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1、关于气管插管技术第一页，本课件共有60页气气管管插插管的目的和意管的目的和意义建立通建立通畅稳定的定的气气道以便通道以便通气气。而建立和确保通而建立和确保通畅的的气气道是所有急救措施的道是所有急救措施的首要步首要步骤。气气管管插插管技管技术被广泛的被广泛的应用在急用在急诊科、各科、各种种ICUICU、麻醉科、各、麻醉科、各种种病房以及院外的各病房以及院外的各种种急急救救现场。因此每位住院因此每位住院医医师都都应当当掌握掌握这项技技术。第二页，本课件共有60页适适应证、禁忌、禁忌证和和优缺点缺点（一）适（一）适应证1.1.绝对适适应证：指病人的生命安危取：指病人的生命安危取决决于是否采于是否采用
2、用气气管管内插内插管，否管，否则禁忌在全麻下手禁忌在全麻下手术。计有：有：全麻全麻颅内内手手术；胸腔和心血管手胸腔和心血管手术；俯俯卧卧或坐位等特殊体位的全麻手或坐位等特殊体位的全麻手术；湿湿肺全麻手肺全麻手术；呼吸道呼吸道难以保持通以保持通畅的病人（如的病人（如颌、面、面、颈、五官等全麻大手五官等全麻大手术，颈部部肿瘤瘤压迫迫气气管病人，管病人，极极度肥胖病人等）；度肥胖病人等）；腹腹内内压增高增高频繁繁呕呕吐（如吐（如肠梗阻）或梗阻）或饱胃病人；胃病人；某些特殊麻醉，如某些特殊麻醉，如并并用降用降温温术、降、降压术及及静静脉普脉普鲁卡因卡因复复合麻醉等；合麻醉等；需需并并用肌松用肌松药的全
3、麻手的全麻手术。第三页，本课件共有60页（二）禁忌（二）禁忌证1.1.绝对禁忌禁忌证：喉水：喉水肿、急性喉炎、喉、急性喉炎、喉头黏膜下黏膜下血血肿、插插管管创伤可引起可引起严重出血，除非急救，禁重出血，除非急救，禁忌忌气气管管内插内插管。管。2.2.相相对禁忌禁忌证：呼吸道不全梗阻者有：呼吸道不全梗阻者有插插管适管适应证，但，但禁忌快速禁忌快速诱导插插管。管。并并存出血性血液病宜列存出血性血液病宜列为相相对禁忌禁忌证。主。主动脉瘤脉瘤压迫迫气气管者，管者，插插管可能管可能导致致动脉瘤破裂，脉瘤破裂，均宜列均宜列为相相对禁忌禁忌证。如果需要施行。如果需要施行气气管管插插管，管，动作需作需熟熟练、
4、轻巧，避免意外巧，避免意外创伤。第四页，本课件共有60页气气管管插插管需要的管需要的条条件件 1.1.给氧和通气的设备或装置给氧和通气的设备或装置 2.2.简易的，流动的呼吸皮囊和简易的，流动的呼吸皮囊和面罩面罩 3.3.完备的，固定的呼吸机（或完备的，固定的呼吸机（或麻醉机）和高压氧源麻醉机）和高压氧源 4.4.监测通气和氧合的设备和方法监测通气和氧合的设备和方法 5.5.气管插管的设备和方法气管插管的设备和方法第五页，本课件共有60页 食道气管联合导管食道气管联合导管气管导管 喉罩喉罩第六页，本课件共有60页第七页，本课件共有60页第八页，本课件共有60页呼吸：呼吸：频率、幅度、方式率、幅
5、度、方式口唇、甲床、皮口唇、甲床、皮肤肤粘膜的色粘膜的色泽血血压、脉搏、脉搏氧氧饱和度：和度：SaPOSaPO2 2呼末二呼末二氧氧化化碳碳：ETCOETCO2 2第九页，本课件共有60页气气管管内插内插管管辅助器械助器械气管内插管的完成需要一定气管内插管的完成需要一定的辅助器械用具配合，包括：的辅助器械用具配合，包括：喉镜、衔接管、导管芯、牙喉镜、衔接管、导管芯、牙垫、润滑剂、插管钳、咽喉垫、润滑剂、插管钳、咽喉气管内局麻药喷雾器等常用气管内局麻药喷雾器等常用用具用具 第十页，本课件共有60页复复习:识别喉部喉部开开口的后壁即由杓口的后壁即由杓状状软骨和小角骨和小角状状软骨所形成的隆起，是最
6、重要的解剖骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。第十一页，本课件共有60页上呼吸道三上呼吸道三轴线1.1.自口腔或鼻腔至自口腔或鼻腔至气气管之管之间存在三存在三条条解剖解剖轴线，彼此相交成，彼此相交成角（角（图35-335-3）。）。（1 1）口）口轴线(OA)(OA)：自口腔：自口腔(或鼻腔或鼻腔)至咽后壁的至咽后壁的连线。（2 2）咽）咽轴线(PA)(PA)：从从咽后壁至喉咽后壁至喉头的的连线。（3 3）喉）喉轴线(LA)(LA)：从从喉喉头至至气气管上段的管上段的连线。2.2.正常情正常情况况下，下，OAOA与与LALA互成直角，互成直角，PAPA与与LALA呈呈锐角。角。为气气管管内插内
7、插管管达达到到显露露声声门的目的，必的目的，必须先使先使这三三条条轴线重重叠叠成一成一条条线，一般在采取，一般在采取头后仰位，后仰位，并并借助喉借助喉镜的力量可做到三的力量可做到三条条轴线重重叠叠的要求。的要求。头后仰位后仰位时，可使，可使经咽、咽、经喉二喉二轴线重重叠叠，有利于有利于经鼻腔鼻腔插插管；如果管；如果将将病人的病人的头部部尽尽量后仰，可使三量后仰，可使三轴线完全重完全重叠叠，便于，便于经口腔口腔插插管。管。第十二页，本课件共有60页第十三页，本课件共有60页正确的正确的插插管体位管体位在在颈部屈曲和寰椎部屈曲和寰椎关关节伸展的体位下最伸展的体位下最易易实施喉施喉镜检查。第十四页，
8、本课件共有60页气气管管导管口管口径径的的选择（1 1）成人：）成人：导管内径（导管内径（IDID）的选择：）的选择：经口腔气管导管在男性成人一般需用经口腔气管导管在男性成人一般需用内径内径8.09.0 mm8.09.0 mm的导管；女性成人需的导管；女性成人需用内径用内径7.08.0 mm7.08.0 mm的导管。；的导管。；导管导管插入长度：自牙槽嵴计算起，在女性导插入长度：自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为管插入长度为2022 cm2022 cm；在男性导管；在男性导管插入长度为插入长度为2224 cm2224 cm。（2 2）儿童：气管导管内径需根据年）儿童：气管导管内径需根据年龄和
9、发育大小来选择，尚需常规准备龄和发育大小来选择，尚需常规准备比其大一号和小一号的导管各一根，比其大一号和小一号的导管各一根，在喉镜下直视声门大小，再最后选定在喉镜下直视声门大小，再最后选定内径最适合的导管用于插管。内径最适合的导管用于插管。第十五页，本课件共有60页气气管管导管的深度管的深度导管尖端在管尖端在气气管管的中段，距离隆的中段，距离隆突突4cm4cm。男性：男性：门齿不超不超过22cm22cm；女性：女性：21cm21cm。儿儿童：童：双双唇唇12cm 12cm+(+(年年龄/2)/2)。第十六页，本课件共有60页建立建立气气道的方法：道的方法：稳定性定性气气道道:1 1、清清醒自主
10、呼吸（自然醒自主呼吸（自然气气道）；道）；2 2、气气管管内插内插管；管；3 3、气气管切管切开开。过度性度性气气道道:托下托下颌、口咽通、口咽通气气道、喉道、喉罩罩、食道、食道气气管管联合合导管、管、环甲膜穿刺等。甲膜穿刺等。第十七页，本课件共有60页术 前前 估估 计所有病人都必所有病人都必须在在开开始始实施麻醉之前施麻醉之前对是否是否存在困存在困难气气道作出估道作出估计。临床最常用的床最常用的检查方法有：方法有：1 1、改良的、改良的MallampatiMallampati分分级：2 2、甲、甲颏距离：距离：3 3、下、下颚前伸的能力：前伸的能力：4 4、颅颈运运动寰椎寰椎关关节的伸展：
11、的伸展：5 5、喉、喉镜检查：第十八页，本课件共有60页改良的改良的MallampatiMallampati分分级第十九页，本课件共有60页甲甲颏距离距离 (Thyromental distance)(Thyromental distance)头在伸展位在伸展位时，测量自甲量自甲状状软骨切迹至下骨切迹至下颚尖尖端的距离。端的距离。该距离受距离受许多解剖因素包括喉的位置的影多解剖因素包括喉的位置的影响响。正常正常值在在6.5 cm6.5 cm以上。以上。第二十页，本课件共有60页下下颚前伸的能力前伸的能力下下颚前伸的幅度是下前伸的幅度是下颚骨活骨活动性的指性的指标。如果病人的下如果病人的下齿前伸
12、能超出上前伸能超出上门齿，通常，通常气气管管插插管是管是简单的。的。如果病人前伸下如果病人前伸下颚时不能使上下不能使上下门齿对齐，插插管可能是困管可能是困难的。的。第二十一页，本课件共有60页寰椎寰椎关关节的伸展的伸展让病人病人头部向前向下使部向前向下使颈部部弯弯曲曲并并保持此体位保持此体位不不动；然后然后请病人病人试着向上着向上扬起起脸来来以以测试寰椎寰椎关关节的伸展的伸展运运动。寰椎寰椎关关节伸展伸展运运动的的减减少少与与困困难插插管有管有关关。第二十二页，本课件共有60页Cormack&LehaneCormack&Lehane的喉的喉镜分分级第二十三页，本课件共有60页紧急急气气道道设备
13、的准的准备喉喉镜和多和多种种镜片片 各各种气种气管管内内导管管 气气管管内内导管的引管的引导器（管芯或器（管芯或弹性探性探针）口咽或鼻咽通口咽或鼻咽通气气道道 环甲膜穿刺套装（和甲膜穿刺套装（和喷射充射充气气装置）装置）可靠的吸引装置可靠的吸引装置 训练有素的助手有素的助手 喉喉罩罩第二十四页，本课件共有60页病人的准病人的准备预充充氧氧在在诱导和和插插管之前管之前给病人病人预充充氧氧能提高喉能提高喉镜操作操作时的安全性。的安全性。麻醉麻醉医医师应当当确保在任何确保在任何时候都候都给病人吸病人吸氧氧。第二十五页，本课件共有60页第二十六页，本课件共有60页第二十七页，本课件共有60页通通气气和
14、和氧氧合合通通气气和和氧氧合是目的合是目的气气管管插插管是管是达达到目的的手段到目的的手段通通气气比比插插管更重要管更重要第二十八页，本课件共有60页麻醉麻醉诱导与气与气管管插插管管咽喉和咽喉和气气管粘膜分布有丰富的植物神管粘膜分布有丰富的植物神经易易产生不良反射：高血生不良反射：高血压、心、心动过速或心速或心动过缓甚甚至心跳至心跳骤停。停。病人因缺病人因缺氧氧、插插管刺激而管刺激而产生痛苦和生痛苦和挣扎，扎，牙牙关关紧逼。逼。给插插管管带来来了困了困难。强行强行插插管管对呼吸道的呼吸道的创伤大，大，并并发症多。症多。麻醉麻醉诱导是是气气管管插插管的必管的必须步步骤。第二十九页，本课件共有60
15、页麻醉麻醉诱导的方法的方法表面麻醉及表面麻醉及清清醒醒插插管：管：充分的解充分的解释、得到病人的合作。、得到病人的合作。适度地适度地镇静静、镇痛。痛。口、咽、喉、口、咽、喉、气气管的表面麻醉。管的表面麻醉。全麻全麻诱导：（在（在术前用前用药的基的基础上）上）快速快速诱导：全麻：全麻药、肌松、肌松药。慢速慢速诱导：镇静静镇痛痛药、表面麻醉。、表面麻醉。第三十页，本课件共有60页三三种种诱导方法的特点方法的特点表面麻醉表面麻醉神志神志清清醒，保持了呼吸道的醒，保持了呼吸道的张力（通力（通畅），），维持了自主持了自主呼吸。呼吸。安全，有回旋余地。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，病人痛苦，不易合
16、作，插插管管较困困难。快速快速诱导神志消失，呼吸停止，失去了神志消失，呼吸停止，失去了维持持气气道的道的张力。力。有有发生生误吸的可能。吸的可能。病人无痛苦，病人无痛苦，插插管管较容易。容易。慢速慢速诱导 介于介于两两者之者之间：神志不：神志不清清但有自主呼吸。但有自主呼吸。第三十一页，本课件共有60页诱导方法的方法的选择正常的正常的气气道道 全麻全麻诱导有有误吸可能的病人吸可能的病人 快速快速诱导和和清清醒醒插插管，管，选择短效的全麻短效的全麻药和肌松和肌松药困困难气气管管插插管管 表面麻醉和表面麻醉和清清醒醒插插管管第三十二页，本课件共有60页注意事注意事项 1.1.显露露声声门是是气气管
17、管内插内插管管术的的关关键，必，必须根据解剖根据解剖标志循志循序推序推进喉喉镜片，防止片，防止顶端推端推进过深或太深或太浅浅。2.2.显露露声声门的操作要迅速正确，否的操作要迅速正确，否则麻醉麻醉转浅浅，插插管即不易成管即不易成功。如果麻醉已功。如果麻醉已经转浅浅，必，必须重新加深麻醉或追重新加深麻醉或追喷表麻表麻药，不，不应勉强勉强插插管，否管，否则易造成易造成插插管管损伤。3.3.应将将喉喉镜的着力点始的着力点始终放在喉放在喉镜片的片的顶端，端，并并采用上提喉采用上提喉镜的手法，的手法，严禁禁将将上上门齿作作为支点，利用支点，利用“翘”的手法，否的手法，否则极极易易碰碰落落门齿。4.4.导
18、管管插插入入声声门必必须轻柔，最好采用旋柔，最好采用旋转导管作推管作推进的手法，避的手法，避免使用暴力；如遇阻免使用暴力；如遇阻挡，可能，可能为声声门下下狭狭窄（漏斗喉）或窄（漏斗喉）或导管管过粗所致，粗所致，应更更换较细的的导管，切忌勉强硬管，切忌勉强硬插插管。管。第三十三页，本课件共有60页5.5.体肥、体肥、颈短、或喉短、或喉结过高的病人，有高的病人，有时喉喉头虽已已显露，但无法看露，但无法看清声清声门，此，此时可可请助手按助手按压喉喉结部位，可部位，可能有助于看能有助于看清声清声门，或利用，或利用导管芯管芯将将导管管变成成L L形，用形，用导管前端挑起管前端挑起会会厌，施行盲探，施行盲
19、探插插管。管。6.6.插插管完成后，要核管完成后，要核对导管的管的插插入深度，入深度，并并要及要及时判判断断是否有是否有误插插入食管的可能性。入食管的可能性。导管外端有管外端有温温热气气流呼出，能听到呼吸流呼出，能听到呼吸气气流流声声，两两肺呼吸音左、右、肺呼吸音左、右、上、下均上、下均匀匀一致，一致，挤压贮气气囊囊两两侧胸廓同胸廓同时均均匀匀抬抬起，无上腹部膨隆，提示起，无上腹部膨隆，提示导管位置合适，否管位置合适，否则表示表示导管已管已经进入一入一侧总支支气气管或管或误入食管，必入食管，必须立即立即调整或重整或重插插。第三十四页，本课件共有60页气气管管内插内插管管并并发症症 即刻反即刻反
20、应 误插插食管或一食管或一侧主支主支气气管；管；导管折屈阻管折屈阻 塞；塞；气气管管插插管心血管系管心血管系应激反激反应组织损伤 置入期：角膜置入期：角膜创伤；鼻息肉；鼻息肉脱脱落；唇舌落；唇舌挤伤；牙；牙齿碰碰落；后咽壁落；后咽壁穿孔，穿孔，声声带撕裂，撕裂，颈椎半椎半脱脱臼或骨折；鼻出血；鼻甲骨撕臼或骨折；鼻出血；鼻甲骨撕脱脱置管后：喉、置管后：喉、气气管、支管、支气气管擦管擦伤；声声带麻痹；麻痹；纵隔隔气气肿拔管期：拔管期：声声带损伤（多因拔管前套囊未放（多因拔管前套囊未放气气造成）；造成）；误吸吸胃胃内内容物；喉息肉形成；喉容物；喉息肉形成；喉头水水肿；急性；急性气气管炎；呼吸道管炎；
21、呼吸道并并发症症第三十五页，本课件共有60页机械机械损伤置入期：置入期：气气管管导管管误插插食管食管继发缺缺氧氧性心跳性心跳骤停；支停；支气气管管内插内插管致缺管致缺氧氧置管后：置管后：气气道阻塞；道阻塞；导管移位；激光手管移位；激光手术期期气气管管导管燃管燃烧；导管管插插入右主支入右主支气气管；管；导管斜口管斜口贴向向气气管壁；管壁；导管折屈；松弛套囊充管折屈；松弛套囊充气气后部分后部分覆盖覆盖导管斜口；充管斜口；充气气套囊部分阻塞左套囊部分阻塞左总支支气气管管口口拔管期：拔管困拔管期：拔管困难；异异物物误吸、吸、气气道阻塞（如道阻塞（如血血块、牙、牙齿或喉部或喉部垫塞物）塞物）第三十六页，
22、本课件共有60页 其其它它置入期：心律失常、血置入期：心律失常、血压升高；肺升高；肺误吸；血吸；血压降低降低置管期：置管期：细菌菌污染下呼吸道；肺染下呼吸道；肺误吸；副鼻吸；副鼻窦炎；机械性肺炎；机械性肺损伤（如肺（如肺气气压伤）；右肺）；右肺上叶支上叶支气气管管开开口堵塞；分泌物增多喉口堵塞；分泌物增多喉痉挛；氧氧合合减减退；胃膨退；胃膨胀；拔管期：肺拔管期：肺误吸；喉吸；喉头水水肿；喉；喉痉挛；气气管萎管萎陷陷第三十七页，本课件共有60页（一）喉水（一）喉水肿、声声门下水下水肿（二）（二）声声带麻痹麻痹（三）感染、（三）感染、气气管炎管炎（四）咽喉痛（四）咽喉痛第三十八页，本课件共有60页
23、困困难气气道的定道的定义困困难气气道：道：经过正正规训练的麻醉的麻醉医医师在行面在行面罩罩通通气气和和/或或气气道道插插管管时遇到了困遇到了困难。困困难气气管管内插内插管：管：经过正正规训练的麻醉的麻醉医医师使用常使用常规喉喉镜正确地正确地进行行气气管管插插管管时，经三次三次尝试仍不能完成。仍不能完成。面面罩罩通通气气困困难：麻醉麻醉医医师在无他人在无他人帮帮助的情助的情况况下不能下不能维持正常持正常的的氧氧合和合和/或合适的通或合适的通气气。第三十九页，本课件共有60页困困难气气道的分道的分类 通通气气困困难 插插管困管困难 急症急症气气道道 非急症非急症气气道道 确定的或确定的或预料的困料
24、的困难气气道道 未能未能预料的困料的困难气气道道第四十页，本课件共有60页处理困理困难气气道的方法道的方法ASAASA推荐：推荐：树胶胶弹性性导管探管探针（gum elastic bougie,GEBgum elastic bougie,GEB）或）或管芯（管芯（StyletStylet）辅助的助的气气管管插插管法管法喉喉罩罩的的应用用纤维光光镜引引导插插管管逆行逆行插插管管食道食道气气管管联合合导管管环甲膜穿刺和甲膜穿刺和经气气管管喷射通射通气气（喉下途（喉下途径径）第四十一页，本课件共有60页 正常正常 前位喉前位喉第四十二页，本课件共有60页GEB GEB 或或 管芯管芯树胶胶弹性性导管
25、管探探针（gum gum elastic bougie elastic bougie GEBGEB）或管芯）或管芯（StyletStylet）辅助助的的气气管管插插管法管法第四十三页，本课件共有60页McCoy McCoy 喉喉镜McCoy McCoy 喉喉镜的尖端的尖端设计成可活成可活动型，型，更容易挑起更容易挑起会会厌和方便和方便插插管。管。第四十四页，本课件共有60页喉喉罩罩的的应用用第四十五页，本课件共有60页纤维光光镜引引导插插管管对张口度、口度、颈部活部活动度要求甚低。度要求甚低。损伤小、小、并并发症少。症少。需要病人的合作需要病人的合作清清醒醒插插管。管。用于非急症用于非急症气气
26、道。道。第四十六页，本课件共有60页逆逆 行行 插插 管管第四十七页，本课件共有60页食道食道气气管管联合合导管管（Esophageal-Tracheal Combitube Esophageal-Tracheal Combitube ETCETC）第四十八页，本课件共有60页插插入食道入食道 插插入入气气道道第四十九页，本课件共有60页环甲膜穿刺甲膜穿刺经气气管管喷射射通通气气第五十页，本课件共有60页ASAASA困困难气气道道处理理规则ASAASA为困困难插插管制定了完整的、管制定了完整的、实用的用的流程流程图第五十一页，本课件共有60页第五十二页，本课件共有60页气管插管的方法第五十三页
27、，本课件共有60页第五十四页，本课件共有60页小小 结1 1、术前估前估计应当从当从多多个个指指标综合判合判断断；既既应估估计解剖解剖异异常也要估常也要估计病理生理改病理生理改变。2 2、术前准前准备应包括：包括：齐全的全的插插管通管通气气设备；按照按照ASAASA“规则”预定的困定的困难气气道方案；病道方案；病人的准人的准备（预充充氧氧）以及）以及训练有素的麻醉有素的麻醉医医师和助手。和助手。第五十五页，本课件共有60页小小 结3 3、准确、准确、轻柔和有技巧的操作能柔和有技巧的操作能减减少少并并发症。症。4 4、气气道管理的基本目的是保道管理的基本目的是保证通通气气和和氧氧合、防止合、防止
28、缺缺氧氧。除非麻醉。除非麻醉医医师已已经确定通确定通气气是可行的，否是可行的，否则不不应让病人的呼吸病人的呼吸暂停。在停。在插插管管发生困生困难时，不能只不能只顾插插管而忘管而忘记了通了通气气，这是最常是最常见的的问题。因此因此应当当强强调：“病人只病人只会会死于通死于通气气和和氧氧合失合失败，而不，而不会会死于死于插插管失管失败”。第五十六页，本课件共有60页小小 结5 5、麻醉、麻醉医医师的三的三项主要主要职责：（1 1）认识可能可能发生的生的气气道道问题；（2 2）计划划预防措施；防措施；（3 3）气气管管插插管失管失败后确保病人安全的方法。后确保病人安全的方法。第五十七页，本课件共有60页第五十八页，本课件共有60页第五十九页，本课件共有60页感谢大家观看第六十页，本课件共有60页