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1、关于癫痫治疗易犯的几个问题是什么第一页，本课件共有85页2009-4-102掌握：治疗的注意事项掌握：治疗的注意事项/用药原则及癫痫持续状用药原则及癫痫持续状态的抢救。态的抢救。熟悉：影响癫痫发作的因素、临床表现、诊断及熟悉：影响癫痫发作的因素、临床表现、诊断及鉴别诊断。鉴别诊断。了解：病因、发病机制、分类、脑电图的重要了解：病因、发病机制、分类、脑电图的重要价值。价值。（P3.1 ）第二页，本课件共有85页2009-4-103Supernatural?Hippocrates:On the sacred diseasePhysical.EpilepsyEpilepsy and genius?第
2、三页，本课件共有85页概述癫痫的分类临床表现诊断及鉴别诊断癫痫的治疗癫痫持续状态的治疗第四页，本课件共有85页2009-4-105流行病学资料Hauser WA,Annegers JF,Kurland LT.Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester,Minnesota:19351984.Epilepsia.1993;34:453468.第五页，本课件共有85页2009-4-106定 义癫癫痫痫(Epilepsy)是是多多多多种种种种原原原原因因因因导导导导致致致致的的的的脑脑部部神神神神经经经经元元元元高高高高度度度度
3、同同同同步步步步化化化化且且且且常常具具具具有有有有自自限限性性的的异异异异常常常常放放电电的的临临床床综综合合征征。临临床床表表现现具具有有发发作作性性、短短暂暂性性、重重复复性性和和刻刻板板性性的的特点特点。第六页，本课件共有85页2009-4-107 第七页，本课件共有85页2009-4-108由于异常放电神经元的位置不同及异常放电波及的由于异常放电神经元的位置不同及异常放电波及的范围差异，导致患者的发作形式不一。可表现为感范围差异，导致患者的发作形式不一。可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。每次发作称为痫性发作（或
4、兼有之。每次发作称为痫性发作（seizureseizure），反），反复多次发作则称为癫痫。而在癫痫中，由特定症状复多次发作则称为癫痫。而在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征。和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征。第八页，本课件共有85页2009-4-109影响发作的因素 年龄年龄年龄年龄遗传因素遗传因素睡眠睡眠 内环境改变内环境改变内环境改变内环境改变第九页，本课件共有85页2009-4-1010发发病病机机制制引起癫痫发作引起癫痫发作（通通过过病病态态突突触触）神神经元间的扩布经元间的扩布神神经经元元异异常常放放电电：阵阵发发性性去去极极化化漂漂移移及及高高幅幅高高
5、频频的的棘棘波放电波放电离子异常跨膜运动离子异常跨膜运动离离子子通通道道结结构构和和功能异常功能异常神神经经递递质质或或调质异常调质异常基基因因突突变变或或表表达异常达异常各种病因各种病因负反馈机制负反馈机制第十页，本课件共有85页2009-4-1011病 理 海马硬化：神经元脱失和胶质细胞增生；苔藓纤维出芽；海马硬化：神经元脱失和胶质细胞增生；苔藓纤维出芽；海马硬化：神经元脱失和胶质细胞增生；苔藓纤维出芽；海马硬化：神经元脱失和胶质细胞增生；苔藓纤维出芽；齿状回结构的异常。齿状回结构的异常。齿状回结构的异常。齿状回结构的异常。非海马硬化：是否有神经元的脱失？胶质细胞的作非海马硬化：是否有神经
6、元的脱失？胶质细胞的作非海马硬化：是否有神经元的脱失？胶质细胞的作非海马硬化：是否有神经元的脱失？胶质细胞的作用？用？用？用？由于病因的复杂性及伦理学的限制，目前仅知其冰山由于病因的复杂性及伦理学的限制，目前仅知其冰山之一角。之一角。第十一页，本课件共有85页概述癫痫的分类临床表现诊断及鉴别诊断癫痫的治疗癫痫持续状态的治疗第十二页，本课件共有85页2009-4-1013癫 痫 的 分 类标标标标 准：准：准：准：（一一一一）临临临临床床床床发发发发作作作作：共共性性：是是所所有有癫癫痫痫发发作作都都有有的的共共同同特特征征，即即发发作作性性、短短暂暂性性、重重复复性性、刻刻板板性性。个个性性：
7、即即不不同同类类型型癫癫痫痫所所具具有有的的特特征征。是是一一种种类类型型的的癫痫区别于另一种类型的主要依据。癫痫区别于另一种类型的主要依据。（二）脑电图上的痫性放电：（二）脑电图上的痫性放电：第十三页，本课件共有85页2009-4-1014癫痫的脑电图表现典型表现是棘波、尖波、棘典型表现是棘波、尖波、棘-慢或尖慢或尖-慢波慢波。第十四页，本课件共有85页2009-4-1015癫 痫 的 分 类国际抗癫痫联盟（国际抗癫痫联盟（ILAEILAE）在）在）在）在19811981年提出的癫痫发作分年提出的癫痫发作分年提出的癫痫发作分年提出的癫痫发作分类类类类 P294-295P294-295 ILA
8、E 1989ILAE 1989ILAE 1989ILAE 1989年癫痫综合征的分类年癫痫综合征的分类 P295P295P295P29520012001年年年年ILAEILAE提出了最新的提出了最新的提出了最新的提出了最新的“癫痫发作和癫痫诊断方案癫痫发作和癫痫诊断方案的建议的建议”P296-297P296-297P296-297P296-297第十五页，本课件共有85页概述癫痫的分类临床表现诊断及鉴别诊断癫痫的治疗癫痫持续状态的治疗第十六页，本课件共有85页2009-4-1017 第十七页，本课件共有85页2009-4-1018 部分性发作无意识障碍无意识障碍局灶症状局灶症状临床和EEG提示
9、源于大脑半球局部神经元的异常放电意识障碍自动症运动症状 由部分发作起始扩展为GTCS单纯部分性部分继发全面性复杂部分性第十八页，本课件共有85页2009-4-1019单纯部分性发作运动性发作运动性发作 感觉性发作感觉性发作 自主神经性发作自主神经性发作 精神性发作精神性发作第十九页，本课件共有85页2009-4-1020部分运动性发作 杰克逊发作（杰克逊发作（杰克逊发作（杰克逊发作（Jackson seizureJackson seizureJackson seizureJackson seizure）（P1.1P1.1P1.1P1.1）旋转性发作旋转性发作旋转性发作旋转性发作 姿势性发作姿势
10、性发作姿势性发作姿势性发作 发音性发作发音性发作发音性发作发音性发作 http:/http:/http:/http:/ http:/ 感觉性发作感觉性发作 自主神经性发作自主神经性发作 精神性发作精神性发作第二十一页，本课件共有85页2009-4-1022部分感觉性发作 躯体感觉性发作躯体感觉性发作躯体感觉性发作躯体感觉性发作视觉性发作视觉性发作 听觉性发作听觉性发作听觉性发作听觉性发作 嗅觉性发作嗅觉性发作 味觉性发作味觉性发作 眩晕性发作眩晕性发作眩晕性发作眩晕性发作 第二十二页，本课件共有85页2009-4-1023单纯部分性发作运动性发作运动性发作 感觉性发作感觉性发作 自主神经性发作
11、自主神经性发作 精神性发作精神性发作第二十三页，本课件共有85页2009-4-1024自主神经性发作 症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲气往上冲气往上冲气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛口唇苍白或潮红、出汗、竖毛口唇苍白或潮红、出汗、竖毛口唇苍白或潮红、出汗、竖毛 单独自主神经性发作极为少见，常伴有意
12、识障碍，成单独自主神经性发作极为少见，常伴有意识障碍，成单独自主神经性发作极为少见，常伴有意识障碍，成单独自主神经性发作极为少见，常伴有意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分为复杂部分性发作的一部分为复杂部分性发作的一部分为复杂部分性发作的一部分 起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）第二十四页，本课件共有85页2009-4-1025简单部分性发作运动性发作运动性发作 感觉性发作感觉性发作 自主神经性发作自主神经性发作 精神性发作精神性发作 第二十五页，本课件共有85页2009-4-
13、1026精神性发作发作性情感障碍发作性情感障碍 发作性记忆障碍发作性记忆障碍发作性记忆障碍发作性记忆障碍 发作性认知障碍发作性认知障碍 发作性错觉发作性错觉发作性错觉发作性错觉 发作性结构性幻觉发作性结构性幻觉 第二十六页，本课件共有85页2009-4-1027部分性发作简单部分性发作（简单部分性发作（simple partial seizure,SPS）复杂部分性发作（复杂部分性发作（complex partial seizure,CPS）(P2)继发全面强直阵挛发作继发全面强直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure,SGTC)第二
14、十七页，本课件共有85页2009-4-1028复杂部分性发作仅表现为意识障碍仅表现为意识障碍 表现为意识障碍和自动症表现为意识障碍和自动症 表现为意识表现为意识表现为意识表现为意识 障碍与运动症状障碍与运动症状障碍与运动症状障碍与运动症状 第二十八页，本课件共有85页2009-4-1029部分性发作简单部分性发作（简单部分性发作（simple partial seizure,SPS）复杂部分性发作（复杂部分性发作（complex partial seizure,CPS）继发全面强直阵挛发作继发全面强直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizu
15、re,SGTC)第二十九页，本课件共有85页2009-4-1030继发全面强直阵挛发作部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分性发作的范畴分性发作的范畴。鉴别：有无先兆鉴别：有无先兆鉴别：有无先兆鉴别：有无先兆 抽搐的表现抽搐的表现抽搐的表现抽搐的表现 愣神愣神愣神愣神 自动症自动症自动症自动症 EEGEEG第三十页，本课件共有85页2009-4-1031 第三十一页，本课件共有85页2009-4-1032全 面 性 发 作 全面强直全面强直全面强直全面强直-阵挛性发作（阵挛性发作（阵挛性发作（阵挛性发作（generalized tonic-clonic
16、generalized tonic-clonic seizureseizure）(P3/P3.1P3.1)失神发作（失神发作（absence seizureabsence seizure）(P4)强直发作强直发作(tonic seizure)(tonic seizure)阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作(clonic seizure)(clonic seizure)肌阵挛发作（肌阵挛发作（肌阵挛发作（肌阵挛发作（myoclonic seizuremyoclonic seizure）(P5)(P5)失张力发作（失张力发作（失张力发作（失张力发作（atonic seizureatonic seiz
17、ure）第三十二页，本课件共有85页概述癫痫的分类临床表现诊断及鉴别诊断癫痫的治疗癫痫持续状态的治疗第三十三页，本课件共有85页2009-4-1034癫痫诊断的三步原则 明确是否为癫痫发作明确是否为癫痫发作明确是否为癫痫发作明确是否为癫痫发作 明确癫痫发作类型或癫痫综合征明确癫痫发作类型或癫痫综合征明确癫痫发作类型或癫痫综合征明确癫痫发作类型或癫痫综合征明确癫痫的病因明确癫痫的病因第三十四页，本课件共有85页2009-4-1035癫痫诊断流程图病史采集、体格检查及常规病史采集、体格检查及常规EEGEEG检查检查具有发作症状的病人具有发作症状的病人相关检查相关检查不确定不确定须做录像脑电动态须做
18、录像脑电动态脑电长程监测或随访脑电长程监测或随访非癫痫发作非癫痫发作癫痫发作癫痫发作 癫痫发作分类癫痫发作分类 癫痫综合征分类癫痫综合征分类病因病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等影像学检查等第三十五页，本课件共有85页2009-4-1036病 史 采 集病史资料病史资料体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 其他实验室检查其他实验室检查第三十六页，本课件共有85页2009-4-1037病 史 资 料 发作史发作史发作史发作史出生史出生史 生长发育史生长发育史生长发育史生长发育史热性惊厥史热性惊厥史家族史家族史 其他疾病史其他疾病史其他疾病史其他
19、疾病史 首首次次发发作作的的年年龄龄 大大发发作作前前是是否否有有 “先先兆兆”发发作作时时的的详详细细过过程程 有有几几种种类类型型的的发发作作 发发作作的的频频率率 发发作作有有无无诱诱因因 是是否否应应用用了了抗抗癫癫痫痫 药药物物治治疗疗及及其其效效果果第三十七页，本课件共有85页2009-4-1038病 史 采 集病史资料病史资料体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 其他实验室检查其他实验室检查第三十八页，本课件共有85页2009-4-1039病 史 采 集病史资料病史资料体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 其他实验室检查其他实验室检查第三十九页，本课件共有85页2009-4-1040
20、辅 助 检 查 EEGEEG 电子计算机电子计算机电子计算机电子计算机X线体层扫描线体层扫描(CT)磁共振成像磁共振成像磁共振成像磁共振成像(MRI)单光子发射计算机断层扫描（单光子发射计算机断层扫描（SPECTSPECT）正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）磁共振波谱（磁共振波谱（MRSMRS）功能核磁共振（功能核磁共振（fMRI）脑磁图脑磁图(MEG)(MEG)第四十页，本课件共有85页2009-4-1041病 史 采 集病史资料病史资料体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 其他实验室检查其他实验室检查第四十一页，本课件共有85页2009-4-1042其他实验室检查 血液学
21、检查血液学检查血液学检查血液学检查 尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查 脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查遗传学检查遗传学检查其它的检查其它的检查第四十二页，本课件共有85页2009-4-1043癫痫的鉴别诊断第四十三页，本课件共有85页2009-4-1044癫痫的鉴别诊断 晕厥晕厥短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作假性癫痫发作假性癫痫发作第四十四页，本课件共有85页2009-4-1045 晕厥 癫痫诱因精神紧张、焦虑、疼痛等无上述诱因体位站立或坐位各种体位主要症状意识丧失，无明显抽意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高搐，肌张力不高意识丧失，强直阵挛意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直发作，肌张力
22、强直伴随症状面色苍白，两眼微睁或闭面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减慢，舌咬着大汗，心率减慢，舌咬伤及尿失禁罕见伤及尿失禁罕见面色青紫，两眼上翻，出面色青紫，两眼上翻，出汗不明显，常伴舌咬伤及汗不明显，常伴舌咬伤及尿失禁尿失禁发作时EEG非特异性慢波癫痫样放电发作间期EEG多正常，可有慢波多呈暴发性异常第四十五页，本课件共有85页2009-4-1046癫痫的鉴别诊断 晕厥晕厥短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作假性癫痫发作假性癫痫发作第四十六页，本课件共有85页2009-4-1047短暂性脑缺血发作一般表现为神经功能的缺失症状症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解然后逐渐缓解老年病人同时有脑动脉硬化的基
23、础 脑电图无痫性放电脑电图无痫性放电第四十七页，本课件共有85页2009-4-1048癫痫的鉴别诊断 晕厥晕厥短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作假性癫痫发作假性癫痫发作第四十八页，本课件共有85页2009-4-1049假性癫痫发作癫痫性别年龄性别年龄青年女性青年女性各年龄各年龄激惹性格激惹性格多见多见少见少见发作场合发作场合有精神诱因及有人在场时有精神诱因及有人在场时任何情况下任何情况下发作特点发作特点多样化、戏剧化多样化、戏剧化刻板刻板意识意识存在存在丧失丧失伴随症状伴随症状两眼紧闭，眼球乱动，面色苍白两眼紧闭，眼球乱动，面色苍白或发红，无摔伤、舌咬伤及尿失或发红，无摔伤、舌咬伤及尿失禁，发作
24、后无行为异常禁，发作后无行为异常两眼上翻或斜向一侧，面色两眼上翻或斜向一侧，面色青紫有摔伤、舌咬伤及尿失青紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后可有行为异常禁发作后可有行为异常持续时间持续时间长，可达数小时长，可达数小时短，约短，约1 12 2分钟分钟终止方式终止方式需安慰及暗示治疗需安慰及暗示治疗自行停止自行停止瞳孔瞳孔正常，对光发射存在正常，对光发射存在散大，对光反射消失散大，对光反射消失角膜反射角膜反射存在，存在，babinskibabinski征阴性征阴性消失，消失，babinskibabinski征阳性征阳性EEGEEG多正常多正常有癫痫样放电有癫痫样放电第四十九页，本课件共有85页概述癫痫
25、的分类临床表现诊断及鉴别诊断癫痫的治疗癫痫持续状态的治疗第五十页，本课件共有85页2009-4-1051治 疗目标：目标：1.1.1.1.终止发作或将发作次数减至最少终止发作或将发作次数减至最少终止发作或将发作次数减至最少终止发作或将发作次数减至最少 2.2.2.2.不出现有影响的不良反应不出现有影响的不良反应 3.3.3.3.保持或恢复满意的生活质量保持或恢复满意的生活质量第五十一页，本课件共有85页2009-4-1052治 疗 病因治疗病因治疗 单次发作的治疗单次发作的治疗 发作期发作期 药物治疗药物治疗 癫痫状态的治疗癫痫状态的治疗 发作间期发作间期 手术治疗手术治疗第五十二页，本课件共
26、有85页2009-4-1053抗癫痫药物治疗的基本原则 1 1 1 1确确确确定定定定是是是是否否否否用用用用药药药药：一一一一般般般般说说说说来来来来，半半半半年年年年内内内内发发发发作作作作2 2 2 2次次次次以以以以上上上上者者者者，一一一一经经经经诊诊诊诊断断断断明明明明确确确确，就就就就应应应应用用用用药药药药；首首首首次次次次发发发发作作作作或或或或半半半半年年年年以以以以上上上上发发发发作作作作一一一一次次次次者者者者，可可可可在在在在告告告告之之之之抗抗抗抗癫癫癫癫痫痫痫痫药药药药可可可可能能能能的的的的副副副副作作作作用用用用和和和和不不不不治治治治疗疗疗疗的的的的可可可可
27、能能能能后后后后果果果果情情情情况况况况下下下下，根根根根据据据据病病病病人人人人及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药。及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药。及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药。及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药。特殊情况特殊情况特殊情况特殊情况第五十三页，本课件共有85页2009-4-1054 2 2 2 2如何选药如何选药 依据发作类型、副作用大小、药物来源、价格来决定。依据发作类型、副作用大小、药物来源、价格来决定。其中最主要的依据是癫痫发作类型和癫痫综合征。注其中最主要的依据是癫痫发作类型和癫痫综合征。注意：有一些意：有一些AEDsAEDs物可能使某些发作类
28、型加重，在某些物可能使某些发作类型加重，在某些情况应避免使用。情况应避免使用。第五十四页，本课件共有85页2009-4-1055部分性发作首选卡马西平，次选苯妥英、苯巴比妥部分性发作首选卡马西平，次选苯妥英、苯巴比妥和丙戊酸；和丙戊酸；部分性继发全身强直部分性继发全身强直部分性继发全身强直部分性继发全身强直-阵挛性阵挛性阵挛性阵挛性发作首选仍是卡马西平，次发作首选仍是卡马西平，次发作首选仍是卡马西平，次发作首选仍是卡马西平，次选丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥选丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥选丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥选丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥。全身强直全身强直全身强直全身强直-阵挛性发作首选丙戊酸，次选卡马
29、西平、苯妥阵挛性发作首选丙戊酸，次选卡马西平、苯妥阵挛性发作首选丙戊酸，次选卡马西平、苯妥阵挛性发作首选丙戊酸，次选卡马西平、苯妥英；英；英；英；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸，次选氯硝西泮；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸，次选氯硝西泮；第五十五页，本课件共有85页2009-4-1056 3 3 3 3药物的用法：药物的用法：药代动力学：决定有效及安全剂量药代动力学：决定有效及安全剂量半衰期：服药频率。半衰期：服药频率。逐渐加量法：预防或减少副作用。宁可满足部分控逐渐加量法：预防或减少副作用。宁可满足部分控制，不要出现副作用。制，不要出现副作用。第五十六页，本课件共有85页2009-4-1057 4
30、4、严密观察不良反应：所有的严密观察不良反应：所有的严密观察不良反应：所有的严密观察不良反应：所有的AEDsAEDs都可能产生不良反都可能产生不良反都可能产生不良反都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。可以分为四类：应，其严重程度在不同个体有很大差异。可以分为四类：应，其严重程度在不同个体有很大差异。可以分为四类：应，其严重程度在不同个体有很大差异。可以分为四类：-剂量相关的不良反应剂量相关的不良反应剂量相关的不良反应剂量相关的不良反应 -特异体质的不良反应特异体质的不良反应 -长期的不良反应长期的不良反应 -致畸作用致畸作用致畸作用致畸作用第五十七页，本课件共有85页2009-
31、4-1058由于多数抗癫痫药为碱性，因而饭后服药可减轻胃肠由于多数抗癫痫药为碱性，因而饭后服药可减轻胃肠道反应。道反应。除定期随访，常规体检，用药前查肝肾功能、血尿常规除定期随访，常规体检，用药前查肝肾功能、血尿常规除定期随访，常规体检，用药前查肝肾功能、血尿常规除定期随访，常规体检，用药前查肝肾功能、血尿常规外，用药后还需每月复查血尿常规，每季度复查肝肾功外，用药后还需每月复查血尿常规，每季度复查肝肾功外，用药后还需每月复查血尿常规，每季度复查肝肾功外，用药后还需每月复查血尿常规，每季度复查肝肾功能，至少持续半年。能，至少持续半年。能，至少持续半年。能，至少持续半年。监测血药浓度。监测血药浓
32、度。第五十八页，本课件共有85页2009-4-1059血药浓度监测的指征 苯苯苯苯妥妥妥妥英英英英钠钠钠钠治治治治疗疗疗疗窗窗窗窗窄窄窄窄，安安安安全全全全范范范范围围围围小小小小，因因因因此此此此患患患患者者者者服服服服用用用用苯苯苯苯妥妥妥妥英英英英钠钠钠钠达达达达到到到到维维维维持持持持剂剂剂剂量量量量后后后后以以以以及及及及每每每每次次次次剂剂剂剂量量量量调调调调整整整整后后后后都都都都应应应应测测测测定定定定血血血血药浓度药浓度药浓度药浓度AEDs已用至维持剂量仍不能控制发作已用至维持剂量仍不能控制发作在服药过程中患者出现了明显的不良反应在服药过程中患者出现了明显的不良反应出出现现特
33、特殊殊的的临临床床状状况况，如如患患者者出出现现肝肝、肾肾或或胃胃肠肠功能障碍，癫痫持续状态、怀孕等功能障碍，癫痫持续状态、怀孕等合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用成分不明的药成分不明的药 评价患者对药物的依从性评价患者对药物的依从性评价患者对药物的依从性评价患者对药物的依从性第五十九页，本课件共有85页2009-4-10605 5单用或联合用药：尽可能单一药物治疗单用或联合用药：尽可能单一药物治疗是应遵守的基本原则，如治疗无效，可换用是应遵守的基本原则，如治疗无效，可换用另一种单药，但换药期间应有另一种单药，但换药期间应有5-75-7天的过渡天的过渡期。
34、期。第六十页，本课件共有85页2009-4-1061下列情况可考虑进行合理的多药治疗；下列情况可考虑进行合理的多药治疗；有多种类型的发作：有多种类型的发作：针对药物的副作用：针对药物的副作用：针对病人的特殊情况：针对病人的特殊情况：如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。可以考虑合理的多药治疗。第六十一页，本课件共有85页2009-4-1062联合用药应注意：联合用药应注意：联合用药应注意：联合用药应注意：不能将药理作用相同的药物合
35、用；不能将药理作用相同的药物合用；不能将药理作用相同的药物合用；不能将药理作用相同的药物合用；尽量避开有相同副作用药物的合用；尽量避开有相同副作用药物的合用；尽量避开有相同副作用药物的合用；尽量避开有相同副作用药物的合用；不能无目的的乱用；不能无目的的乱用；不能无目的的乱用；不能无目的的乱用；要注意药物的相互作用。要注意药物的相互作用。要注意药物的相互作用。要注意药物的相互作用。第六十二页，本课件共有85页2009-4-1063 6 6 6 6增减药物、换药及停药原则：一般说来，全身强直增减药物、换药及停药原则：一般说来，全身强直增减药物、换药及停药原则：一般说来，全身强直增减药物、换药及停药
36、原则：一般说来，全身强直-阵挛性发作完全控制阵挛性发作完全控制阵挛性发作完全控制阵挛性发作完全控制4-54-5年后，失神发作停止半年后可考年后，失神发作停止半年后可考年后，失神发作停止半年后可考年后，失神发作停止半年后可考虑停药。但停药前应有一个缓慢减量的过程，这个时期一虑停药。但停药前应有一个缓慢减量的过程，这个时期一虑停药。但停药前应有一个缓慢减量的过程，这个时期一虑停药。但停药前应有一个缓慢减量的过程，这个时期一般不应少于般不应少于般不应少于般不应少于1-1.51-1.5年。复杂部分性发作可能需要长期服药。年。复杂部分性发作可能需要长期服药。年。复杂部分性发作可能需要长期服药。年。复杂部
37、分性发作可能需要长期服药。第六十三页，本课件共有85页2009-4-1064发作期的治疗 单单次次发发作作：癫癫痫痫发发作作有有自自限限性性，多多数数病病人人不不需需特特殊处理。保证安全为主。殊处理。保证安全为主。第六十四页，本课件共有85页概述癫痫的分类临床表现诊断及鉴别诊断癫痫的治疗癫痫持续状态的治疗第六十五页，本课件共有85页2009-4-1066癫痫持续状态定义癫痫部分或全面性发作持续癫痫部分或全面性发作持续3030分钟以上；分钟以上；分钟以上；分钟以上；全面性发作两次发作之间意识不清楚；全面性发作两次发作之间意识不清楚；全面性发作两次发作之间意识不清楚；全面性发作两次发作之间意识不清
38、楚；部分或全面性发作在短时间内频繁发生。部分或全面性发作在短时间内频繁发生。部分或全面性发作在短时间内频繁发生。部分或全面性发作在短时间内频繁发生。新观点认为：一次发作没有停止，持续时间大大超过新观点认为：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间；或反复的了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。水平。5分钟分钟分钟分钟/10/10分钟分钟第六十六页，本课件共有85页2009-4-1067治疗目的治疗目的：1 1 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持。保持稳定的生
39、命体征和进行心肺功能支持。保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持。保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持。2 2 终止发作。终止发作。终止发作。终止发作。3 祛除病因及诱发因素。祛除病因及诱发因素。祛除病因及诱发因素。祛除病因及诱发因素。4 4 处理并发症。处理并发症。处理并发症。处理并发症。第六十七页，本课件共有85页2009-4-1068 一般措施：一般措施：一般措施：一般措施：终止发作：终止发作：终止发作：终止发作：地西泮地西泮+地西泮地西泮 丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠+丙戊酸钠丙戊酸钠 地西泮地西泮地西泮地西泮+苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠 苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠 10
40、%10%水合氯醛水合氯醛 副醛副醛 第六十八页，本课件共有85页2009-4-1069 终止发作后：苯巴比妥终止发作后：苯巴比妥终止发作后：苯巴比妥终止发作后：苯巴比妥0.1g0.2g im bid-tid+0.1g0.2g im bid-tid+口服口服口服口服或鼻饲常规抗癫痫药，后者达稳态浓度后逐渐停用苯巴或鼻饲常规抗癫痫药，后者达稳态浓度后逐渐停用苯巴或鼻饲常规抗癫痫药，后者达稳态浓度后逐渐停用苯巴或鼻饲常规抗癫痫药，后者达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。比妥。比妥。比妥。经上诉处理后仍持续经上诉处理后仍持续经上诉处理后仍持续经上诉处理后仍持续1 1小时以上，为难治性癫痫持续状小时以上，为难
41、治性癫痫持续状小时以上，为难治性癫痫持续状小时以上，为难治性癫痫持续状态，应立即终止发作：选用异戊巴比妥态，应立即终止发作：选用异戊巴比妥态，应立即终止发作：选用异戊巴比妥态，应立即终止发作：选用异戊巴比妥/咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑/丙泊酚，丙泊酚，使用前需气管插管，机械呼吸和进行血动力学监测。使用前需气管插管，机械呼吸和进行血动力学监测。其他利多卡因其他利多卡因(新生儿癫痫状态新生儿癫痫状态)、氯氨酮、硫喷妥钠、氯氨酮、硫喷妥钠等等。第六十九页，本课件共有85页2009-4-1070小 结重点：癫痫的临床表现、诊断及防治。难点：癫痫分类。第七十页，本课件共有85页2009-4-107
42、1Questions案例一：女性，案例一：女性，20岁，生气后突然哭闹，四肢岁，生气后突然哭闹，四肢强直，持续强直，持续2小时，无尿便失禁，检查闭眼不语，小时，无尿便失禁，检查闭眼不语，双侧瞳孔直径双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，四肢强硬，对光反射灵敏，四肢强硬，无锥体束征。无锥体束征。问：如何诊断、鉴别诊断及治疗？问：如何诊断、鉴别诊断及治疗？第七十一页，本课件共有85页2009-4-1072Questions案例二：男性，案例二：男性，20岁，岁，5年来发作性意识不清，年来发作性意识不清，四肢抽搐，每次数分钟，伴尿失禁，偶舌咬破，四肢抽搐，每次数分钟，伴尿失禁，偶舌咬破，1天来阵发性意识
43、丧失，四肢抽搐，尿失禁，天来阵发性意识丧失，四肢抽搐，尿失禁，舌咬伤，每次持续舌咬伤，每次持续3-5分钟，已发作分钟，已发作12次，间次，间隙期仍意识不清。曾用安定静脉点滴，苯巴隙期仍意识不清。曾用安定静脉点滴，苯巴比妥钠肌注，抽搐仍不能控制。比妥钠肌注，抽搐仍不能控制。问：下一步如何治疗？问：下一步如何治疗？第七十二页，本课件共有85页2009-4-1073第七十三页，本课件共有85页2009-4-1074第七十四页，本课件共有85页2009-4-1075Questions 从预防的角度谈谈癫痫的科普教育？从预防的角度谈谈癫痫的科普教育？一是着眼于病因，预防癫痫的发生；一是着眼于病因，预防癫
44、痫的发生；一是着眼于病因，预防癫痫的发生；一是着眼于病因，预防癫痫的发生；二是对已有发作者，防止癫痫症状的出现；二是对已有发作者，防止癫痫症状的出现；二是对已有发作者，防止癫痫症状的出现；二是对已有发作者，防止癫痫症状的出现；三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。第七十五页，本课件共有85页2009-4-1076病病 因因特特发发性性癫癫痫痫：除除了了存存在在或或者者可可疑疑的的遗遗传传因因素素外外，缺缺乏乏其他的病因。其他的病因。症症症症状状状状性
45、性性性癫癫癫癫痫痫痫痫：由由各各种种明明确确的的中中枢枢神神经经系系统统结结构构损损伤伤或或者功能异常所致。者功能异常所致。隐隐源源性性癫癫痫痫：尽尽尽尽管管管管临临临临床床床床的的的的某某某某些些些些特特特特征征征征提提提提示示示示为为为为症症症症状状状状性性性性的的的的，但但但但是，目前的手段难以寻找到病因。是，目前的手段难以寻找到病因。是，目前的手段难以寻找到病因。是，目前的手段难以寻找到病因。第七十六页，本课件共有85页2009-4-1077不同的年龄组常见病因新生儿及新生儿及婴儿期婴儿期先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮
46、质发育异常产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形等所致的畸形等儿童以及儿童以及青春期青春期特发性（与遗传因素有关）、先天以及围特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等枢神经系统感染、脑发育异常等成人期成人期头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等因素等老年期老年期脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等病等第七十七页，本课件共有85页2009-4-1078新的癫痫定义须同时具备三个要素（2005年）至少一次以上癫痫发作
47、史至少一次以上癫痫发作史至少一次以上癫痫发作史至少一次以上癫痫发作史 反复癫痫发作的倾向及反复癫痫发作的倾向及反复癫痫发作的倾向及反复癫痫发作的倾向及易感性易感性易感性易感性出现相应的神经生物学出现相应的神经生物学认知认知认知认知心理及社会等方面心理及社会等方面心理及社会等方面心理及社会等方面的障碍的障碍的障碍的障碍第七十八页，本课件共有85页2009-4-1079GTCS发作开始对称棘波、尖波爆发发作开始对称棘波、尖波爆发第七十九页，本课件共有85页2009-4-1080GTCS发作中棘、尖波中出现高幅波波第八十页，本课件共有85页2009-4-1081失神发作第八十一页，本课件共有85页2
48、009-4-1082癫痫诊断的5步步骤（2001年）发发作作期期症症状状学学：根根据据标标准准描描述述性性术术语语对对发发作作时时症症状状进进行行详细的不同程度的描述详细的不同程度的描述 发作类型发作类型发作类型发作类型：根据发作类型表确定患者的发作类型：根据发作类型表确定患者的发作类型 综合征综合征综合征综合征：根据癫痫综合征表进行综合征的诊断。：根据癫痫综合征表进行综合征的诊断。病病因因：根根据据经经常常合合并并癫癫痫痫或或癫癫痫痫综综合合征征的的疾疾病病分分类类确确定定病病因，遗传缺欠，或症状性癫痫的特殊病理基础。因，遗传缺欠，或症状性癫痫的特殊病理基础。损损伤伤：主主主主要要要要是是是
49、是关关关关于于于于癫癫癫癫痫痫痫痫造造造造成成成成损损损损伤伤伤伤的的的的程程程程度度度度。损损损损伤伤伤伤的的的的分分分分类类类类将将将将根根根根据据据据世世世世界界界界卫卫卫卫生生生生组组组组织织织织（WHOWHO）ICIDH-2ICIDH-2功功能能和和残残障障的的国国际际分分类类标准制定。标准制定。第八十二页，本课件共有85页2009-4-1083首次发作后开始AEDs治疗的情况并非真正的首次发作并非真正的首次发作有预示再次发作风险的因素有预示再次发作风险的因素 典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断典型的临床表现及脑电图特征符合癫
50、痫综合征的诊断典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断,如：如：如：如：Lennox-GastautLennox-GastautLennox-GastautLennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等综合征、婴儿痉挛等综合征、婴儿痉挛等综合征、婴儿痉挛等患者本人及监护人认为再次发作难以接受患者本人及监护人认为再次发作难以接受部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等放电以及有神经系统异常体征等第八十三页，本课件共有85页2009-4-1084