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1、关于血小板减少(2)第一页，本课件共有18页原因：(1)真性减少，即患者由于自身疾病导致的血小板减少，如特发性血小板减少性紫癜(ITP)、白血病、肝。肾疾病、药物反应等。(2)假性减少（血小板正常而结果显示减少），如血小板聚集(EDTA抗凝剂依赖)、大血小板的存在、采血不顺等，（血小板聚集，或直方图、散点图显示异常）人工辨别第二页，本课件共有18页全血细胞分析仪电阻抗法：根据颗粒体积大小通过检全血细胞分析仪电阻抗法：根据颗粒体积大小通过检测产生的脉冲来区别和计数测产生的脉冲来区别和计数大血小板的影响：许多病理情况如肿瘤、急性心肌梗死、妊娠等大血小板会增多，仪器会错计为小红细胞。可用核酸荧光染色
2、法进行测定（血小板含有RNARNA，成熟的红细胞没有，成熟的红细胞没有RNA RNA）简单的方法还是人工计数和推片镜检其他影响：其他影响：穿刺不顺、未及时混匀会使血液产生细小穿刺不顺、未及时混匀会使血液产生细小凝块，造成血小板假性减少常见于新生儿、儿童、肥胖凝块，造成血小板假性减少常见于新生儿、儿童、肥胖者、长期输液的重症患者等。对于此类标本，可与临床者、长期输液的重症患者等。对于此类标本，可与临床沟通重新抽血或采末梢血均可。另外，标本放置时间过沟通重新抽血或采末梢血均可。另外，标本放置时间过长、血小板冷凝集、低温均可导致血小板假性减少长、血小板冷凝集、低温均可导致血小板假性减少 。第三页，本
3、课件共有18页流行病学在我国HIT的发生率尚无流行病学数据国外报道的发病率为3 5。第四页，本课件共有18页 HIT抗体多为IgG型，该型抗体未致病性抗体，IgG通过Fob段与肝素PF4复合物结合，通过Fc段与血小板表面的crRII(CD32)结合，进而触发血小板的活化与聚集，活化的血小板又进一步释放PF4，使肝素诱导的血小板活化持续进行，从而产生连锁反应。第五页，本课件共有18页HIT HIT 抗体具有抗原性患者易发生血栓栓塞事件抗体具有抗原性患者易发生血栓栓塞事件怀疑怀疑HIT时，要立即停用一切类型的肝素制剂(包括低包括低分子肝素分子肝素)，并开始替代抗凝治疗。，并开始替代抗凝治疗。目前推
4、荐使用的抗凝药物有以下5 5种：达那肝素达那肝素(danaparoid(danaparoid，证据等级：，证据等级：1B)1B)来匹卢定来匹卢定(1epirudin(1epirudin，证据等级：，证据等级：1C)1C)阿加曲班(argatroban(argatroban，证据等级：1C)1C)磺达肝葵钠磺达肝葵钠(fondaparinux，证据等级：2C)2C)比伐卢定比伐卢定(bivalimdin(bivalimdin，证据等级：2C)。第六页，本课件共有18页HIT分型I I型：非免疫介导型：非免疫介导由肝素与循环血小板直接相互作用引起血小板聚集和活化，造成的一过性轻度血小板减少患者常无
5、明显的临床症状，且血小板计数下降时间较短，无需停用肝素即可恢复，是一种良性过程，并不增加使用者的血栓栓塞危险II II型：免疫介导肝素诱导型：免疫介导肝素诱导是由于免疫系统对肝素血小板因子是由于免疫系统对肝素血小板因子4(plate let 4(plate let factor 4factor 4。PF4)复合物的识别所造成。使用肝素后，体复合物的识别所造成。使用肝素后，体内血小板被激活，释放出内血小板被激活，释放出PF4，形成肝素，形成肝素PF4复合物，此复合物激活免疫系统产生抗肝素PF4PF4抗体抗体(通常为通常为IgGIgG，少数情况下可为，少数情况下可为IgA 或或IgM)IgM)，通
6、过活化血小板、损伤内皮细胞而激活凝血系统最终导致血小板减少和血栓形成。第七页，本课件共有18页1.1.典型典型HIT(typicalonset)HIT(typicalonset):最常见，占最常见，占7O7O，血小板计数下，血小板计数下降通常发生于肝素治疗后降通常发生于肝素治疗后514 d。2.2.速发型速发型HIT(rapid onset):HIT(rapid onset):见于见于2525 3030患者，血小板计数在肝素治疗后24h24h内快速下降。患者常在数周内(9595)血栓形成血栓形成(发生率发生率3535一75)肝素诱导的皮肤损伤肝素诱导的皮肤损伤(发生率发生率1010 20)急性
7、全身反应急性全身反应(发生率为发生率为2525)失代偿性弥散性血管内凝血失代偿性弥散性血管内凝血 鉴别：肝素相关性血小板减少症、抗磷脂综合征、鉴别：肝素相关性血小板减少症、抗磷脂综合征、DICDIC、血栓性血小板减少性紫癜、非肝素药物性血小板减少症和输血后紫癜等。HITHIT可与其他原因所致的血小板减少症同时存在。可与其他原因所致的血小板减少症同时存在。极少数患者静脉使用肝素后极少数患者静脉使用肝素后30 min30 min内，发生急性炎症反内，发生急性炎症反应，如：高血压、心动过速、呼吸困难、胸痛、心肺抑应，如：高血压、心动过速、呼吸困难、胸痛、心肺抑制等，与急性肺栓塞相似，称为制等，与急性
8、肺栓塞相似，称为“假性肺栓塞假性肺栓塞”。第九页，本课件共有18页临床表现的诊断方法不能早期诊断HIT，也不能提前干预HIT相关栓塞的发生。国外推荐“4Ts”评分法结合实验室检查来诊断HIT，免疫学检测是检测患者血浆或血清中HIT抗体，其中 ELISA 是目前诊断HIT的首选实验室检查项目。特异性和灵敏度均在90以上。第十页，本课件共有18页目前临床上HIT的诊断依靠的是临床表现“4Ts”评分法第十一页，本课件共有18页诊断诊断HITHIT的标准包括的标准包括 ：1)1)使用肝素前血小板计数正常。2)2)血小板减少被定义为：血小板计数减少血小板减少被定义为：血小板计数减少3010010 305
9、O5O。3)典型病例血小板减少一般出现于应用肝素初始治典型病例血小板减少一般出现于应用肝素初始治疗后的疗后的5 510 d10 d。之前有过肝素暴露者。之前有过肝素暴露者(肝素暴露史肝素暴露史100 d)100 d)血小板减少可更早出现。血小板减少可更早出现。4)4)急性血栓事件发生。急性血栓事件发生。5)5)除外其他原因的血小板减少。除外其他原因的血小板减少。6)停止使用肝素后血小板计数恢复正常。7)HIT 7)HIT抗体阳性。第十二页，本课件共有18页比伐卢定是一种短效、可逆的人工合成的凝比伐卢定是一种短效、可逆的人工合成的凝血酶抑制剂。ACUITY临床试验对比研究了比伐卢定与传统的肝素联
10、合卢定与传统的肝素联合GP GP b ba抑制剂治疗抑制剂治疗在高危急性冠脉综合征患者中的疗效和安全性。在高危急性冠脉综合征患者中的疗效和安全性。其结果显示，单用比伐卢定的疗效与传统抗凝药其结果显示，单用比伐卢定的疗效与传统抗凝药物相当在防止缺血事件的同时能显著减低出血物相当在防止缺血事件的同时能显著减低出血的发生。目前美国食品药品监督管理局已批准的发生。目前美国食品药品监督管理局已批准其用于发生其用于发生HITHIT或或HITHIT风险较大的患者行风险较大的患者行PCI治疗时的抗凝用药。考虑到患者近期行冠脉造影治疗时的抗凝用药。考虑到患者近期行冠脉造影的可能，结合医院药品供应情况，临床药师向
11、医的可能，结合医院药品供应情况，临床药师向医生推荐冠脉造影中使用比伐卢定，患者造影生推荐冠脉造影中使用比伐卢定，患者造影4 d4 d后复查血小板计数正常。后复查血小板计数正常。第十三页，本课件共有18页替罗非班相关的血小板减少症的诊断过程实际是一个排除性诊断流程。使用替罗非班后，早期出现严重血小板减少，血小板最低值1)，术后或创伤患者，特别是应用普通肝素的心脏、血管或矫形手术后患者。2)中危(发生率01 1)，普通肝素输注、应用低分子肝素的术后患者，普通肝素预防或治疗剂量应用的内科或产科患者。3)低危(发生率01)，低分子肝素治疗的内科或产科患者。第十六页，本课件共有18页处理原则处理原则 1
12、)1)立即停用肝素治疗。包括肝素冲管、肝素涂层导管、肝素化透析及其他任何来源的肝素药物。2)2)常规行超声检查。常规行超声检查。3)留取血标本送实验室检查。留取血标本送实验室检查。4)4)开始替代抗凝治疗，为预防复发性血栓形成至少应持续2 2、3 3个月。个月。5)5)密切监测血栓事件。6)6)监测血小板计数直至恢复正常。监测血小板计数直至恢复正常。7)7)血小板计数恢复后，才可应用华法令治疗。8)8)应避免预防性的血小板输注，避免加重高凝状态而导致应避免预防性的血小板输注，避免加重高凝状态而导致新的血栓形成。如果患者有出血或正在进行较大新的血栓形成。如果患者有出血或正在进行较大的外科介入手术。可以考虑治疗性的血小板输注。第十七页，本课件共有18页感谢大家观看第十八页，本课件共有18页