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1、关于慢性腰痛康复的临床分型及针对性治疗第一页，本课件共有89页n n腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同，但外在表现均为疼痛。n n临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否。验证诊断正确与否。n n腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治疗
2、、药物治疗与矫形器治疗。疗、药物治疗与矫形器治疗。第二页，本课件共有89页疼痛的特点n n疼痛的本质：伤害性刺激被感受器感知、上传到大脑，为大脑认知并伴随情绪改变n n骨科疼痛：多数位于关节周围区域，劳累后加重，休息可减轻n n活动产生对关节的负荷，当关节及周围组织无法应对这种负荷时，组织受到伤害，就可能产生疼痛第三页，本课件共有89页可能导致腰痛的四个环节n n腰部组织结构的损伤及继发的病理变化n n感觉传入系统的病理改变：复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、神经病理性疼痛如截瘫神经痛n n大脑认知的改变n n情绪改变：焦虑与抑郁第四页，本课件共有89页损伤破坏模式n n身体承受高的负荷就会导
3、致脊柱组织的某种形式的损身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，无论是短伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一定强度的循环时间内发生的超过极限的负荷，还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会导致损伤，负荷长时间作用于脊柱组织，就会导致损伤，n n如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛第五页，本课件共有89页慢性腰痛的原因n n腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个
4、姿势（出租车司机）、腰部承受的负荷超过上限：长期保持一个姿势（出租车司机）、过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急性扭伤；过度过度负荷（搬运工）、身体姿势异常（平足）、急性扭伤；过度休息导致肌肉、软骨萎缩休息导致肌肉、软骨萎缩n n遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常遗传因素：组织较脆弱、修复能力缓慢、结构发育异常n n腰部多裂肌功能下降腰部多裂肌功能下降n n衰老：软骨、椎间盘的退化衰老：软骨、椎间盘的退化第六页，本课件共有89页“U”型关系n n大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象
5、逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象n n更准确的一个模型提出了更准确的一个模型提出了“U U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。n n在在“U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮。生长变得更为强壮。n n在在“U U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷，都可能产生损伤第七页，本课件共有89页社会心理模式n n但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实中复但是，这一模型也仅仅是一种理论上的近似推测，与现实中复
6、杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是，损伤和疼杂的临床表现之间有着巨大的差距。毫无疑问的是，损伤和疼痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不足以完全解释痛之间的联系是复杂的，目前任何机械模型都不足以完全解释腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多方面的问题腰痛这一主观感受及患者的疼痛行为的许多方面的问题n n一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。它一些学者提出生物社会心理模型来填补以上模型的缺陷。它认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急性的认为，腰部疾患的部分原因源于脊柱组织的损害，但急性的损伤应该被身体组织逐渐修复，其临床表现就是疼痛的逐渐损伤应该被身体组织逐渐
7、修复，其临床表现就是疼痛的逐渐缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提示存在导缓解并最终消失。慢性腰痛长期存在这一事实，提示存在导致恢复功能出现障碍的因素致恢复功能出现障碍的因素n n最有希望的解释是社会心理因素最有希望的解释是社会心理因素第八页，本课件共有89页第一节 腰部的生物力学第九页，本课件共有89页n n【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是一【力】是作用在身体上使之产生位移或变形的作用。它是一个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约个矢量，有大小和方向。力的单位是牛顿，大约9.8N=1kg9.8N=1kg。如果压缩物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也如果压缩
8、物体则为压力，拉开物体则为张力，既不压缩也不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以应用两个分力不拉开而使物体变形者为剪力。一个力可以应用两个分力来表示，这两个力通常互相作用为直角来表示，这两个力通常互相作用为直角n n【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。【应力】就是负荷强度，等于作用于单位面积上的力。n n【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。【弯曲力矩】这是测试作用在物体上力的弯曲作用的指标。它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积，它等于力的大小与力和选定的旋转中心之间的力臂的乘积，因此它的单位是牛顿米因此它的单位是牛顿米n n【损伤】可以定义为对形变抵抗
9、能力的永久的损害【损伤】可以定义为对形变抵抗能力的永久的损害第十页，本课件共有89页第十一页，本课件共有89页腰椎受力分析n n许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊许多躯干肌肉与脊柱长轴平行，当背肌产生保护和拉动脊柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。因此，柱的张力时，也会产生作用于脊柱的很高的压力。因此，背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人。即使在背部肌肉可以说是脊柱最好的朋友和最坏的敌人。即使在放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的体重的体重的2 2倍倍n n在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的
10、力来克服上在活动时如前屈并抬起重物，背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用及所抬举物体的重量身的重力作用及所抬举物体的重量n n有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150N150N250N250N，直立位时是直立位时是500N500N800N800N，挺直坐位时是，挺直坐位时是700N700N1000N1000N，当弯，当弯腰抬起腰抬起10kg10kg的重物时候是的重物时候是1900N1900Nn n另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14kg14kg和和29kg29kg的重物的时候，的重物的时候，L4/
11、5L4/5椎间盘的压力大约分别升高到椎间盘的压力大约分别升高到4kN4kN和和 5.5Kn5.5Kn第十二页，本课件共有89页腰椎的姿势n n腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节突关节面腰椎关节突的面积很小，因此压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变上所承受的压强的改变n n在中立位，大约只有在中立位，大约只有1%1%的压力通过关节突向下传递的压力通过关节突向下传递n n而当腰椎前凸加大到而当腰椎前凸加大到2 2o o时，压力增加到时，压力增加到16%16%。而且，前凸这。而且，前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进一步一姿势使增加的压力主要集中于关
12、节面的下缘，所以进一步导致非常高的应力集中导致非常高的应力集中n n而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小。两者之间的接触应力也比较小。第十三页，本课件共有89页n n与中立位相比与中立位相比,中度屈曲时中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加达到腰椎管的横截面积增加达到12%,12%,而后伸时降低达到而后伸时降低达到15%15%。n n在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前膨隆，在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近。另一
13、个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近。n n老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年轻人那老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入椎管时，就更样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。进一步加重了椎管的狭窄。n n腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释腰椎管狭窄的病人出现间歇跛行可用这一机制解释第十四页，本课件共有89页n n总的来讲，一个姿势对于椎间盘组织、关节突关节、韧带组总的来讲，一个姿势对于椎间盘组织、关节突关节、韧带组织产生的作用是不同的，综合各方面的生物力学研究，
14、可以织产生的作用是不同的，综合各方面的生物力学研究，可以认为：静态下轻度屈曲是更可取的，运动中轻度后伸是有一认为：静态下轻度屈曲是更可取的，运动中轻度后伸是有一定优点的定优点的n n平腰姿式会更舒服。比如，站立时一只脚放在前面的小凳子平腰姿式会更舒服。比如，站立时一只脚放在前面的小凳子或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位置改或砖块上，或者跷起二郎腿，都是要把腰椎从后伸的位置改变为轻度前屈的位置。变为轻度前屈的位置。n n理想的站姿或坐姿是没有的，因为任何一个姿势维持久了都会导理想的站姿或坐姿是没有的，因为任何一个姿势维持久了都会导致某部分结构持续的受到压力。所以，间歇性调整姿势是很
15、重要致某部分结构持续的受到压力。所以，间歇性调整姿势是很重要的的第十五页，本课件共有89页稳定肌（稳定肌（stabilisorstabilisor）与运动肌（）与运动肌（mobilisormobilisor）局部肌肉（局部肌肉（LocalLocal）与全局肌肉（）与全局肌肉（GlobalGlobal）n nRood(1972)Rood(1972)根据功能的不同，将背根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类n n稳定肌通常位于深部、具有单关节或者稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有
16、静态保持能力；活动和具有静态保持能力；n n运动肌一般位于表层、具有双关节运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控或者多关节分布、通过向心收缩控制体的运动和产生功率制体的运动和产生功率第十六页，本课件共有89页稳定肌与运动肌比较稳定肌与运动肌比较n n位于背部深层位于背部深层n n腱膜状（腱膜状（aponeuroticaponeurotic）n n慢肌为主慢肌为主n n耐力活动时激活耐力活动时激活n n选择性弱化选择性弱化n n募集较差，可以被抑制募集较差，可以被抑制n n在在30304040MVCMVC条件下激活条件下激活n n位于背部浅层位于背部浅层n n梭状（梭状（f
17、usiformfusiform）n n快肌为主快肌为主n n爆发性活动时激活爆发性活动时激活n n优先募集优先募集n n缩短和紧张缩短和紧张n n在大于在大于4040MVCMVC条件下激活条件下激活稳定肌稳定肌运动肌运动肌第十七页，本课件共有89页n nBergmarkBergmark（19891989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉为局部肌肉和全局肌肉n n局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；多裂肌是最重要的局部肌肉维持脊柱的机械稳
18、定性；多裂肌是最重要的局部肌肉n n全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量较大的力量n n腰大肌、最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力，可能是某些腰大肌、最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因患者腰痛的原因 之一之一n n腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时，可能通过改变骨腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时，可能通过改变骨盆前倾角对腰椎受力产生影响盆前倾角对腰椎受力产生影响第十八页，本课件共有89页腰椎的稳定机制腰椎的稳定机制Global musclesLocal musclesn腹直肌n 腹内外
19、斜肌n竖脊肌n腰方肌n腹横肌n多裂肌n腰大肌膈肌膈肌The Pelvic floor第十九页，本课件共有89页植物神经肌肉系统n n内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一过程过程n n神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动，当人体站神经
20、网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动，当人体站立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应。所以卧床种情况并作出反应。所以卧床4848小时（或失重）后内层肌小时（或失重）后内层肌肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下降降第二十页，本课件共有89页n n神经网络活性下降甚至关闭后，关节稳定性必然下降并带来疼神经网络活性下降甚至关闭后，关节稳定性必然下降并带来疼痛（快速大重量牵引、长期卧床、剧烈疼痛等都可能会导致这痛（快速大重量牵引、长期卧床、剧烈疼痛等都可能会导致
21、这一情况）。意识无法重新激活这一系统一情况）。意识无法重新激活这一系统n n由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息（类似于由于神经网络系统的兴奋依赖于大量的感觉传入信息（类似于网状上行系统对清醒意识的作用），因此针灸、悬吊运动训练、网状上行系统对清醒意识的作用），因此针灸、悬吊运动训练、本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲本体感觉训练等治疗的机制之一可能在于创造了大量的传入冲动动n n在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则。同样，快走、在不稳定平面上作训练是治疗的基本原则。同样，快走、骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生扭转动作，导致骑车、自由泳、倒走等运动会使躯干产生
22、扭转动作，导致腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治腰椎的旋转，对腰椎周围感受器的刺激较强，也会产生治疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。研究显示，每天骑自行疗作用，并可同时锻炼内层肌肉。研究显示，每天骑自行车半小时腰痛发病率较低车半小时腰痛发病率较低第二十一页，本课件共有89页第二节 腰痛的核心病理变化及临床分型第二十二页，本课件共有89页始于椎间盘的脊柱退变过程n n椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终板下骨。当腰椎椎间盘组织的力学强度高于相邻的椎体终板下骨。当腰椎载荷超过极限时，终板下骨首先破裂，髓核突入椎体的松载荷超过极限时，终板下骨首先破裂，髓核突入椎体的松质骨中（许莫氏结节）
23、，椎间盘压力得以减低质骨中（许莫氏结节），椎间盘压力得以减低n n年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间年轻人富含水分的髓核在压力下变形、移动，可有效地将椎体间压力分散压力分散n n躯干屈曲位，后侧纤维环在拉应力下绷紧。压力集中于椎躯干屈曲位，后侧纤维环在拉应力下绷紧。压力集中于椎体导致椎间盘内压增加，在压力的驱使下髓核向后移动，体导致椎间盘内压增加，在压力的驱使下髓核向后移动，对后侧对后侧 纤维环产生进一步压力。如纤维环内层断裂，富纤维环产生进一步压力。如纤维环内层断裂，富含神经末梢的外层纤维环在压力的刺激下，可能成为腰痛含神经末梢的外层纤维环在压力的刺激下，可能成为腰痛的
24、来源之一的来源之一第二十三页，本课件共有89页始于椎间盘的脊柱退变过程n n躯干伸展位，后侧纤维环弯曲变形可突入椎管躯干伸展位，后侧纤维环弯曲变形可突入椎管2mm2mm；椎管容积；椎管容积减少；关节突关节压力急剧增高减少；关节突关节压力急剧增高n n躯干伸展位，椎体间压力部分转移到关节突关节上，椎间盘躯干伸展位，椎体间压力部分转移到关节突关节上，椎间盘内压力减少，髓核向前移动内压力减少，髓核向前移动n n髓核向椎体、纤维环方向的突出将降低椎间盘内压，可能导髓核向椎体、纤维环方向的突出将降低椎间盘内压，可能导致髓核细胞分泌基质的速率降低，可能加速椎间盘的老化致髓核细胞分泌基质的速率降低，可能加速
25、椎间盘的老化n n老化的椎间盘：髓核水分减少（老化的椎间盘：髓核水分减少（MRIMRI表现为黑间盘）、纤维化，表现为黑间盘）、纤维化，纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因纤维环弯呈发卡样改变、可突入椎管，成为椎管狭窄的原因第二十四页，本课件共有89页始于椎间盘的脊柱退变过程n n椎间盘的老化导致压力不能很好的分散，应力集中导致椎体终板椎间盘的老化导致压力不能很好的分散，应力集中导致椎体终板炎，椎间不稳导致外层纤维环（起韧带样作用）在椎体上的附着炎，椎间不稳导致外层纤维环（起韧带样作用）在椎体上的附着点损伤、炎症、钙化（牵张性骨刺）点损伤、炎症、钙化（牵张性骨刺）n n终板炎、纤
26、维环的退变导致椎间盘的营养进一步恶化，加速终板炎、纤维环的退变导致椎间盘的营养进一步恶化，加速髓核退变；髓核退变反过来加速椎体、关节突关节的退化髓核退变；髓核退变反过来加速椎体、关节突关节的退化n n老年人髓核纤维化，很少出现急性椎间盘突出老年人髓核纤维化，很少出现急性椎间盘突出n n应力集中首先导致椎体退化，随后人体将压力向关节突关节转应力集中首先导致椎体退化，随后人体将压力向关节突关节转移，导致关节突炎症与退变移，导致关节突炎症与退变第二十五页，本课件共有89页运动系统疾病的病理过程n n结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常(通通常无
27、法逆转这一过程）常无法逆转这一过程）n n控制上的问题（局部稳定性下降）导致力量在关节区域的控制上的问题（局部稳定性下降）导致力量在关节区域的分布和传递异常分布和传递异常(通常可以逆转这一过程）通常可以逆转这一过程）n n力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛反复的损伤，出现慢性疼痛n n损伤激发修复反应，慢性劳损导致慢性炎症损伤激发修复反应，慢性劳损导致慢性炎症n n在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长期作用下，出现结构改变（代
28、偿与永久损坏）期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）n n结构的代偿性表现：关节骨质增生、韧带钙化、关节囊钙化、结构的代偿性表现：关节骨质增生、韧带钙化、关节囊钙化、突出的椎间盘钙化（后三者是椎管狭窄的主要原因）突出的椎间盘钙化（后三者是椎管狭窄的主要原因）n n结构的永久性破坏：纤维环的断裂、关节软骨的退变结构的永久性破坏：纤维环的断裂、关节软骨的退变n n70%70%患者有遗传因素患者有遗传因素第二十六页，本课件共有89页对疾病的整体认识n n早期以机械性不稳定为主，中期出现炎症，晚期为结构破坏（间早期以机械性不稳定为主，中期出现炎症，晚期为结构破坏（间盘突出）和增生盘突出）和增生n n
29、机械性不稳定：运动训练和生活指导，急性期辅助以矫形器机械性不稳定：运动训练和生活指导，急性期辅助以矫形器n n炎性：药物、理疗、针灸、按摩，生活指导，牵伸和有氧炎性：药物、理疗、针灸、按摩，生活指导，牵伸和有氧训练，微创手术（射频和激光）训练，微创手术（射频和激光）n n结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿（张国政）、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代器（围领和足垫）、生活环境的改变（冬天到海南）、体位代偿（
30、腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术偿（腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者的腹肌训练）、手术第二十七页，本课件共有89页第三节 慢性腰痛分型治疗第二十八页，本课件共有89页综合评估五大模块的情况n n椎间盘：腰痛前屈加重、后伸减轻椎间盘：腰痛前屈加重、后伸减轻n n椎管：前屈椎管容积增加、后伸时减少椎管：前屈椎管容积增加、后伸时减少n n关节突关节：前屈时压力减少、后伸时增加关节突关节：前屈时压力减少、后伸时增加n n肌肉组织：核心肌群（多裂肌）萎缩、失活；运动肌群肌肉组织：核心肌群（多裂肌）萎缩、失活；运动肌群（竖脊肌、腘绳肌、腰大肌、梨状肌）过度紧张、短缩（竖脊肌、腘绳肌、腰大肌、梨状
31、肌）过度紧张、短缩n n下肢及骨盆：足过度旋前（平足）、内八字（腰前凸加下肢及骨盆：足过度旋前（平足）、内八字（腰前凸加大导致腰椎关节突关节压力增加、退变加速），骨盆扭大导致腰椎关节突关节压力增加、退变加速），骨盆扭转（一侧足的过度旋前、双下肢不等长、胫骨扭转角度转（一侧足的过度旋前、双下肢不等长、胫骨扭转角度不一致）不一致）第二十九页，本课件共有89页通过询问病史推测腰痛的原因n n疼痛的位置：纵形、游走性疼痛（最长肌过度紧张）、中线区疼疼痛的位置：纵形、游走性疼痛（最长肌过度紧张）、中线区疼痛（椎间盘源性、韧带源性）、椎旁（多裂肌功能下降、关节突痛（椎间盘源性、韧带源性）、椎旁（多裂肌功能
32、下降、关节突炎症、关节囊撕裂）炎症、关节囊撕裂）n n疼痛的时间疼痛的时间n n疼痛与姿势变换之间的关系疼痛与姿势变换之间的关系n n既往治疗的效果既往治疗的效果第三十页，本课件共有89页体检n n直腿抬高试验与后伸内旋髋关节：区别腰椎间盘突出与梨状肌紧直腿抬高试验与后伸内旋髋关节：区别腰椎间盘突出与梨状肌紧张综合征张综合征n n弱链测试检查腰部多裂肌：单腿支撑抬腰弱链测试检查腰部多裂肌：单腿支撑抬腰/悬吊设备上检查单悬吊设备上检查单腿悬挂、对侧腿外展（正常应到腿悬挂、对侧腿外展（正常应到4545度）度）n n仰卧位检查髋关节内旋仰卧位检查髋关节内旋/外旋角度（应为相同）、有无髂腰外旋角度（应
33、为相同）、有无髂腰肌肌/腘绳肌紧张、直腿抬高试验腘绳肌紧张、直腿抬高试验n n检查背肌痉挛情况检查背肌痉挛情况n n站立位观察有无足部过度旋前（平足）站立位观察有无足部过度旋前（平足）n n主动、被动活动腰部：前屈、后伸各主动、被动活动腰部：前屈、后伸各5 5次，症状有无减轻、次，症状有无减轻、加重或无变化加重或无变化n n坐位检查：屈曲坐位疼痛减轻、挺直坐位加重提示椎间盘坐位检查：屈曲坐位疼痛减轻、挺直坐位加重提示椎间盘源性腰痛的可能源性腰痛的可能n n行走时有无外八字（胫骨外扭转）、内八字（胫骨内扭转）行走时有无外八字（胫骨外扭转）、内八字（胫骨内扭转）、单侧骨盆的过度前倾、单侧骨盆的过度
34、前倾/后倾后倾第三十一页，本课件共有89页影像学检查n n影像学的异常并不能确定腰痛的原因，只能提供参考第三十二页，本课件共有89页基于生物力学的慢性腰痛临床分型第一类，非特异性腰痛n n神经肌肉型（多裂肌功能下降型、运动肌群紧张型、髋关节不稳定型）n n关节突型（关节炎型、姿势型）n n椎间盘/韧带/关节囊损伤型n n梨状肌紧张综合征第三十三页，本课件共有89页第二类，特异性腰痛n n腰椎间盘突出症n n腰椎滑脱n n腰椎管狭窄n n腰椎手术失败综合征n n脊柱畸形第三十四页，本课件共有89页n n第三类，混合型n n第四类，其他型：强直性脊柱炎、脊柱结核、盆腔炎、脊柱肿瘤等第三十五页，本课
35、件共有89页基于分型的处理原则n n健康教育（所有患者）健康教育（所有患者）n n伸展性训练（神经肌肉型、椎间盘伸展性训练（神经肌肉型、椎间盘/关节囊关节囊/韧带损伤型、梨状韧带损伤型、梨状肌紧张综合征型）肌紧张综合征型）n n屈曲方向训练（关节突型等）屈曲方向训练（关节突型等）n n肌肉牵伸及放松技术（反向牵伸、拮抗肌训练、肌肉松弛肌肉牵伸及放松技术（反向牵伸、拮抗肌训练、肌肉松弛剂妙纳或巴氯酚）剂妙纳或巴氯酚）n n姿势校正技术：姿势校正技术：ICBICB鞋垫鞋垫n n炎症控制技术（脉冲短波、扶他林等）炎症控制技术（脉冲短波、扶他林等）第三十六页，本课件共有89页第三十七页，本课件共有89
36、页第三十八页，本课件共有89页第三十九页，本课件共有89页ICB生物力学支撑鞋垫生物力学支撑鞋垫第四十页，本课件共有89页第四十一页，本课件共有89页The Sacroiliac,Pubic,and Hip joints骶髂，耻骨，髋关节骶髂，耻骨，髋关节脉冲脉冲治疗仪治疗仪TECHNIQUE第四十二页，本课件共有89页Step 5.Supra-Pelvic Compression Tests(for Quadratus Lumborum m.involvement)第5步 盆腔上方压迫测试（涉及腰方肌）第四十三页，本课件共有89页Posterior Hip Adjustment后方髋关节调整
37、后方髋关节调整 SCP:Posterior aspect of the greater trochanter SCP:大转子的后面 LOD:Anterior LOD:前 Setting:High or Medium 设置：高或中Posterior Hip Adjustment(For Loss of Hip Internal Rotation)后方髋关节调整后方髋关节调整（髋关节内旋受损）（髋关节内旋受损）第四十四页，本课件共有89页Lateral Hamstring Adjustment侧面大腿肌肉调整侧面大腿肌肉调整 SCP:Taught/Tender area of muscle bel
38、ly of Biceps Femoris m SCP:股二头肌肌腹的敏感压痛处 LOD:Anterior LOD:前 Setting:Medium or Low 设置：中或低Lateral Hamstring Adjustment侧面大腿肌肉调整第四十五页，本课件共有89页 疼痛是最好的老师n n怎么舒服怎么来怎么舒服怎么来n n蹲着、靠着、空着手、蜷着腿躺着、小步快走蹲着、靠着、空着手、蜷着腿躺着、小步快走n n提肛、收下颌，持续提肛、收下颌，持续6 6秒钟，重复秒钟，重复1010次次n n围腰应用最好不要超过三周围腰应用最好不要超过三周第四十六页，本课件共有89页健身球练习健身球练习第四十
39、七页，本课件共有89页神经肌肉型腰痛n n两周内多数患者明显减轻两周内多数患者明显减轻n n90%90%患者明显改善患者明显改善n n治疗持续治疗持续2 2个月个月n n使用悬吊运动训练治疗，多数患者第一次即感觉明显减轻使用悬吊运动训练治疗，多数患者第一次即感觉明显减轻n n伸展性训练、牵伸技术伸展性训练、牵伸技术n n三个亚型：多裂肌功能下降型、运动肌群紧张型、髋关节三个亚型：多裂肌功能下降型、运动肌群紧张型、髋关节不稳定型不稳定型n n多裂肌功能下降型多裂肌功能下降型/髋功能不稳定型：伸展性训练髋功能不稳定型：伸展性训练n n运动肌群紧张紧张型：伸展性训练、牵伸紧张的肌肉（髂运动肌群紧张紧
40、张型：伸展性训练、牵伸紧张的肌肉（髂腰肌、腘绳肌、最长肌等）、腹肌训练腰肌、腘绳肌、最长肌等）、腹肌训练第四十八页，本课件共有89页A型：型：多裂肌功能下降型多裂肌功能下降型n n【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降。病【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降。病史数月者，主要是运动感觉系统对多裂肌的控制紊乱；如史数月者，主要是运动感觉系统对多裂肌的控制紊乱；如病史超过病史超过6 6个月，多裂肌明显萎缩，既包括神经功能的紊乱，也个月，多裂肌明显萎缩，既包括神经功能的紊乱，也包括肌肉的萎缩。包括肌肉的萎缩。n n【临床表现】腰痛劳累后加重，休息可减轻。腰痛部位多【临床表现】腰痛劳
41、累后加重，休息可减轻。腰痛部位多位于单侧，或一侧较重、对侧较轻，多数相当于位于单侧，或一侧较重、对侧较轻，多数相当于L4/5L4/5一侧一侧旁开旁开3cm 3cm 处。悬吊运动弱链测试阳性，且阳性的一侧往往处。悬吊运动弱链测试阳性，且阳性的一侧往往位于腰痛的一侧（测试左侧腰部弱链阳性，病人也多感觉位于腰痛的一侧（测试左侧腰部弱链阳性，病人也多感觉左侧腰痛明显）训练后弱链可明显改善并伴随着症状的迅左侧腰痛明显）训练后弱链可明显改善并伴随着症状的迅速减轻。速减轻。n n【治疗】悬吊运动训练。使用徒手操和康复球球操训练有一定作【治疗】悬吊运动训练。使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。对患者进行健康
42、教育（腰背学校），指导其每天小步快走半用。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速小时，时速6kg/h6kg/h。第四十九页，本课件共有89页第五十页，本课件共有89页健身球练习健身球练习第五十一页，本课件共有89页B型：运动肌群紧张型n n【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，运【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，运动肌群代偿性紧张。常见于性格比较坚强的人群，往往在动肌群代偿性紧张。常见于性格比较坚强的人群，往往在腰部受伤后仍坚持工作，在此情况下，腰背部的运动肌群腰部受伤后仍坚持工作，在此情况下，腰背部的运动肌群（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最长肌等
43、）被迫过度工作，（主要是骶棘肌，包括髂肋肌、最长肌等）被迫过度工作，最终形成了错误的工作模式。此类患者面对双重问题，多最终形成了错误的工作模式。此类患者面对双重问题，多裂肌的功能下降使腰椎的稳定性下降，与此同时，持续紧裂肌的功能下降使腰椎的稳定性下降，与此同时，持续紧张的骶棘肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力。张的骶棘肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力。第五十二页，本课件共有89页n n病人慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能减轻。病人慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能减轻。多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域，部分患者主多数患者主诉疼痛的区域位于骶棘肌的走形区域，
44、部分患者主诉疼痛为游走性（因在不同时间，骶棘肌的过度紧张与劳损可诉疼痛为游走性（因在不同时间，骶棘肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束）。触诊发现骶棘肌肌肉张力明显增高，交替发生在不同的肌束）。触诊发现骶棘肌肌肉张力明显增高，可伴随有腘绳肌、髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩可伴随有腘绳肌、髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩 n n采取以俯卧位训练为主的悬吊运动训练。指导患者进行腹肌训练，采取以俯卧位训练为主的悬吊运动训练。指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成
45、的仰卧起坐。时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐。同时进行各种牵伸训练，如被动牵伸髂腰肌、腘绳肌、骶棘肌等。同时进行各种牵伸训练，如被动牵伸髂腰肌、腘绳肌、骶棘肌等。可口服肌肉松弛剂妙纳，如有效，可连续口服可口服肌肉松弛剂妙纳，如有效，可连续口服6 6个月。多进行温热个月。多进行温热治疗。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走治疗。对患者进行健康教育（腰背学校），指导其每天小步快走半小时，时速半小时，时速6kg/h6kg/h第五十三页，本课件共有89页第五十四页，本课件共有89页第五十五页，本课件共有89页第五十六页，本课件共有89页髋关节不稳定型n n【病因】
46、腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，由于腰【病因】腰椎的局部稳定肌主要是多裂肌的功能下降，由于腰椎和髋关节关系密切，最终导致髋关节的稳定性下降。椎和髋关节关系密切，最终导致髋关节的稳定性下降。n n【临床表现】多见于中老年人，往往有受凉后加重史或劳【临床表现】多见于中老年人，往往有受凉后加重史或劳累、扭伤史。髋关节疼痛、无力，尤其是屈髋功能无力，累、扭伤史。髋关节疼痛、无力，尤其是屈髋功能无力，患者主诉抬腿困难，部分患者跛行明显，。影像学检查未患者主诉抬腿困难，部分患者跛行明显，。影像学检查未发现严重的髋关节疾病，部分老年患者可有轻度的髋关节发现严重的髋关节疾病，部分老年患者可有轻度的髋关
47、节骨性关节炎，但不能解释明显的临床症状。骨性关节炎，但不能解释明显的临床症状。n n【治疗】伸展方向训练，同时进行侧卧位的臀中肌功能训练【治疗】伸展方向训练，同时进行侧卧位的臀中肌功能训练第五十七页，本课件共有89页腰椎关节突型A型：关节炎型n n【病因】腰椎关节突关节退变，出现慢性关节软骨磨损、【病因】腰椎关节突关节退变，出现慢性关节软骨磨损、软骨下骨炎症。软骨下骨炎症。n n【临床表现】多见于【临床表现】多见于4040岁以上的中老年人，采取仰卧姿势岁以上的中老年人，采取仰卧姿势睡觉的患者经常出现晨起腰痛加重，活动后减轻，这是因睡觉的患者经常出现晨起腰痛加重，活动后减轻，这是因为仰卧位腰大肌
48、紧张导致卧位时腰椎处于前凸位置、关节为仰卧位腰大肌紧张导致卧位时腰椎处于前凸位置、关节突关节受到持续的压力。伸展、扭转姿势腰痛加重，坐姿、突关节受到持续的压力。伸展、扭转姿势腰痛加重，坐姿、蹲姿多可减轻。腰部旁开蹲姿多可减轻。腰部旁开2cm2cm左右的疼痛多见。左右的疼痛多见。X X光见腰椎光见腰椎关节突关节增生及炎性表现。关节突关节增生及炎性表现。n n【治疗】生活指导（腰痛学校）与物理因子治疗，如脉冲【治疗】生活指导（腰痛学校）与物理因子治疗，如脉冲短波。口服及外用非甾体类消炎药如双氯芬酸钠。指导患短波。口服及外用非甾体类消炎药如双氯芬酸钠。指导患者采取侧卧轻度屈髋位置睡觉，腰痛时可采取坐
49、姿、蹲姿。者采取侧卧轻度屈髋位置睡觉，腰痛时可采取坐姿、蹲姿。每天进行仰卧位团身抱团训练每天进行仰卧位团身抱团训练3 3次、每次次、每次5 5分钟，这个姿势可分钟，这个姿势可减少关节突关节的压力。可尝试进行低负荷的伸展方向训减少关节突关节的压力。可尝试进行低负荷的伸展方向训练，如训练时疼痛加重，需要减轻训练强度或停止伸展方练，如训练时疼痛加重，需要减轻训练强度或停止伸展方向训练。向训练。第五十八页，本课件共有89页腰椎关节突型B型：姿势型n n【病因】平足、胫骨内扭转（内八字）导致腰前凸加大、腰【病因】平足、胫骨内扭转（内八字）导致腰前凸加大、腰椎关节突关节承受压力增加，导致腰椎关节突关节早期
50、退变。椎关节突关节承受压力增加，导致腰椎关节突关节早期退变。n n【临床表现】多见于【临床表现】多见于3030到到4040岁的中青年人，患者经常主诉岁的中青年人，患者经常主诉久站后腰痛。伸展、扭转姿势腰痛加重，坐姿、蹲姿多可久站后腰痛。伸展、扭转姿势腰痛加重，坐姿、蹲姿多可减轻。腰部旁开减轻。腰部旁开2cm2cm左右的疼痛多见。查体可发现明显的左右的疼痛多见。查体可发现明显的足弓塌陷或胫骨内扭转。足弓塌陷或胫骨内扭转。n n【治疗】配生物力学矫形鞋垫，改善下肢力线。此类患者【治疗】配生物力学矫形鞋垫，改善下肢力线。此类患者多有髋部周围肌群的短缩，常见的如腰大肌短缩、髋部外多有髋部周围肌群的短缩