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1、关于维持性血透患者的饮食和营养第一页，本课件共有44页人体所需营养素人体所需营养素水水碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂类脂类矿物质矿物质膳食纤维膳食纤维维生素维生素营养素营养素：机体为了维持生命和健康，保机体为了维持生命和健康，保证生长发育、活动和生产劳动的需要，证生长发育、活动和生产劳动的需要，必须从食物中获取的必需的营养物质，必须从食物中获取的必需的营养物质，包括人体消化、吸收和利用的有机和无包括人体消化、吸收和利用的有机和无机物质。机物质。第二页，本课件共有44页MHD患者营养不良发生率患者营养不良发生率高达高达3050%Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-2
2、8约约3050%透析患者存在蛋白质透析患者存在蛋白质-能量营养不良能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子的重要预测因子第三页，本课件共有44页www.dopps.org不同国家不同国家MHD患者血清白蛋白水平患者血清白蛋白水平第四页，本课件共有44页2010年年2014年间血清白蛋白变化趋势，白蛋白达标年间血清白蛋白变化趋势，白蛋白达标率并没有得到明显提高率并没有得到明显提高 www.dopps.org第五页，本课件共有44页营养不良增加营养不良增
3、加MHD患者死亡率患者死亡率营养不良是透析患者死亡的重要危险因素营养不良是透析患者死亡的重要危险因素Edmund G.Lowrie et al.Am.J.Kidney Dis.15,458透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；负相关；当血清白蛋白浓度由当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至降至3.5g/dl时，时，死亡率增加死亡率增加1倍；倍；当当白蛋白白蛋白浓度继续降至浓度继续降至3.03.5g/dl时，时，相对死亡风险会增相对死亡风险会增加加5倍。倍。第六页，本课件共有44页第七页，本课件共有44页营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良加速透析患者
4、动脉粥样硬化营养不良炎症反应动脉粥样硬化综合征营养不良炎症反应动脉粥样硬化综合征(MIA综合征综合征)营养不良心肌细胞体积及心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸的缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉动脉粥样硬化粥样硬化Zyga S,et al.J Ren Care.2011;37(1):12第八页，本课件共有44页营养不良的发生机理营养不良的发生机理蛋白质能量摄入不足蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强蛋白质分解代谢增强营养不良营养不良第九页，本课件共有44页多种因素相互作用的结果多种因素相互作用的结果:非透
5、析相关性因素非透析相关性因素透析相关性因素透析相关性因素其他因素其他因素Am J Kidney Dis,2000，35(6),S2:S9 MHD患者营养不良的原因患者营养不良的原因第十页，本课件共有44页MHD营养不良的原因营养不良的原因非透析相关性因素非透析相关性因素营养摄入不足：营养摄入不足：食欲不振，营养摄入减少食欲不振，营养摄入减少 限制蛋白质摄入：为了控制透析间期体重限制蛋白质摄入：为了控制透析间期体重的增加；高磷血症患者，为了限制磷的摄的增加；高磷血症患者，为了限制磷的摄入入 药物不良反应：铁剂、磷结合剂、抗生素药物不良反应：铁剂、磷结合剂、抗生素等均有胃肠刺激性等均有胃肠刺激性A
6、m J Kidney Dis,2000，35(6),S2:S9第十一页，本课件共有44页MHD营养不良的原因营养不良的原因非透析相关性因素非透析相关性因素分解过快，消耗、丢失多：分解过快，消耗、丢失多：代谢性酸中毒：可促进蛋白的分解，降代谢性酸中毒：可促进蛋白的分解，降低胰岛素样生长因子及生长激素受体的低胰岛素样生长因子及生长激素受体的表达表达内分泌紊乱：内分泌紊乱：胰岛素抵抗胰岛素抵抗 p营养摄入不足是营养摄入不足是MHD营养不良最主要的营养不良最主要的原因原因 Am J Kidney Dis,2000，35(6),S2:S9第十二页，本课件共有44页Seminars in Dialysis
7、,2015,28(2):159 53933例患者，近一半患者蛋白摄入例患者，近一半患者蛋白摄入1.0g/kg.d第十三页，本课件共有44页MHD营养不良的原因营养不良的原因透析相关因素透析相关因素 透析不充分透析不充分：体内毒素蓄积，影响食欲：体内毒素蓄积，影响食欲透析导致营养成分丢失透析导致营养成分丢失：血血透透可可丢丢失失氨氨基基酸酸、各各种种水水溶溶性性维维生生素素及及微微量元素的丢失量元素的丢失 不不同同的的透透析析模模式式存存在在差差异异：聚聚砜砜膜膜透透析析器器，每每次次普普通通血血透透丢丢失失2.5g白白蛋蛋白白，同同一一透透析析器器进进行行前前稀稀释释HDF，白白蛋蛋白白丢丢失
8、失达达8g，后后稀稀释释HDF，每次白蛋白丢失则高达，每次白蛋白丢失则高达25gAm J Kidney Dis,2000，35(6),S2:S9第十四页，本课件共有44页MHD营养不良的原因营养不良的原因透析相关因素透析相关因素 透析膜的生物相容性差透析膜的生物相容性差：激活补体，蛋白质：激活补体，蛋白质分解增加分解增加透析并发症透析并发症：出现感染、心衰等并发症出现感染、心衰等并发症普遍存在的炎症反应，进一步消耗体内储备普遍存在的炎症反应，进一步消耗体内储备蛋白和脂肪蛋白和脂肪 Am J Kidney Dis,2000，35(6),S2:S9第十五页，本课件共有44页MHD营养不良的原因营养
9、不良的原因其他因素：其他因素：个体的饮食习惯个体的饮食习惯精神抑郁、厌食精神抑郁、厌食部分因丧失劳动力，家庭经济负担部分因丧失劳动力，家庭经济负担第十六页，本课件共有44页没有任何一种单一的指标能够没有任何一种单一的指标能够全面反映全面反映MHD患者的营养状态患者的营养状态 多种方法相结合可使多种方法相结合可使MHD营养不良的判营养不良的判断更具敏感性和特异性断更具敏感性和特异性应采用综合、有效的方法评估应采用综合、有效的方法评估MHD患患者的营养状态者的营养状态 MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估第十七页，本课件共有44页食谱调查食谱调查主观综合性营养评估主观综合性营养评估(Subj
10、ective global assessment,SGA)客观评估法客观评估法机体组成成分的测定机体组成成分的测定MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估第十八页，本课件共有44页食谱调查食谱调查MHD患者定期进行患者定期进行3天的饮食记录，提供有天的饮食记录，提供有关蛋白质、能量及其他营养物质的摄入情况关蛋白质、能量及其他营养物质的摄入情况由受过专门训练的营养师，进行分析，评估由受过专门训练的营养师，进行分析，评估营养和能量的摄入是否合理，并对患者进行营养和能量的摄入是否合理，并对患者进行饮食指导饮食指导MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估第十九页，本课件共有44页MHD患者营养状况
11、的评估患者营养状况的评估主观综合性营养评估主观综合性营养评估(Subjective global assessment,SGA)：基于病史和体格检查的主观的简单方法，包基于病史和体格检查的主观的简单方法，包括体重变化、饮食、胃肠道症状、活动能力、括体重变化、饮食、胃肠道症状、活动能力、营养相关的疾病等营养相关的疾病等病史：体重改变，饮食摄入，胃肠道症状病史：体重改变，饮食摄入，胃肠道症状(厌厌食、呕吐、腹泻等食、呕吐、腹泻等)，活动能力、潜在疾病，活动能力、潜在疾病体格检查：皮下脂肪、肌肉体格检查：皮下脂肪、肌肉 根据根据SGA，可将营养水平分为三类：营养良，可将营养水平分为三类：营养良好、轻
12、或中度营养不良、重度营养不良好、轻或中度营养不良、重度营养不良第二十页，本课件共有44页SGA营养评定量表营养评定量表指标指标A级级B级级C级级近期体重改变近期体重改变无无/升高升高减少减少5%饮食改变饮食改变无无减少减少不进食不进食/低热量流食低热量流食胃肠道症状（持胃肠道症状（持续续2周）周）无无/食欲不食欲不减减轻微恶心、轻微恶心、呕吐呕吐严重恶心、呕吐严重恶心、呕吐活动能力改变活动能力改变无无/减退减退能下床走动能下床走动 卧床卧床应激反应应激反应无无/低度低度中度中度高度高度肌肉消耗肌肉消耗无无轻度轻度重度重度三头肌皮脂厚度三头肌皮脂厚度正常正常轻度减少轻度减少重度减少重度减少踝部水
13、肿踝部水肿无无轻度轻度重度重度上述上述8项中，至少项中，至少5项属于项属于C级或级或B级者，可分别被定为重或中度营级者，可分别被定为重或中度营养不良养不良第二十一页，本课件共有44页MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估客观评估法客观评估法：1.人人体体测测量量：检检测测人人体体脂脂肪肪、肌肌肉肉及及水水分分在在人人体体内所占的比例，可有效反映内所占的比例，可有效反映MHD患者营养状态患者营养状态标准体重：标准体重：相对体重：实际体重相对体重：实际体重/标准体重标准体重体重指数体重指数(BMI):肱肱三三头头肌肌皮皮褶褶厚厚度度及及肩肩胛胛下下皮皮肤肤皱皱褶褶：标标志志身身体体脂脂肪肪，正
14、正常常值值90%，提提示示脂脂肪肪储储存存量量的的减减少少、热热量量摄摄入入不不足足 臂臂中中肌肌围围测测定定：标标志志肌肌肉肉含含量量，正正常常值值90%，提提示示蛋白质摄入不足、肌肉体积减少蛋白质摄入不足、肌肉体积减少第二十二页，本课件共有44页MHD患者营养状况的评估患者营养状况的评估客观评估法：客观评估法：2.生化指标：生化指标：血血清清白白蛋蛋白白：反反映映内内脏脏的的蛋蛋白白储储藏藏，能能够够反反映映MHD患者的营养状态患者的营养状态检测值可能受多种因素干扰检测值可能受多种因素干扰透析患者营养不良的晚期指标透析患者营养不良的晚期指标K/DOQI标准标准:40g/L，提示营养不良，提
15、示营养不良血血清清前前白白蛋蛋白白：半半衰衰期期约约23天天，反反映映营营养养状态较白蛋白更为敏感。状态较白蛋白更为敏感。K/DOQI标准标准:1.2g/(kg.d)摄摄入入的的蛋蛋白白质质至至少少有有50%应应是是高高生生物物价价蛋蛋白白Am J Kidney Dis 2000,35(6),Suppl 2:S17MHD患者营养不良的防治患者营养不良的防治第三十三页，本课件共有44页Kalantar-Zadeh K,et al.Clin J Am Soc Nephrol，2010,5:519 蛋白摄入增加，相应会带来磷摄入的增加蛋白摄入增加，相应会带来磷摄入的增加第三十四页，本课件共有44页高
16、磷血症是死亡率的一个独立危险因素高磷血症是死亡率的一个独立危险因素N=40,538死亡风险(RR,95%CI)血磷,mg/dL 3(9(2.9)34(0.971.3)0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2K/DOQI 目标范围目标范围3.55.5 mg/dL(1.11.78 mmol/L)2.4Block GA et al.JASN 2004;15:2208第三十五页，本课件共有44页Kidney Int 2011,80:34850000例例MHD患者患者 蛋白摄入蛋白摄入1.0增加至增加至1.4g/kg.d 血磷从血磷从5.8mg/dl略略增加到增加到6.5
17、mg/dl第三十六页，本课件共有44页Shinaberger CS,Am J Clin Nutr 2008，88:1511蛋白摄入增加，血磷升高蛋白摄入增加，血磷升高蛋白摄入增加，血磷下降蛋白摄入增加，血磷下降蛋白摄入减少，血磷增加蛋白摄入减少，血磷增加蛋白摄入减少，血磷下降蛋白摄入减少，血磷下降死亡相对危险性死亡相对危险性30075例例MHD患者，蛋白质摄入、血磷变化与死亡危险的关系患者，蛋白质摄入、血磷变化与死亡危险的关系第三十七页，本课件共有44页p选择合适的蛋白尿选择合适的蛋白尿不同的蛋白质含磷量不同，即磷不同的蛋白质含磷量不同，即磷/蛋白质比蛋白质比值不同：磷值不同：磷/蛋白质比值，
18、鸡蛋清为蛋白质比值，鸡蛋清为1.4，鸡，鸡蛋黄为蛋黄为24.7，奶昔则达，奶昔则达41.3磷的存在形式：无机磷、有机磷及植酸盐，磷的存在形式：无机磷、有机磷及植酸盐，无机磷吸收率达无机磷吸收率达90100%p最理想的是进食蛋白含量高、磷含量低的食最理想的是进食蛋白含量高、磷含量低的食物：尽量选择物：尽量选择磷磷/蛋白质比值低蛋白质比值低的食物，避的食物，避免食用含大量添加剂的肉、火腿、罐头等免食用含大量添加剂的肉、火腿、罐头等如何减少因蛋白摄入而带来的磷如何减少因蛋白摄入而带来的磷?第三十八页，本课件共有44页3.合理的饮食合理的饮食(iii)脂肪的摄入：脂肪的摄入：针针对对血血透透病病人人的
19、的脂脂质质代代谢谢异异常常，美美国国心心脏脏病病学学会会推推荐荐，脂脂肪肪提提供供的的热热卡卡不不超超过过30%，脂脂肪肪中中饱饱和和脂脂肪肪酸酸应应少少于于10%，胆胆固固醇醇不超过不超过300mg/dMHD患者营养不良的防治患者营养不良的防治第三十九页，本课件共有44页3.合理的饮食合理的饮食(iv)钾、磷、钙、铁等矿物质：钾、磷、钙、铁等矿物质：饮食中蛋白质含量与钾含量、磷含量密切相饮食中蛋白质含量与钾含量、磷含量密切相关，为纠正高钾血症或高磷血症而限制饮食，关，为纠正高钾血症或高磷血症而限制饮食，应尽可能根据患者的具体饮食情况采取相应应尽可能根据患者的具体饮食情况采取相应对策、个体化指
20、导对策、个体化指导 为了避免因限制磷而导致蛋白质摄入的不足，为了避免因限制磷而导致蛋白质摄入的不足，必要时肠道内使用磷结合剂必要时肠道内使用磷结合剂铁剂：使用促红素纠正肾性贫血时，根据血铁剂：使用促红素纠正肾性贫血时，根据血清铁蛋白水平等，补充铁剂。清铁蛋白水平等，补充铁剂。MHD患者营养不良的防治患者营养不良的防治第四十页，本课件共有44页3.合理的饮食合理的饮食(v)维生素及其他营养素维生素及其他营养素透透析析患患者者常常缺缺乏乏活活性性VitD，根根据据体体内内VitD及及钙磷、钙磷、iPTH水平等合理补充水平等合理补充VitD3血血透透患患者者血血液液中中VitB2,B1,烟烟酸酸和和
21、生生物物素素水水平平多多数数正正常常，部部分分患患者者可可存存在在水水溶溶性性维维生生素素的缺乏的缺乏血透患者可能存在锌、硒的缺乏血透患者可能存在锌、硒的缺乏肉肉碱碱：补补充充肉肉碱碱可可明明显显改改善善透透析析患患者者的的营营养养状状况况，改改善善患患者者的的不不适适、肌肌肉肉无无力力、透透析析中中抽搐等。抽搐等。Am J Kidney Dis 2000,35(6),Suppl 2:S17MHD患者营养不良的防治患者营养不良的防治第四十一页，本课件共有44页4.MHD患者的强化营养治疗患者的强化营养治疗 对于依靠饮食，无法满足蛋白尿和能量需对于依靠饮食，无法满足蛋白尿和能量需要的患者，需给予
22、营养支持治疗要的患者，需给予营养支持治疗增加饮食中的蛋白质和能量的比例增加饮食中的蛋白质和能量的比例口服必需氨基酸，如口服必需氨基酸，如-酮酸酮酸 如果口服的营养物质不充分如果口服的营养物质不充分(包括营养补充包括营养补充制剂制剂)，必要时给予管饲，必要时给予管饲MHD患者营养不良的防治患者营养不良的防治第四十二页，本课件共有44页4.MHD患者的强化营养治疗患者的强化营养治疗透透析析中中胃胃肠肠外外营营养养(IDPN)：在在透透析析中中进进行行超滤，可减少液体超负荷的危险超滤，可减少液体超负荷的危险IDPN结结合合摄摄食食仍仍不不能能满满足足蛋蛋白白质质能能量量的的需需求求，可可考考虑虑采采用用完完全全或或部部分分的的胃胃肠肠外外营营养养MHD患者营养不良的防治患者营养不良的防治第四十三页，本课件共有44页感感谢谢大大家家观观看看第四十四页，本课件共有44页