴性结果预测力79%）3、NRS2002可用于筛查营养风险可用于筛查营养风险4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具作为营养筛查工具第十七页，本课件共有60页NRS 2002-营养风险筛查营养风险筛查2004引入营养风险理念引入营养风险理念 基于 128 RCT 结局结局有改善有改善 结局结局没没有改善有改善Kondrup J et al.Clinical Nut
9、rition,2003 (Figure cited with authors permission)第十八页，本课件共有60页NRS 2002评分第十九页，本课件共有60页我国中、东、西部大城市三甲医院营养不良、我国中、东、西部大城市三甲医院营养不良、营养风险发生率营养风险发生率采用NRS2002进行营养风险筛查，其中BMI的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即：BMI18.5 kg/m2时，结合临床，时，结合临床，可以评可以评3分分，为有营养风险；24.0 BMI28 kg/m2为肥胖对于因无法站立或严重胸腹水无法得到准确BMI者，如无肝肾功能明显异常，血清白蛋白血清白蛋白30g/L评为
10、评为3分分BMI18.5 kg/m2并伴有一般情况差者或无准确BMI及肝肾功能明显异常，血清白蛋白30 g/L者为营养不足蒋朱明.中国临床营养杂志,2008;16(6):335-7第二十页，本课件共有60页结论患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估一旦存在营养风险或营养不良即给予营养支持NRS 2002适用于住院患者的营养风险筛查，为ESPEN和CSPEN所推崇第二十一页，本课件共有60页营养风险筛查、营养评价营养风险筛查、营养评价胃肠道功能评估胃肠道功能评估有胃肠道功能有胃肠道功能无胃肠道功能无胃肠道功能肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养营养支持时间营养支持时间4周周短期（短期（4 周）周）长
11、期（长期（4 周）周）胃胃/空肠造口空肠造口胃胃/空肠管空肠管外周静脉肠外营养外周静脉肠外营养中心静脉肠外营养中心静脉肠外营养胃肠道功能再评估胃肠道功能再评估胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复整蛋白制剂整蛋白制剂要素制剂要素制剂全量营养者逐全量营养者逐步过渡到正常步过渡到正常进食进食部分营养者予肠部分营养者予肠外营养补充外营养补充逐步过渡到全逐步过渡到全肠内营养肠内营养逐步过渡到逐步过渡到整蛋白及正整蛋白及正常进食常进食是是否否是是否否完整完整部分部分营养素能营养素能耐受耐受第二十二页，本课件共有60页23临床营养指征临床营养指征血流动力学稳定的情况下血流动力学稳定的情况下NRS 20023分或已存
12、在营养不良估计7天不能进食估计10天达不到目标量的60%只要肠道功能允许，首选肠内营养只要肠道功能允许，首选肠内营养第二十三页，本课件共有60页何谓血流动力学稳定何谓血流动力学稳定复苏后，可用药物或机器维持病情稳定，并有好转趋势手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般6小时可在体内完全清除第二十四页，本课件共有60页EN途径的选择按预计按预计EN应用时间应用时间4W PEG/PEJ按照生理模式优先顺序按照生理模式优先顺序经口胃幽门后空肠如有误吸风险如有误吸风险胃肠减压+空肠喂养第二十五页，本课件共有60页EN研究进展研究进展第二十六页，本课件共有60页内容EN vs.PNEN的时机-EEN何时联用
13、PN-早期vs.晚期PN目标量需要尽快达到吗？n-3 FA的进展第二十七页，本课件共有60页为什么要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障），避免肠道细菌和内毒素移位第二十八页，本课件共有60页EN vs.PN-降低并发症的发生率降低并发症的发生率相对于相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%(95%CI-57%to-3%)早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)第二十九页，本课件共有60页30EN vs.PN-缩短住院时间缩短住院时间早期早期EN较较PN显著缩短住院
14、时间显著缩短住院时间1.2天天(p=0.004)并发症直接影响住院时间。并发症直接影响住院时间。EN相对于相对于PN可减少下述疾病可减少下述疾病的感染性并发症的发生率：的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎第三十页，本课件共有60页31EN vs.PN-减少减少20%的医疗费用的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%降低医疗费用，降低医疗费用，EN是首选是首选第三十一页，本课件共有60页321.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修
15、复；3.有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖EN 的优越性的优越性第三十二页，本课件共有60页临床营养的现状 肠内营养 肠外营养欧洲 8 ：1美国 10 ：1中国 1 ：12第三十三页，本课件共有60页用用EN须尽早须尽早-早期肠内营养早期肠内营养（EEN）第三十四页，本课件共有60页一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24
16、 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827第三十五页，本课件共有60页EEN可降低ICU患者的死亡率Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive car
17、e unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827第三十六页，本课件共有60页EEN可降低ICU患者肺炎的发生率Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significan
18、tly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827第三十七页，本课件共有60页EEN对外科术后患者的影响一项研究纳入一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，例胃肠外科术后患者，24h内给予内给予EEN的试验组，与不给于的试验组，与不给于EN的对照组的对照组相比，对临床结局的影响相比，对临床结局的影响Lewis SJ,et al.Early enteral nutrition within
19、 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review and meta-analysis.J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.第三十八页，本课件共有60页EEN降低外科患者的死亡率Lewis SJ,et al.Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review an
20、d meta-analysis.J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.第三十九页，本课件共有60页EEN对烧伤患者的影响Mosier MJ,et al.Early enteral nutrition in burns:compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study.J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.一项研究纳入153例烧伤患者，试验组给予24h内EEN，对照组在烧伤24h后开始EN。第四十页，本课件共有60页EEN影响烧伤患者
21、的ICU住院时间Mosier MJ,et al.Early enteral nutrition in burns:compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study.J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.第四十一页，本课件共有60页EEN对颅脑外伤患者的影响Chiang YH,et al.Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Ac
22、ute Stage:A Multi-Center Cohort Study.J Neurotrauma,2011 Aug 4.Epub ahead of printGCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组145例在受伤后48h内接受EN，对照组152例给予静脉补液治疗第四十二页，本课件共有60页EEN 提高提高sTBI患者的生存率和患者的生存率和GCS 恢复，改善预后，恢复，改善预后，尤其对尤其对GCS 评分评分6-8的患者效果显著的患者效果显著HR95%CI：8.5824.91Chiang YH,et al.Early Enteral Nutrition and Clinical
23、Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage:A Multi-Center Cohort Study.J Neurotrauma,2011 Aug 4.Epub ahead of printP0.05第四十三页，本课件共有60页早期空肠喂养改善早期空肠喂养改善SAP的临床结局的临床结局Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis.J
24、PEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.一项回顾性研究，观察一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对中早期空肠喂养对SAP患者临床结局的影响患者临床结局的影响第四十四页，本课件共有60页早期开始早期开始DJF直接影响患者的死亡率直接影响患者的死亡率17天7天Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with sev
25、ere acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.（天）P0.05第四十五页，本课件共有60页及早达到目标量可缩短住院时间及早达到目标量可缩短住院时间A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients
26、with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P0.05第四十六页，本课件共有60页结肠癌术后患者早期ONSLobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:resu
27、lts of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.两组均术前两组均术前12h禁食，早期禁食，早期EN组术后第组术后第1天起即给予天起即给予500ml口服口服EN制剂，传统治制剂，传统治疗组排气后才恢复进食疗组排气后才恢复进食POD：术后天数：术后天数第四十七页，本课件共有60页结肠癌术后患者早期ONS早期早期ONS组组（n=15）传统治疗组传统治疗组（n=14）7%7%86%7%Lobato Dias Consoli M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in pat
28、ients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.46%47%早期早期ONS组较传统组患者的营养状况差，但两组吻合口瘘的发生率相似组较传统组患者的营养状况差，但两组吻合口瘘的发生率相似P0.05第四十八页，本课件共有60页结肠癌术后早期ONS促进肠功能恢复缩短住院时间早期ONS组患者肠蠕动恢复所需时间显著缩短（D1排气，对照组D2排气），住院时间显著提前（中位数3天，对照组5天）；对照组的腹泻发生率是试验组的1.86倍（P0.05）Lobato Dias Consoli
29、M,et al.Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection:results of a pilot study.Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.P0.05第四十九页，本课件共有60页EEN的必要性大量研究证实EEN对降低并发症的发生率、加速康复、降低死亡率、缩短住院时间意义重大空肠喂养有助SAP和有反流、误吸风险的患者实现EEN，同时行胃肠减压，可降低风险结肠癌术后早期ONS虽短期内不利营养状态的改善，但可加速康复、缩短住院时间第五十
30、页，本课件共有60页何时联用何时联用PN第五十一页，本课件共有60页一项大规模的临床研究中，2312例ICU患者48h内给予EN+PN；2328例ICU患者给予早期EN，8天后才给予PN，观察早期PN和晚期PN对临床结局的影响Casaer MP,et al.Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.N Engl J Med,2011;365(6):506-17.第五十二页，本课件共有60页第五十三页，本课件共有60页第五十四页，本课件共有60页晚期PN组患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.00
31、1.13P=0.04第五十五页，本课件共有60页晚期PN组患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04第五十六页，本课件共有60页什么时候用PN？有营养风险，但无营养不良的患者入住有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期开始早期EN，如果，如果7d内无法达到目标量时，第内无法达到目标量时，第8天开始联用天开始联用PN Casaer MP,et al.N Engl J Med,2011如果患者入如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。后才开始。EN达到摄入量的达到摄入量的60%以上，不必联用以上，不必联用PNASPEN 2009ASPEN 2009第五十七页，本课件共有60页什么时候用PN？患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PNEN开始后在57天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）第五十八页，本课件共有60页ThanksThanks第五十九页，本课件共有60页12/12/2022感谢大家观看第六十页，本课件共有60页