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1、关于老年病人麻醉(4)第一页，本课件共有79页前言 由由于于营营养养、社社会会环环境境、公公众众健健康康教教育育和和社社会会服服务务的的进步，过去进步，过去40年来健康和寿命已明显延长。年来健康和寿命已明显延长。在在发发达达国国家家，65岁岁以以上上老老年年人人数数超超过过了了16岁岁以以下年轻人。下年轻人。据据统统计计在在西西方方国国家家65岁岁以以上上老老年年患患者者的的手手术术几几乎乎占中手术的占中手术的25%以上。以上。老老年年人人增增加加，老老年年人人与与年年轻轻人人分分居居增增加加，老老年年人人手手术术增增加加，术术后后并并发发症症较较多多和和恢恢复复期期较较长长是是老老龄龄化化社
2、社会会的健康和医疗问题。的健康和医疗问题。第二页，本课件共有79页 老老化化（aging）是是一一种种非非定定量量的的概概念念，指指进进行行性性的的、以以器器官官和和组组织织的的结结构构和和功功能能退退化化为为表表现现的的生生理理现现象。象。但但就就功功能能和和功功能能储储备备而而言言，与与年年龄龄并并非非成成线线性性相相关关，一一般般而而言言40岁岁开开始始逐逐步步退退化化，但但到到70岁岁以以后后功能储备才大幅度减低。功能储备才大幅度减低。心心肺肺功功能能的的储储备备可可以以测测量量，而而肝肝、免免疫疫、中中枢枢神神经系统的储备功能尚无临床测定方法。经系统的储备功能尚无临床测定方法。第三页
3、，本课件共有79页超过超过60岁老人所占人口比岁老人所占人口比1999年年2050年年世界总人口世界总人口10%22%较发达地区较发达地区19%33%次发达地区次发达地区8%21%不发达地区不发达地区5%12%欧洲欧洲20%34%美国美国16%28%第四页，本课件共有79页一、麻醉相关的老龄病理生理改变一、麻醉相关的老龄病理生理改变 增龄造成的改变发生所有器官，增龄造成的改变发生所有器官，40岁以后每岁以后每年器官功能约减低年器官功能约减低1%，与细胞修复、再生能力降低、，与细胞修复、再生能力降低、疾病以及生活方式是否减低了脏器功能和脏器功能疾病以及生活方式是否减低了脏器功能和脏器功能储备不同
4、有关。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统储备不同有关。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。改变与麻醉关系最为密切。第五页，本课件共有79页（一）心血管系统改变（一）心血管系统改变 1，心肌，心肌心心脏脏重重量量每每年年增增加加11.5g，左左心心室室壁壁厚厚度度增增加加在在无无心心脏脏疾疾病病或或非非高高血血压压患患者者也也会会发发生生，肥肥厚厚伴伴随随着着不不同同程程度度胶胶原原沉沉着着，心心肌肌内内纤纤维维组组织织量量增增加加，并并导导致致舒舒张张期期顺顺应应期期下下降降。而而心心肌肌萎萎缩缩仅发生在消耗性疾病，健康人不发生。仅发生在消耗性疾病，健康人不发生。第六页，本课件共
5、有79页 2，瓣膜，瓣膜 主动脉瓣和二尖瓣叶及瓣周增厚，胶原成份降解主动脉瓣和二尖瓣叶及瓣周增厚，胶原成份降解导致瓣膜钙化。二尖瓣钙化在老人，特别是妇女及导致瓣膜钙化。二尖瓣钙化在老人，特别是妇女及高血压，糖尿病患者常见，但轻度的二尖瓣反流临高血压，糖尿病患者常见，但轻度的二尖瓣反流临床意义不大。床意义不大。第七页，本课件共有79页 3，血管床，血管床 动动脉脉壁壁增增厚厚，胶胶原原含含量量增增加加，弹弹力力的的破破坏坏，顺顺应应性性下下降降，膨膨胀胀性性减减低低。在在冠冠心心病病患患者者上上述述改变加重，并与左心室壁增厚相关。改变加重，并与左心室壁增厚相关。第八页，本课件共有79页4，心房起
6、搏细胞，心房起搏细胞 70岁岁约约减减少少10%。心心肌肌胶胶原原纤纤维维和和脂脂肪肪沉沉着着，心心内内膜膜下下钙钙化化等等使使老老年年人人易易发发生生心心律律失失常常。房房颤颤尤尤其其是是快快速速房房颤颤使使舒舒张张期期充充盈盈减减低低，老老年年人人不不易易耐耐受受，术术前前应应考考虑虑电电转转复复或或用用胺胺碘碘酮酮纠纠正正，使使心心率低于率低于100次。次。第九页，本课件共有79页 5，心排出量，心排出量 静息的心脏指数在老年人不降低，但老年静息的心脏指数在老年人不降低，但老年妇女由于没有舒张末期容量或搏血容积增加的妇女由于没有舒张末期容量或搏血容积增加的完善代偿，心率中度减低，导致心排
7、出量低于完善代偿，心率中度减低，导致心排出量低于男性。老人最大心排量减低男性。老人最大心排量减低25%，使应激下氧，使应激下氧供应减少，供应减少，80岁老人较岁老人较20岁年轻人有氧代谢能岁年轻人有氧代谢能力减低力减低50%。心排出量减低易导致肾和脑血流减。心排出量减低易导致肾和脑血流减低，加之自体调节减弱，肾和脑易发生围手术期缺低，加之自体调节减弱，肾和脑易发生围手术期缺血。血。缺血性心脏病常见，吸烟，高脂血症，高血缺血性心脏病常见，吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖等是动脉硬化的促发原因，并压，糖尿病，肥胖等是动脉硬化的促发原因，并导致全身阻力增加，左心室肥厚，心室顺应性和导致全身阻力增
8、加，左心室肥厚，心室顺应性和收缩力降低，最终使心排出量降低。收缩力降低，最终使心排出量降低。第十页，本课件共有79页6，血管运动张力，血管运动张力 张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。胸内压改变易造成血压改变。主动脉压力感受器
9、敏感主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。在服用性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。在服用阻滞药和血管转化酶抑制剂者更明显阻滞药和血管转化酶抑制剂者更明显 血液中去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高，交血液中去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高，交感神经活性随增龄似有增加，但心脏和血管表面被感神经活性随增龄似有增加，但心脏和血管表面被占据的占据的受体多，导致受体多，导致受体脱敏感，细胞信号传导下受体脱敏感，细胞信号传导下调。调。第十一页，本课件共有79页（二）呼吸系统改变 1，肺结构和功能肺结构和功能 老年肺萎缩体积变小，重量减轻，老年肺萎缩体积变小，重量减轻，回缩减慢。呼吸性细
10、支气管和肺泡管扩回缩减慢。呼吸性细支气管和肺泡管扩大，加之部分肺泡壁断裂，肺泡互相融大，加之部分肺泡壁断裂，肺泡互相融合使肺泡腔增大，残气量增加，并容易合使肺泡腔增大，残气量增加，并容易导致肺气肿。导致肺气肿。30岁时肺气体交换面积约岁时肺气体交换面积约为为75m2，而到，而到70岁时减为岁时减为60m2，肺泡，肺泡上皮上皮型细胞在功能和形态上都发生变型细胞在功能和形态上都发生变化，分泌表面活性物质的能力明显降低。化，分泌表面活性物质的能力明显降低。第十二页，本课件共有79页2，肺通气功能改变肺通气功能改变 老年人肺通气功能降低的主要原因是老年人肺通气功能降低的主要原因是 气道阻力增加气道阻力
11、增加 肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱 呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。第十三页，本课件共有79页（1）潮气量）潮气量 潮气量不随年龄变化而变化，在老年潮气量不随年龄变化而变化，在老年肺通气功能变化评价时不以潮气量作为指标。肺通气功能变化评价时不以潮气量作为指标。（2）肺活量）肺活量 肺活量随增龄而减低，肺活量随增龄而减低，30岁以后年岁以后年平均率下降平均率下降0.6%左右，约每年减少左右，约每年减少30ml。减少的。减少的原因包括呼吸肌肌力下降，胸肺顺应性减低，肺原因包括呼吸肌肌力下降，胸肺顺应性减低，肺弹性回缩力减低，小气道变窄引起气道阻力增加。弹性回缩力减低
12、，小气道变窄引起气道阻力增加。第十四页，本课件共有79页（3）残气量和功能残气量）残气量和功能残气量 随增龄而增加，从随增龄而增加，从30岁到岁到90岁残气量几乎增加岁残气量几乎增加100%，功能残气量增，功能残气量增加加50%。残气量过多，吸入的新鲜气体被过度。残气量过多，吸入的新鲜气体被过度稀释使肺部气体交换能力减低。稀释使肺部气体交换能力减低。（4）最大通气量）最大通气量 是衡量人体在连续状态下能是衡量人体在连续状态下能进行多大呼吸量的重要指标，在老年降低的原进行多大呼吸量的重要指标，在老年降低的原因与呼吸系统结构全面退化和气道阻力增加相因与呼吸系统结构全面退化和气道阻力增加相关。关。第
13、十五页，本课件共有79页（5）用力呼气量又称时间肺活量，反应受试）用力呼气量又称时间肺活量，反应受试者的肺活量和呼出气的流速，是常用的指标。者的肺活量和呼出气的流速，是常用的指标。还可分为第还可分为第1、2、3秒的呼气量占用力呼气总量秒的呼气量占用力呼气总量的百分比，第的百分比，第1秒肺活量最重要，与术后排痰能秒肺活量最重要，与术后排痰能力相关，力相关，25岁以后开始减少，岁以后开始减少，45岁以后用力呼气岁以后用力呼气量年平均下降量年平均下降32ml。（6）用力（最大）呼气流速反应较大气道的）用力（最大）呼气流速反应较大气道的气流阻力情况，对小气道阻力改变不敏感。临气流阻力情况，对小气道阻力
14、改变不敏感。临床上常用最大呼气中期流速，即在床上常用最大呼气中期流速，即在25%75%肺活量时的平均呼气流速，反应小气道的通气肺活量时的平均呼气流速，反应小气道的通气阻力情况。阻力情况。40岁以后每增加岁以后每增加1岁，最大中期呼气流岁，最大中期呼气流速平均下降速平均下降0.053LS。第十六页，本课件共有79页（7）气道阻力）气道阻力 80%90%产生在主支气管以上部产生在主支气管以上部位，小气道所占气道阻力不到位，小气道所占气道阻力不到10%，但由于小气，但由于小气道无软骨和肌肉支撑，开闭受胸内压力变化和道无软骨和肌肉支撑，开闭受胸内压力变化和肺组织牵拉的影响很大，在呼气相尤其是用力肺组织
15、牵拉的影响很大，在呼气相尤其是用力呼气时容易关闭，加之小气道无粘液纤毛毯，呼气时容易关闭，加之小气道无粘液纤毛毯，容易发生有害物质沉积，故小气道阻力增加更容易发生有害物质沉积，故小气道阻力增加更易导致肺不张和肺炎。易导致肺不张和肺炎。（8）闭合气量与闭合容量）闭合气量与闭合容量 分别以其占肺活量的百分别以其占肺活量的百分比表示。两者均随增龄而增高。老年人在呼气过分比表示。两者均随增龄而增高。老年人在呼气过程中，肺下部小气道闭合早于年轻人。程中，肺下部小气道闭合早于年轻人。第十七页，本课件共有79页3，肺换气功能改变，肺换气功能改变 动脉氧分压在动脉氧分压在40岁以后开始轻度下降，每增龄岁以后开
16、始轻度下降，每增龄10岁大约下降岁大约下降4mmHg，而女性也下降，而女性也下降3mmHg，由于肺泡氧分压不随增龄改变，故动脉氧分，由于肺泡氧分压不随增龄改变，故动脉氧分压降低主要是肺通气血流比例失调引起。压降低主要是肺通气血流比例失调引起。动脉二氧化碳分压不随增龄改变而改变，血液动脉二氧化碳分压不随增龄改变而改变，血液pH值也不改变。值也不改变。随增龄中枢和外周化学受体对低氧，高二随增龄中枢和外周化学受体对低氧，高二氧化碳和机械刺激反应减低以及中枢神经功能氧化碳和机械刺激反应减低以及中枢神经功能完整性下降，增加了缺氧和高碳酸血症危险完整性下降，增加了缺氧和高碳酸血症危险。第十八页，本课件共有
17、79页4，老年呼吸系统病理生理改变气道萎陷增加了肺底部对膈肌和腹肌的依赖性，气道萎陷增加了肺底部对膈肌和腹肌的依赖性，肺容量降低加重了通气不均分布，通气效能减肺容量降低加重了通气不均分布，通气效能减低，也是术后并发症的诱因。低，也是术后并发症的诱因。上呼吸道不稳定性增加，睡眠时尤著，老年人更易上呼吸道不稳定性增加，睡眠时尤著，老年人更易发生睡眠时缺氧和二氧化碳储留。发生睡眠时缺氧和二氧化碳储留。老人咳嗽反射敏感性降低，食道反流增加，需老人咳嗽反射敏感性降低，食道反流增加，需较高胸腔负压克服上呼吸道高阻力，易发生静较高胸腔负压克服上呼吸道高阻力，易发生静息误吸。息误吸。第十九页，本课件共有79页
18、 解解剖剖死死腔腔因因气气道道和和肺肺泡泡管管加加宽宽而而增增大大，气气道道弹弹性性纤纤维维减减少少故故在在静静吸吸通通气气时时气气道道关关闭闭较较早早，残残气气量量增增大大。65岁岁的的人人坐坐位位潮潮气气通通气气时时肺肺泡泡也也不不完完全全开开放放，卧卧床床老老人人肺不张常见。肺不张常见。肺血管床总面积降低可能是肺动脉压增高的原因。肺血管床总面积降低可能是肺动脉压增高的原因。由于肌肉量减少，生理活动减少，心率减慢，最大氧消由于肌肉量减少，生理活动减少，心率减慢，最大氧消耗降低，耗降低，PaCO2通常不变，随增龄肺泡通常不变，随增龄肺泡-毛细血管表面毛细血管表面积减少，而进一步导致高肺静脉血
19、掺杂效应。毛细血积减少，而进一步导致高肺静脉血掺杂效应。毛细血管数量下降和动脉壁肌原纤维化，增加了肺血管阻力管数量下降和动脉壁肌原纤维化，增加了肺血管阻力和分流。最大的肺血流和灌注量也降低，在氧需求增和分流。最大的肺血流和灌注量也降低，在氧需求增加而最大通气能力受限的情况下，可造成无肺疾病的加而最大通气能力受限的情况下，可造成无肺疾病的老人呼吸困难。老人呼吸困难。第二十页，本课件共有79页肋肋间间肌肌和和辅辅助助呼呼吸吸肌肌进进行行性性无无力力降降低低了了咳咳嗽嗽的的效能。效能。纤纤毛毛毯毯运运输输能能力力也也降降低低，由由于于血血供供减减少少和和纤纤毛毛细细胞胞维维护护小小气气道道清清洁洁作
20、作用用减减低低（特特别别是是吸吸烟烟者者），支支气气管管粘粘膜膜功功能能破破坏坏，细细胞胞免免疫疫功功能能下下降降，吞吞咽咽困难和不敏感加重了误吸危险。困难和不敏感加重了误吸危险。肺肺不不张张，肺肺炎炎，肺肺栓栓塞塞是是最最常常见见并并发发症症，尤尤见见于于胸胸、上上腹腹部部手手术术后后。早早期期活活动动和和良良好好止止痛痛有有助助于于降低肺并发症发生。降低肺并发症发生。第二十一页，本课件共有79页5，药物和疾病对呼吸功能影响，药物和疾病对呼吸功能影响苯苯安安定定类类药药、阿阿片片、挥挥发发性性麻麻醉醉药药的的呼呼吸吸抑抑制制在在老年人加强。老年人加强。身身高高减减低低、脊脊椎椎钙钙化化导导致
21、致胸胸壁壁桶桶状状、膈膈肌肌变变平平，肋肋间间肌肌软软弱弱、胸胸壁壁僵僵直直增增加加了了呼呼吸吸功功，减减低低了了呼呼吸吸效效率率，使使胸胸和和肺肺顺顺应应性性下下降降，导导致致了了年年龄龄相相关关的的通通气气和血流分布不均增加，小气道萎陷。和血流分布不均增加，小气道萎陷。第二十二页，本课件共有79页（三）对（三）对中枢神经系统的影响中枢神经系统的影响中枢神经系统是麻醉药的作用部位。中枢神经系统是麻醉药的作用部位。增增龄龄的的主主要要中中枢枢神神经经系系统统影影响响是是：神神经经递递质质全全部部减减少少（儿儿茶茶酚酚胺胺、多多巴巴胺胺、血血清清素素、酪酪氨氨酸酸）、皮皮质质神神经经元元密密度度
22、选选择择性性减减少少，80岁岁老老人人脑脑实实质质约约减减少少30%，脑脑血血流流和和脑脑氧氧耗耗也也减减少少。如如无无疾疾病病，智智力力执执能能直直到到至至少少80岁岁不不改改变变，但但执执能能时时间间可可能能延延长长。听听觉觉机机能能可可能能直直到到70岁岁可可维维持持，此此后后可可能能出出现现语语言言能能力力减减低低和和语语义义错错误误，有有神神经经系系统统疾疾病病者对某些麻醉药特别敏感。者对某些麻醉药特别敏感。第二十三页，本课件共有79页1.由由于于脑脑血血管管病病和和内内分分泌泌改改变变，氧氧化化应应激激和和细细胞胞进进行行性性丧丧失失导导致致的的神神经经损损害害，中中枢枢神神经经系
23、系统统功功能能减减低低常见。常见。第二十四页，本课件共有79页2.围术期认知紊乱发生率高。围术期认知紊乱发生率高。原因众多，除缺血、缺氧、过度应激外，中枢原因众多，除缺血、缺氧、过度应激外，中枢胆碱能抑制剂与认知功能障碍成正相关。胆碱能抑制剂与认知功能障碍成正相关。80岁以上岁以上者发生失智症（者发生失智症（dementia）高达）高达20%以上。失智以上。失智症应有神经内科专家诊断，症应有神经内科专家诊断，5年生存率仅年生存率仅50%。诊断要点包括注意力和确切的记忆力下降，诊断要点包括注意力和确切的记忆力下降，需反复解释，意识减退高达需反复解释，意识减退高达50%，伴有疾病状态。，伴有疾病状
24、态。失智症诊断应是排除其他疾病后得出，其原因包失智症诊断应是排除其他疾病后得出，其原因包括缺氧、感染、药物中毒、电解质异常、低血压、括缺氧、感染、药物中毒、电解质异常、低血压、低灌流、甲状腺素降低、听力下降和便秘。低灌流、甲状腺素降低、听力下降和便秘。第二十五页，本课件共有79页3.植物神经功能减退导致血压易变动和植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常发生率高，高血压反射减弱使心律失常发生率高，高血压反射减弱使体位性低血压和麻醉时血压易降低，诱体位性低血压和麻醉时血压易降低，诱导时低血容量加重此倾向。体温调节减导时低血容量加重此倾向。体温调节减退，术后易发生低温和寒战。退，术后易发生低温和寒
25、战。4.饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效应减低使老年人易脱水和营养不良。周应减低使老年人易脱水和营养不良。周围神经系统功能也减退，神经传导强度围神经系统功能也减退，神经传导强度减低，老人诉说疼痛少于年轻人减低，老人诉说疼痛少于年轻人 第二十六页，本课件共有79页5.动脉硬化和动脉瘤导致脑血流减低动脉硬化和动脉瘤导致脑血流减低20%，某些，某些区域（如前脑）灰质比白质减少更著，颈椎病也区域（如前脑）灰质比白质减少更著，颈椎病也使脑氧供减少。使脑氧供减少。6.自自由由基基对对脑脑神神经经细细胞胞有有毒毒性性作作用用，随随增增龄龄脑脑细细胞胞丧丧失失，神神经经传传导导
26、系系统统和和神神经经递递质质如如胆胆碱碱能能和和多多巴巴胺胺系系统统也也随随之之减减少少，但但只只有有显显著著减减少少才才引引起起症症状状。巴巴金金森森氏氏症症患患者者需需丧丧失失70-80%多多巴巴胺胺源源性性功功能能才才会会发发病病。单单胺胺氧氧化化酶酶水水平平增增加加，如如使使用用单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂可可诱诱发发应应激激过过度度，导导致致脑脑细细胞凋亡。胞凋亡。第二十七页，本课件共有79页（四）血液系统改变（四）血液系统改变 1.老年人血色素，血球压积和骨髓铁储老年人血色素，血球压积和骨髓铁储备减少，故小量出血后也易致贫血。备减少，故小量出血后也易致贫血。2.由由于于T细细胞
27、胞数数量量减减少少和和胸胸腺腺萎萎缩缩，细细胞胞免疫力降低。免疫力降低。第二十八页，本课件共有79页（五）肾功能改变（五）肾功能改变1.肾实质改变肾实质改变 肾实质减少，肾实质减少，80岁人减岁人减少少30%。肾皮质和旁结构的减少最明显，。肾皮质和旁结构的减少最明显，功能肾小球减少。功能肾小球减少。Henle氏攀的逆流差失氏攀的逆流差失效。老年男性常有前列腺炎，女性可能效。老年男性常有前列腺炎，女性可能有尿失禁。病人常自我限制饮水，特别有尿失禁。病人常自我限制饮水，特别是卧床者。是卧床者。第二十九页，本课件共有79页2.肾血管床改变肾血管床改变 每增龄每增龄10年肾血流减少约年肾血流减少约10
28、%。皮质血流下降，但髓质血流几乎不变。肾小球滤过皮质血流下降，但髓质血流几乎不变。肾小球滤过率和浓缩功能在率和浓缩功能在30岁到岁到80岁之间的每年减低岁之间的每年减低1%，肾小球滤过率减低可用肌酐清除率测定。虽呈年肾小球滤过率减低可用肌酐清除率测定。虽呈年龄依赖降低，但血清肌酐仍正常，是由于增龄后龄依赖降低，但血清肌酐仍正常，是由于增龄后肌肉组织也减少，导致肌酐产生减少，故老年人肌肉组织也减少，导致肌酐产生减少，故老年人用血清肌酐水平代表肾功能不准确，大量酸碱负用血清肌酐水平代表肾功能不准确，大量酸碱负荷都易超过肾维持内环境稳定的能力。荷都易超过肾维持内环境稳定的能力。第三十页，本课件共有7
29、9页3.肾小管功能改变肾小管功能改变 肾小管功能减退，肾小管功能减退，降低了肾浓缩能力和自由水清除力，肾降低了肾浓缩能力和自由水清除力，肾脏排泄药物能力减退，液体过量或不足脏排泄药物能力减退，液体过量或不足的影响更显著。低血容量可能迅速破坏的影响更显著。低血容量可能迅速破坏肾功能，特别是在服用肾功能，特别是在服用NSAIDs药物或药物或ACE抑制药者，大手术应常规监测尿量。抑制药者，大手术应常规监测尿量。第三十一页，本课件共有79页4，肾保留钠的能力下降，肾小球随增龄肾保留钠的能力下降，肾小球随增龄减少，因而剩余肾小球的渗透负荷增加，减少，因而剩余肾小球的渗透负荷增加，肾素水平下降，醛固酮水平
30、也随之降低，肾素水平下降，醛固酮水平也随之降低，是发生各种水、电解质异常的基础。由是发生各种水、电解质异常的基础。由于饮食习惯不良，老人可能有失钠倾向。于饮食习惯不良，老人可能有失钠倾向。由于缺乏肾素刺激，血管紧张素由于缺乏肾素刺激，血管紧张素II产生减产生减少，导致肾小管浓缩能力减退。对口渴少，导致肾小管浓缩能力减退。对口渴反应减退，不适当的摄入盐导致脱水和反应减退，不适当的摄入盐导致脱水和钠耗竭。一般情况下血浆钠耗竭。一般情况下血浆Na+，K+，H+和循环血容量不改变，但适应机制减退。和循环血容量不改变，但适应机制减退。第三十二页，本课件共有79页水电解质平衡改变水电解质平衡改变无论有无心
31、血管病，迅速容量扩张的危险在老年无论有无心血管病，迅速容量扩张的危险在老年人均增加，他们排出增高的钠负荷的能力较低，人均增加，他们排出增高的钠负荷的能力较低，再平衡需较长时间，可能与肾小球滤过率下降以再平衡需较长时间，可能与肾小球滤过率下降以及主动脉压力感受器反射敏感性有关。及主动脉压力感受器反射敏感性有关。酸中毒导致血钾增高倾向更明显，可能与老年酸中毒导致血钾增高倾向更明显，可能与老年肾纠正酸负荷增高较慢，导致血浆肾纠正酸负荷增高较慢，导致血浆PH下降和钾下降和钾从细胞内转出时间更持久，这些均导致血钾增高。从细胞内转出时间更持久，这些均导致血钾增高。液体受限和不显性失水增加时，则易发生脱水液
32、体受限和不显性失水增加时，则易发生脱水和电介质失常。和电介质失常。第三十三页，本课件共有79页（六）肝脏功能改变（六）肝脏功能改变 肝重量随增龄减少，肝重量随增龄减少，50岁以前肝重量岁以前肝重量占体重约占体重约2.5%不变，此后重量逐步降低，不变，此后重量逐步降低，90岁时仅占岁时仅占1.6%。肝血流每。肝血流每10年减少约年减少约10%，对药物代谢能力下降，对药物代谢能力下降，65岁肝血岁肝血流丧失平均流丧失平均40%。第三十四页，本课件共有79页（七）内分泌改变（七）内分泌改变老老年年人人糖糖尿尿病病发发生生率率高高，80岁岁以以上上高高达达25%，糖糖尿尿病病可可引引起起心心血血管管、
33、肾肾脏脏、神神经经和和视视网网膜膜功功能能减减退退，糖糖尿尿病病性性血血管管和和终终末末脏脏器器损损害害是是围围手手术术期期关关注注的的要要点，控制血糖有助于减少高渗综合症和术后感染。点，控制血糖有助于减少高渗综合症和术后感染。老龄患者糖耐量下降，原因：胰岛素阻抗、胰岛老龄患者糖耐量下降，原因：胰岛素阻抗、胰岛素分泌下降、胰岛素受体数量减低、术后受体功素分泌下降、胰岛素受体数量减低、术后受体功能缺陷。能缺陷。老老人人甲甲状状腺腺素素清清除除率率降降低低，当当甲甲状状腺腺疾疾病病需需补补充充外外源源性性甲甲状状腺腺素素时时，补补充充剂剂量量应应随随清清除除率率减减低低而而减少。减少。第三十五页，
34、本课件共有79页（八）营养不良（八）营养不良 营养不良伴围手术期残废和死亡率增营养不良伴围手术期残废和死亡率增加。及早口服和静脉营养有肯定价值。加。及早口服和静脉营养有肯定价值。第三十六页，本课件共有79页（九）（九）药代动力学变化和药效动力学变化药代动力学变化和药效动力学变化瘦体成分减少、总水量减少、脂肪比例增加，导瘦体成分减少、总水量减少、脂肪比例增加，导致高脂溶性药稳态分布容积显著增加，排除时间致高脂溶性药稳态分布容积显著增加，排除时间延长，而相反低脂溶性药（如吗啡）分布容积小，延长，而相反低脂溶性药（如吗啡）分布容积小，排除比较快。排除比较快。老老人人对对麻麻醉醉药药比比较较敏敏感感是
35、是指指：开开始始分分布布容容积积降降低低，早早期期清清除除率率减减低低，某某些些药药物物显显示示高高血血浆浆浓浓度度，白白蛋蛋白白可可能能减减低低或或结结构构改改变变导导致致白白蛋蛋白白结结合合部部位位的的有效性下降有效性下降。第三十七页，本课件共有79页11酸酸性性糖糖蛋蛋白白（与与一一些些基基础础药药如如阿阿片片药药相相关关）在在炎炎症症、肿肿瘤瘤等等情情况况下下增增加加，可可能能导导致致药药物物在在血血浆浆内结合部分增多。内结合部分增多。经经肝肝清清除除的的药药（乙乙咪咪酯酯、氯氯胺胺酮酮、氟氟马马西西尼尼、吗吗啡啡、芬芬太太尼尼、舒舒芬芬太太尼尼、纳纳络络酮酮、利利多多卡卡因因）速率减
36、慢。速率减慢。第三十八页，本课件共有79页肝肝代代谢谢的的两两种种途途径径：相相为为氧氧化化、降降解解和和水水解解，主主要要经经微微粒粒体体单单胺胺氧氧化化酶酶包包括括细细胞胞色色素素P450。相相为为乙乙酰酰化化、结结合合。增增龄龄并并不不改改变变肝肝代代谢谢能能力力，例例如如结结合合药药的的内内在在清清除除不不改改变变，但但依依赖赖肝肝血血流流的的药药物排除清除将减少。物排除清除将减少。第三十九页，本课件共有79页大多数麻醉药是脂溶性的，被肾小球滤过并立即完大多数麻醉药是脂溶性的，被肾小球滤过并立即完全被肾小管再吸收，致排除受限。肾仅排除水溶性全被肾小管再吸收，致排除受限。肾仅排除水溶性高
37、的代谢产物，某些代谢产物（如吗啡高的代谢产物，某些代谢产物（如吗啡-6-G醛酸）醛酸）有药理活性，可能因肾功能减低而潴留，导致作有药理活性，可能因肾功能减低而潴留，导致作用延长。某些肌松药至少部分经肾排除，在老年用延长。某些肌松药至少部分经肾排除，在老年人清除减低。药物在机体不同部位的时间过程与人清除减低。药物在机体不同部位的时间过程与药物从血液向效应室转逆的速率常数有关，老年药物从血液向效应室转逆的速率常数有关，老年人这一转逆速度降低，故药物起效和恢复均延迟。人这一转逆速度降低，故药物起效和恢复均延迟。第四十页，本课件共有79页二、对全身麻醉药的反应二、对全身麻醉药的反应（一）丙泊酚（一）丙
38、泊酚 在老龄患者，丙泊酚导致的意识丧失阈值下在老龄患者，丙泊酚导致的意识丧失阈值下降，且易发生呼吸暂停和血流动力学改变。老龄降，且易发生呼吸暂停和血流动力学改变。老龄的丙泊酚药代改变包括：初始分布容积减少，清的丙泊酚药代改变包括：初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和效应增强。由于肝除速率减低，导致血药浓度和效应增强。由于肝血流减少，减低了肝排除，但消除率并不减低是血流减少，减低了肝排除，但消除率并不减低是由于肝外代谢将之补偿。由于肝外代谢将之补偿。第四十一页，本课件共有79页靶靶浓浓度度诱诱导导和和维维持持可可减减低低血血流流动动力力学学改改变变，增增加加安安全全性性。例例如如25岁
39、岁和和80岁岁同同为为70kg者者，用用2mg/kg诱诱导导，80岁岁者者峰峰浓浓度度为为25岁岁者者的的两两倍倍，故故采采用用靶靶浓浓度度诱诱导导可可避避免免血血药药浓浓度度过过高高和和血血压压过过度度下下降降，但但维维持持剂剂量量6mg/kg/h所所造造成成的的维维持持浓浓度度几无差别。几无差别。第四十二页，本课件共有79页丙丙泊泊酚酚的的血血管管舒舒张张效效应应使使之之在在同同样样镇镇静静剂剂量量下下，老老人人较较年年轻轻人人更更易易发发生生低低血血压压，且且时时间间持持续续较较长长，表表明明滴滴定定剂剂量量和和实实施施靶浓度给药在老年人非常重要。靶浓度给药在老年人非常重要。阿阿片片与与
40、丙丙泊泊酚酚诱诱导导并并不不减减低低丙丙泊泊酚酚剂剂量量，但但在在无无应应激激激激素素刺刺激激时时更更易易导导致致明明显显低低血压。血压。第四十三页，本课件共有79页（二）伊托咪酯（二）伊托咪酯 最最大大优优点点是是血血流流动动力力学学稳稳定定，故故常常用用于于老老年年人人，尤尤其其是是心心血血管管功功能能不不稳稳定定患患者者的的诱诱导导，随随增增龄龄初初始始分分布布容容积积减减低低（80岁岁老老人人为为22岁岁年年轻轻人人的的42%），产生较高的初始血浓度，故应减低剂量。产生较高的初始血浓度，故应减低剂量。由由于于增增龄龄后后肝肝血血流流减减低低，伊伊托托咪咪酯酯消消除除减减低低，但但短短时
41、时间间用用药药过过量量的的结结果果除除在在短短小小手手术术导导致致延延迟迟恢恢复外，副作用不大。复外，副作用不大。第四十四页，本课件共有79页（三）咪唑安定（三）咪唑安定 清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短衰期短(约约2h)。在大多数老年人维持特定镇静和。在大多数老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于年轻人。中央室分布容积，催眠的剂量，都低于年轻人。中央室分布容积，血浆蛋白结合力，分布容积等影响诱导剂量的参血浆蛋白结合力，分布容积等影响诱导剂量的参数不变或仅轻度受增龄影响，故老人减低剂量的数不变或仅轻度受增龄影响，故老人减低剂量的原因不在于药代学改变
42、，而在于药效学的改变。原因不在于药代学改变，而在于药效学的改变。在老人将咪唑安定用于术前用药或在老人将咪唑安定用于术前用药或MAC时，时，0.5mg低剂量也可致呼吸暂停。低剂量也可致呼吸暂停。第四十五页，本课件共有79页（四）吸入麻醉药（四）吸入麻醉药 增龄导致所有吸入麻醉药增龄导致所有吸入麻醉药MAC降低。降低。地地氟氟烷烷是是脂脂溶溶性性最最低低的的卤卤族族麻麻醉醉药药，其其迅迅速速起起效效和和迅迅速速消消失失的的特特性性使使之之在在老老年年人人，尤尤其其是是短短小小手手术术为为重重要要选选择择，同同时时使使用用阿阿片片药药物物可可抑抑制制骤骤然然增增高高可可地地氟氟烷烷浓浓度度使使导导致
43、致的的交交感感神神经经大大量量释释放放。一一般般情情况况下下，地地氟氟烷烷和和七七氟氟烷烷都都有有良良好好的的血血流动力学稳定性。流动力学稳定性。第四十六页，本课件共有79页如如果果吸吸入入浓浓度度逐逐步步增增高高，七七氟氟烷烷诱诱导导期期间间血血流流动动力学较为稳定，诱导和清醒均较迅速。力学较为稳定，诱导和清醒均较迅速。吸吸入入麻麻醉醉药药心心、肝肝、脑脑缺缺氧氧预预适适应应在在临临床床上上是是有有兴兴趣和尚待结论的问题。趣和尚待结论的问题。N2O在在老老年年使使用用要要小小心心，其其减减低低心心肌肌收收缩缩力力，诱诱导导时时刺刺激激内内源源性性儿儿茶茶酚酚胺胺分分泌泌，在在多多数数老老年年
44、人人血血流流动动力力学学稳稳定定，但但在在特特定定老老年年人人可可导导致致严严重重低低血血压。压。第四十七页，本课件共有79页（五）芬太尼（五）芬太尼 为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的阿片药，高清除率依赖于肝血流，即使改变剂量，阿片药，高清除率依赖于肝血流，即使改变剂量，血药浓度改变较小，如血药浓度改变较小，如35岁和岁和90岁人在使用同岁人在使用同一诱导剂量后，血浆峰浓度差小于一诱导剂量后，血浆峰浓度差小于3%，但由于，但由于老人对芬太尼敏感性增加，剂量应减低老人对芬太尼敏感性增加，剂量应减低50%。肝。肝血流减少，清除率降低将导致排除相半衰期延长
45、，血流减少，清除率降低将导致排除相半衰期延长，故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。第四十八页，本课件共有79页（六）舒芬太尼（六）舒芬太尼 除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿舒芬太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，因药效类似，剂量应减少片类一样，因药效类似，剂量应减少50%。第四十九页，本课件共有79页（七）雷米芬太尼（七）雷米芬太尼 高龄的药代学特征是初始分布容积减少，导高龄的药代学特征是初始分布容积减少，导致单次推注后血浓度较高，清除不依赖肝功能和致单次推注后
46、血浓度较高，清除不依赖肝功能和肾血流而依赖于血液和组织的酯酶的浓度和效应，肾血流而依赖于血液和组织的酯酶的浓度和效应，在在80岁老人酯酶较之岁老人酯酶较之20岁年轻者减少约岁年轻者减少约30%。随随增增龄龄KeO增增加加使使起起效效延延迟迟，但但中中枢枢神神经经对对造造成成EEG抑抑制制50%所所需需瑞瑞芬芬浓浓度度更更敏敏感感，80岁岁老老人人达达同同样样EEG峰峰效效应应的的剂剂量量约约20岁岁人人的的1/2。且且年年轻轻人人约约需需1min，80岁岁老老人人仅仅需需2min，初初始始推推注注剂剂量量的的调调节节主主要要是是因因为为药药效效学学改改变变（CE50下降），依年龄调节比依体重调
47、节剂量更重要。下降），依年龄调节比依体重调节剂量更重要。第五十页，本课件共有79页维持稳定维持稳定EEG作用的持续给药速率为年轻人的作用的持续给药速率为年轻人的1/3，维持剂量也是年轻因素重于体重因素，维，维持剂量也是年轻因素重于体重因素，维持量减低是由于药效学（减低持量减低是由于药效学（减低CE50）和药动学）和药动学（减低清除率）相关方面的综合效应。（减低清除率）相关方面的综合效应。由由于于可可滴滴定定剂剂量量和和之之蓄蓄积积效效应应，雷雷米米芬芬太太尼尼非非常常适于老年人，应仔细滴定剂量，实行靶控给药。适于老年人，应仔细滴定剂量，实行靶控给药。第五十一页，本课件共有79页（八）吗啡（八）
48、吗啡 老年人稳态分布容积仅是年轻人的老年人稳态分布容积仅是年轻人的1/2。这。这种差别是中央室和周围室浓度差所衍生的。血浆种差别是中央室和周围室浓度差所衍生的。血浆清除率也降低，如有肾小球滤过率下降，吗啡的清除率也降低，如有肾小球滤过率下降，吗啡的代谢产物代谢产物3葡萄糖醛酸吗啡和葡萄糖醛酸吗啡和6葡萄糖醛酸吗啡将葡萄糖醛酸吗啡将积蓄。故老人对吗啡敏感性增高至少部分与代谢产积蓄。故老人对吗啡敏感性增高至少部分与代谢产物有关。建议依疗效滴定药物剂量。物有关。建议依疗效滴定药物剂量。第五十二页，本课件共有79页（九）肌肉松弛药（九）肌肉松弛药 1，肌松药的起效均减慢，除阿曲库胺和顺式阿曲肌松药的起
49、效均减慢，除阿曲库胺和顺式阿曲库胺，在老人作用时间均延长。颤搐高度恢复时间，库胺，在老人作用时间均延长。颤搐高度恢复时间，在老年人分别增加在老年人分别增加60%（3762min潘库溴胺），潘库溴胺），230%（1549min，维库溴胺），维库溴胺），62%（1721min，罗库溴胺）和，罗库溴胺）和42%（5.57.8min，米库，米库溴胺）。老年人之间个体差异较大，宜监测效应溴胺）。老年人之间个体差异较大，宜监测效应并注意残余效应并注意残余效应。第五十三页，本课件共有79页2，肌松药与血浆蛋白结合少，无论，肌松药与血浆蛋白结合少，无论PH如何，其如何，其大分子和高度离子化限制其分布到细胞外，
50、结果老大分子和高度离子化限制其分布到细胞外，结果老年人分布容积不变或轻度下降。甾类肌松药罗库溴年人分布容积不变或轻度下降。甾类肌松药罗库溴胺主要通过肝代谢，胺主要通过肝代谢，40%以原型出现在胆道，以原型出现在胆道，30%经尿排泄，一部分（经尿排泄，一部分（30%）经肝去甲基化，）经肝去甲基化，产生活性代谢产物。肝血流和肾小球滤过率在老年产生活性代谢产物。肝血流和肾小球滤过率在老年人减少，分布容积不改变时，老人清除率相应降低人减少，分布容积不改变时，老人清除率相应降低了了30%。第五十四页，本课件共有79页3，罗库溴胺的排除类似于维库溴胺，大约罗库溴胺的排除类似于维库溴胺，大约75%在胆道排泄