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1、关于糖尿病的药物治疗胰岛素及其类似物临床应用上课用1第一页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗2糖尿病概述糖尿病概述n糖尿病糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病情况的发病情况u全球超过2.5亿，每10秒钟就有2人被诊断为新发糖尿病，1人死于糖尿病相关性疾病。u 我国 1980年患病率为0.67%，1994年达2.51%，1996年3.6%，目前 患病总人数约5000万，每年新增病人近100万。第二页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗3糖尿病概述糖尿病概述糖尿病的分型糖尿病的分型o 1型糖尿病型糖尿病 o 2型糖尿病型糖尿病：占90以
2、上 o 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 遗传缺陷、药物或化学物质性、继发性、相关联的其他遗传缺陷者o 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第三页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗4o糖尿病糖尿病特点特点o由胰岛素分泌或胰岛素分泌或/和作用缺陷和作用缺陷引起的以慢性高血糖为慢性高血糖为特征特征的代谢紊乱症群o糖代谢紊乱、蛋白质和脂肪代谢异常、代谢综合征o久病者可引起多系统慢性并发症慢性并发症o严重时可出现急性代谢紊乱急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。糖尿病概述糖尿病概述第四页，本课件共有50页糖尿病的病理生理学糖尿病的病理生理学碳水化合物碳水化合物消化酶消化酶葡萄糖葡萄糖葡
3、萄糖葡萄糖-细胞细胞细胞细胞分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷肝糖肝糖产生过多产生过多靶组织存在靶组织存在靶组织存在靶组织存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗葡萄糖葡萄糖摄取减少摄取减少脂肪脂肪分解过多分解过多第五页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗6o危害性危害性 危害大，高致残、高死亡 久病可发生慢性并发症:大血管并发症，微血管并发症 是导致病人残疾和死亡的主要原因 死亡的第四大疾病o防治面临的挑战防治面临的挑战 认识不足认识不足：早期无症状，不引起重视，宣传混乱 治疗不达标治疗不达标 糖尿病概述糖尿病概述第六页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药
4、物治疗7糖尿病的治疗糖尿病的治疗综合治疗综合治疗v 糖尿病教育和自我监测血糖糖尿病教育和自我监测血糖v 饮食治疗饮食治疗v 运动治疗运动治疗v 药物治疗药物治疗 u降血糖治疗u针对危险因素和并发症的治疗第七页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗8糖尿病治疗目标糖尿病治疗目标o糖尿病诊断标准（静脉血浆）糖尿病诊断标准（静脉血浆）空腹血糖（FPG）7.0 mmolL-1 随机血糖或者OGTT2 h血糖11.1 mmolL-1o糖尿病治疗目标糖尿病治疗目标 长期、稳定控制血糖减少并发症发生 针对代谢紊乱的危险因素危险因素纠正脂代谢紊乱、控制血压、减重、阿司匹林和戒烟o血糖控制良好
5、标准（血糖控制良好标准（WHOWHO推荐推荐)空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1，餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1 老年老年空腹血糖（FPG）7.0mmolL-1，餐后血糖（PPG）10.0mmolL-1第八页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗9降血糖药物分类降血糖药物分类-作用环节作用环节o针对胰岛素不足的药物针对胰岛素不足的药物胰岛素制剂、胰岛素降解抑制剂、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）o针对胰岛素抵抗的药物针对胰岛素抵抗的药物噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)、双胍类药物、胰岛素受体激动剂o针对葡萄糖产生过多的药物针对葡萄糖产生过多的药物-葡萄糖苷酶抑制剂、糖
6、异生抑制剂第九页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗10降血糖药物分类降血糖药物分类-给药途径给药途径o o 胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物口服降糖药口服降糖药第十页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗11常用口服降血糖药的分类常用口服降血糖药的分类v促进胰岛促进胰岛B细胞分泌胰岛素剂细胞分泌胰岛素剂u 磺脲类降糖药（SUs）u 餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）v促进促进靶组织对葡萄糖摄取和利用的药物靶组织对葡萄糖摄取和利用的药物 双胍类（二甲双胍）v抑制肠道葡萄糖吸收的药物抑制肠道葡萄糖吸收的药物:-糖苷酶抑制剂v胰岛素增敏剂（胰岛素增敏剂（TZ
7、Ds）：）：噻唑烷二酮类，双胍类第十一页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗12胰岛素来源及结构胰岛素来源及结构o分泌分泌：胰岛B细胞(占胰岛细胞总数的60%)o调控调控：血糖上升，刺激胰岛素的分泌o结构结构：小分子量蛋白质，有A、B两个肽链，由51个氨基酸残基组成，人胰岛素分子量为5808o来源来源：动物（猪或牛）、半合成人胰岛素、基因重组人胰岛素、人胰岛素类似物第十二页，本课件共有50页2009-2-2613朱深银 糖尿病药物治疗INSULIN 结构结构SSA-chain 21 aaSSSS28B-chain 30 aa2921种属差异种属差异：A A链链链链 A8 A
8、10,B A8 A10,B链链链链 B30 B30 类似物类似物：A A链链链链 A21,B A21,B链链链链 B28 B29 B28 B29第十三页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗14胰岛素制剂纯化情况胰岛素制剂纯化情况o重结晶法重结晶法(1970(1970年以前年以前)制剂中含相当多杂质，达1-2万ppmo单峰胰岛素单峰胰岛素(monopeak insulin)monopeak insulin)凝胶过滤法提纯 杂质少于50 ppmo单组分胰岛素单组分胰岛素(monocomponent insulin)(monocomponent insulin)凝胶过滤离子交换树
9、脂层析 杂质10ppmo高纯度胰岛素高纯度胰岛素凝胶过滤离子交换树脂层析 杂质晚餐前午餐前睡前n 时间：餐前15-30 min，黎明现象者早餐前45-60 min n 饮食治疗配合：上午、下午、睡觉少量加餐n 低血糖反应：速口服葡萄糖或静注葡萄糖第三十八页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗39胰岛素给药途径胰岛素给药途径o皮下注射皮下注射最常用o注射剂类型：传统注射剂、胰岛素笔芯、特充装置、胰岛素泵、喷射注射器o 注射部位：脐周35cm以外的腹部、股部、臂部及肱 三头肌部等，o 腹部注射吸收较快，受身体活动的影响小，其它部位吸收相对较慢，但运动或洗澡后可加速其吸收第三十九
10、页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗40胰岛素的给药途径胰岛素的给药途径o静脉给药静脉给药o只能用速效速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。o胰岛素易与两价金属离子如钙离子、镁离子和锌离子等形成复合物，因此这些物质在输液瓶中不宜与胰岛素相混合。第四十页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗41胰岛素的给药途径胰岛素的给药途径o肌肉注射肌肉注射 吸收较皮下快，易发生运动后低血糖，个体变异性大o鼻腔或口腔黏膜鼻腔或口腔黏膜 血浓度不稳定，生物利用度低，约为皮下注射的9%o肺雾化吸入肺雾化吸入 对餐后血糖的控制较好，使用比较方便，生物利用度低
11、o口服口服 利用载体减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解，促进吸收。动物实验有效，临床疗效有待验证第四十一页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗42胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整o预期目标预期目标：清晨空腹血糖3.5-7.0mmol/L、餐后2h血糖9.0 mmol/L、睡前血糖8.0mmol/Lo初初始始剂剂量量：由专科医生根据患者饮食、运动、体重、血糖水平、并发症情况及既往用口服药或胰岛素的剂量等综合估算确定o调调整整剂剂量量：根据血糖监测结果，结合患者病理生理情况、合并用药情况第四十二页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗43胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整o
12、需增加胰岛素量：需增加胰岛素量：高热、甲亢、肢端肥大症、酮症酸中毒、严重感染或外伤、大手术、孕妇尤妊娠中后期、青春期儿童o需减少胰岛素量：需减少胰岛素量：u胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减u可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退u1型糖尿病哺乳期u老年人(易发生低血糖)第四十三页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗44胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整o联合应用药物联合应用药物u升高血糖的药物：升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTH、胰高血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英纳-增增加胰岛素
13、用量加胰岛素用量u协同降血糖：协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单胺氧化酶抑制剂、非甾体消炎痛药-减少胰岛素用量减少胰岛素用量u增加游离胰岛素：增加游离胰岛素：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和白蛋白结合)减少胰岛素用量减少胰岛素用量第四十四页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗45胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应v低血糖反应低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，升血 糖反应有缺陷的病人v 皮下脂肪营养不良皮下脂肪营养不良v 胰岛素过敏、胰岛素过敏、胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症v 胰岛素水肿胰岛素水肿：数日内可自
14、行吸收 v 屈光不正屈光不正：24周自愈v 体重增加体重增加、饥饿感、饥饿感：尤以老年2型糖尿病人多见第四十五页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗46o餐后高血糖餐后高血糖选用超短效胰岛素、速效胰岛素制剂o空腹高血糖空腹高血糖选用中效胰岛素、超长效胰岛素制剂o餐后和空腹高血糖餐后和空腹高血糖o选用预混胰岛素优泌林30/70、诺和灵30R、诺和灵50R u自行混合速效和中效胰岛素制剂如何选择胰岛素制剂如何选择胰岛素制剂第四十六页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗47联合联合应用应用口服口服降糖药胰岛素降糖药胰岛素/类似物类似物oo 联合应用指征：联合应
15、用指征：联合应用指征：联合应用指征：o 一种或联合口服降糖药治疗已失效，u 伴发暂时性的加重糖尿病的情况，u 空腹及餐后血清C肽已偏低o 疗效疗效评估评估：u 空腹和餐后C肽有改善，u 改用口服药或口服药加睡前NPH能控制血糖第四十七页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗48联合联合应用应用口服口服降糖药胰岛素降糖药胰岛素/类似物类似物o 促胰岛素分泌剂胰岛素o 二甲双胍胰岛素o-糖苷酶抑制剂胰岛素o 胰岛素增敏剂胰岛素o 两种或两种以上口服药胰岛素第四十八页，本课件共有50页2009-2-26朱深银糖尿病药物治疗49o联合应用方法联合应用方法o空腹血糖未达标空腹血糖未达标：口服降糖药睡前NPH;口服降糖药早、晚餐前皮下注射混合胰岛素o餐后血糖未达标餐后血糖未达标：口服降糖药三餐前短效或超短效胰岛素o空腹及餐后血糖未达标空腹及餐后血糖未达标：口服降糖药餐前混合混合胰岛素o胰岛素短程强化治疗胰岛素短程强化治疗：o胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂每天早、晚餐前混合混合胰岛素;o胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂每天三餐前RI、睡前NPH联合联合应用应用口服口服降糖药胰岛素降糖药胰岛素/类似物类似物第四十九页，本课件共有50页2009-2-26感感谢谢大大家家观观看看第五十页，本课件共有50页