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1、关于糖尿病酮症酸中毒的护理(2)第一页，本课件共有43页一、诊断起病特点起病特点病因病因发病机理发病机理临床表现临床表现实验室检查实验室检查主要诊断依据主要诊断依据第二页，本课件共有43页1、起病特点起病急，病情重、变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生第三页，本课件共有43页2、病因感染：感染：最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗不当治疗不当:胰岛素使用中断或不适当减量饮食不当饮食不当其它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等急性心梗、脑血管意外等第四页，本课件共有43页3、发病机制主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)
2、糖利用障碍:显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮升高，升高，超过利用，不断堆积超过利用，不断堆积 酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢酸性代谢产物增加，PH下降下降第五页，本课件共有43页4、临床表现早期：原有的DM症状症状加重病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；食欲下降，恶心呕吐，少数可有食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛腹痛进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸深大、加快深大、加快，有酮味（似烂苹果味）休克、血压下降（相对的低体
3、温、面色潮红相对的低体温、面色潮红）第六页，本课件共有43页请特别关注：DKA时的脑组织损害 脑功能紊乱和脑水肿脑功能紊乱和脑水肿 机制机制糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用对脑细胞功能有抑制作用脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能 DKADKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足第七页，本课件共有43页5、实验室检查尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少强阳性，严重肾功能下降时可减少血糖高：达达16-28mmol/l16-28mmol/l，有时可达，有时可达55mmol/l55mmol/l；血酮血酮高高：强阳性，强
4、阳性，血清血清血清血清-羟丁酸羟丁酸羟丁酸羟丁酸定量定量0.5mmol/l0.5mmol/l以上以上 血血PHPH低：低：7.27.27.357.35；或；或CO2CPCO2CP在在15-20mmol/l15-20mmol/l（轻轻度度酸中毒）酸中毒）7.1-7.2 7.1-7.2；或或CO2CPCO2CP在在10-15mmol/l 10-15mmol/l（中中度度酸中毒）酸中毒）7.1 7.1；或或CO2CP10mmol/l CO2CP10mmol/l （重重度度酸中毒）酸中毒）第八页，本课件共有43页其他相关实验室检查 血浆渗透压血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在多在300-330mosm
5、/l，少数可达350mosm/l350mosm/l，可同时伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性可轻度升高，多为肾前性血清淀粉酶升高血白细胞血白细胞升高 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP第九页，本课件共有43页6、主要诊断依据 血糖、尿糖血糖、尿糖 增高增高明确的明确的明确的明确的DMDM 病史病史病史病史 突然突然 脱水脱水 酸中毒酸中毒 休克或昏迷休克或昏迷血酮、尿酮血酮、尿酮 阳性阳性第十页，本课件共有43页二、DKA的治疗（一）补液：（一）补液：补充失水量，补充失水量，补充电解质补充电解质 量和
6、速度：量和速度：视失水程度和心功能状态确定视失水程度和心功能状态确定第十一页，本课件共有43页静脉输液治疗要点目的：目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。恢复有效血容量。要求：要求：快速建立快速建立快速建立快速建立23条静脉通道。条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入其中必须用一条静脉通道专门输入 胰岛素，以便于控制剂量。胰岛素，以便于控制剂量。第十二页，本课件共有43页另一条给予补液：1 1、一般先输、一般先输、一般先输、一般先输等渗氯化钠液等渗氯化钠液等渗氯化钠液等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较
7、快：在开始时补液速度应较快：在2h2h内输入内输入内输入内输入100010002000ml2000ml 补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。压决定输液量和速度。压决定输液量和速度。压决定输液量和速度。第第第第2 2至第至第至第至第6h6h输入输入输入输入100010002000m
8、l2000ml，第一天补液量，第一天补液量，第一天补液量，第一天补液量400040005000ml5000ml，甚至达，甚至达，甚至达，甚至达8000ml8000ml。2 2、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液3 3、血糖降至、血糖降至、血糖降至、血糖降至14mmol14mmolL L以下：可开始输入以下：可开始输入以下：可开始输入以下：可开始输入5%GNS5%GNS或或或或5 5 GSGS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快
9、消除酮体第十三页，本课件共有43页鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；必要时留置胃管；必要时留置胃管；必要时留置胃管；记录每记录每记录每记录每1h1h尿量尿量尿量尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。第十四页，本课件共有43页（二）胰岛素治疗治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即即降糖、消酮降糖、消酮，改善能量代谢。，改善能量代谢。“三阶段疗法三阶段疗法”第十五页，本课件共有43页胰岛素治疗的三阶段疗法（一）第一阶段第一阶段：目前采取目前采取
10、小剂量胰岛素静脉法小剂量胰岛素静脉法静脉泵静脉泵 短效胰岛素加入短效胰岛素加入短效胰岛素加入短效胰岛素加入NSNSNSNS 速度速度：5u/h5u/h滴注滴注 目标目标：血糖下降速度为：血糖下降速度为4mmol/h4mmol/h左右左右 要求要求：1-2H1-2H查一次血糖；查一次血糖；2-4h2-4h要查一次血要查一次血K K+、NaNa、CLCL；血、尿酮体血、尿酮体 1 1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2 2）如）如2h2h后血糖下降幅度小于滴注前的后血糖下降幅度小于滴注前的2020-30%,-30%,则胰岛素用量可加倍则胰岛素用量
11、可加倍 胰岛素抵抗胰岛素抵抗第十六页，本课件共有43页三阶段疗法（二）第二阶段：第二阶段：起点：血糖降至14mmol/l14mmol/l以下时，将将INS+NS改用INS+5GSGS或GNSGNS中中继续静滴继续静滴：GS（g）与）与INS(u)比例为2-4：1 目标：血糖控制在10mmol/l左右 一般在10-12h以内，控制DKA第十七页，本课件共有43页三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件 1 1）当病人血糖稳定）当病人血糖稳定 2 2）正常规律进食）正常规律进食 3 3）酮体消失时）酮体消失时 疗法：疗法：1)1)胰岛素改为胰岛素改为4 4次，次，iHiH 2)2)胰岛素
12、泵胰岛素泵(皮下皮下)第十八页，本课件共有43页纠正酸中毒：补碱慎重！1）轻中度DKA：无需补碱2）当PH7.1PH7.1；或HCO3-5mmol/l 即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）压，并降低胰岛素敏感性）压，并降低胰岛素敏感性）压，并降低胰岛素敏感性）给予少量 碳酸氢钠（2.5%5：500ml/24h500ml/24h或或或或303040ml/h40ml/h，稀释液稀
13、释液稀释液稀释液：以：以等渗盐水等渗盐水等渗盐水等渗盐水为宜为宜浓度浓度浓度浓度:可先高后低，可先高后低，不得大于不得大于不得大于不得大于500ml500ml内加氯化钾内加氯化钾内加氯化钾内加氯化钾1.5g1.5g；总量：总量：总量：总量：每日不宜超过每日不宜超过每日不宜超过每日不宜超过2 23mmol/kg3mmol/kg体重体重体重体重速度：速度：速度：速度：点滴速度不宜过快点滴速度不宜过快点滴速度不宜过快点滴速度不宜过快 一般不超过一般不超过9.65mmol/h9.65mmol/h，相当于氯化钾，相当于氯化钾 0.75g/h0.75g/h(1.5g/2h1.5g/2h）切忌静推，不得渗出
14、血管外切忌静推，不得渗出血管外切忌静推，不得渗出血管外切忌静推，不得渗出血管外使用微量注射泵使用微量注射泵使用微量注射泵使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：经中心静脉输注速度：5515ml/h(6.6515ml/h(6.6520mmol/h)20mmol/h)如病情需要如病情需要如病情需要如病情需要，可达，可达，可达，可达202040mmol/h40mmol/h，最好有心电监护。，最好有心电监护。，最好有心电监护。，最好有心电监护。第二十四页，本课件共有43页三、良好的护理至关重要 对于糖尿病酮症酸中毒患者，对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。良好护理是治疗的一个重要环节。
15、要求医护人员：要求医护人员：敏锐的观察能力敏锐的观察能力 娴熟的护理技术操作娴熟的护理技术操作 第二十五页，本课件共有43页严密观察病情1)观察观察体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征等生命体征2)2)准确记录每小时准确记录每小时出入量出入量，防止严重失水或补液不，防止严重失水或补液不，防止严重失水或补液不，防止严重失水或补液不当（当（当（当（Q2h记录）记录）记录）记录）3)定时测定定时测定定时测定定时测定血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加防止电解质紊乱加重重4)观察观察观察观察血糖、尿糖血糖、尿糖的变化，严防低血糖。的
16、变化，严防低血糖。0.5h/0.5h/次次次次 2h/2h/次次次次5)观察观察二氧化碳结合力二氧化碳结合力的变化的变化6)观察观察观察观察神志、意识神志、意识等中枢神经功能等中枢神经功能第二十六页，本课件共有43页有条件者应予心电监护有条件者应予心电监护 血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，易出现心衰等易出现心衰等易出现心衰等易出现心衰等 及时监测并纠正及时监测并纠正第二十七页，本课件共有43页重症病人护理置单人房间内，保持病室安静；置单人房间内，保持病室安静；空气新鲜，必要时给氧；空气新鲜，必要时给氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌
17、尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染 注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅：痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）基础护理严格无菌操作；基础护理严格无菌操作；备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救第二十八页，本课件共有43页皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤换衣勤翻身，勤擦洗，勤换衣 保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部
18、敷年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉爽身粉。建立床头翻身卡建立床头翻身卡 杜绝褥疮的发生杜绝褥疮的发生 因一旦发生将加重病情，延长病程，严重因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤注意保暖，避免烫伤 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。第二十九页，本课件共有43页口腔护理由于患者机体
19、内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等 口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。染。染。染。勤漱口：中成药勤漱口：中成药第三十页，本课件共有43页导尿及会阴护理 留置导尿：留置导尿：重症感染重症感染重症感染重症感染 卧床卧床卧床卧床 神志改变神志改变神志改变
20、神志改变会阴擦洗膀胱冲洗积极防治感染，控制加重因素尿失禁，易污湿床单尿失禁，易污湿床单第三十一页，本课件共有43页胰岛素护理治疗准确执行小剂量胰岛素治疗准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下：使血糖稳步下降降 DKADKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整 在病程的第一个在病程的第一个在病程的第一个在病程的第一个24h24h，均采用均采用均采用均采用持
21、续静滴持续静滴持续静滴持续静滴胰岛素治疗。胰岛素治疗。胰岛素治疗。胰岛素治疗。及时监测血糖及时监测血糖及时监测血糖及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂量。依血糖水平随时调整胰岛素剂量。依血糖水平随时调整胰岛素剂量。依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应当班者应警惕低血糖警惕低血糖的发生：的发生：心慌、大汗、心慌、大汗、心慌、大汗、心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 应及时报告医生并立即测血糖，应及时报告医生并立即测血糖，应及时报告医生并立即测血糖，应及时报告医生
22、并立即测血糖，必要时推注高渗糖必要时推注高渗糖必要时推注高渗糖必要时推注高渗糖 低血糖处理流程低血糖处理流程低血糖处理流程低血糖处理流程第三十二页，本课件共有43页对停输液的病人，对停输液的病人，睡觉前睡觉前应应皮下注射皮下注射 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素48U，以防止，以防止次日清晨出现酮体次日清晨出现酮体注射胰岛素时：注射胰岛素时：观察局部观察局部皮肤皮肤有无结节及皮肤弹性降低有无结节及皮肤弹性降低有无结节及皮肤弹性降低有无结节及皮肤弹性降低 经常更换注射部位：经常更换注射部位：防止皮下组织变性萎缩至坏死防止皮下组织变性萎缩至坏死胰岛素的吸收胰岛素的吸收第三十三页，本课件共有43页胰岛素注射
23、部位的选择不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率14mm90分钟70%23mm60分钟100%15mm75分钟85%手臂9mm75分钟85%腹部14mm60分钟100%大腿7mm90分钟70%第三十四页，本课件共有43页胰岛素注射部位的轮换同一注射部位内的区域轮换同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离每次的注射点应距离3 cm，尽量避免在一，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点个月内重复使用同一个注射点第三十五页，本课件共有43页胰岛素注射的方法.注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生.用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精用酒精消毒注射部位后，
24、待皮肤上的酒精 完全挥发后再进行注射完全挥发后再进行注射.捏起皮肤，使针头与皮肤呈捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或度或45度角快速进针度角快速进针5mm8mm12mm第三十六页，本课件共有43页胰岛素注射的方法捏起皮肤注射保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层肌肉层第三十七页，本课件共有43页ii 胰岛素使用注意事项胰岛素使用注意事项第三十八页，本课件共有43页波动性屈光不正波动性屈光不正原因：渗透压改变引起原因：渗透压改变引起血糖急剧升高血糖急剧升高：近视，近视，患者常有明显视力下降的感患者常有明显视力下降
25、的感觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。如不合并觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。如不合并晶状体病变时，近视一般晶状体病变时，近视一般多持续多持续10 10 天到数月。天到数月。经过治疗血糖显著下降时经过治疗血糖显著下降时：远视，远视，表现为看远、看近表现为看远、看近的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调节障碍，视的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调节障碍，视力下降更明显，患者常诉有类似力下降更明显，患者常诉有类似“花眼花眼”的症状，远的症状，远视的持续时间一般视的持续时间一般约约1010天至天至3 3周周。患者的近视与远视均患者的近视与远视均可与散光同时存在可与散光同时存在，且都
26、是，且都是可逆性改变可逆性改变，但完全恢复的速度远较其发生时缓，但完全恢复的速度远较其发生时缓慢。注意向患者慢。注意向患者做好解释工作做好解释工作。第三十九页，本课件共有43页饮食治疗 基本原则基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则 据患者标准体重及劳动强度据患者标准体重及劳动强度据患者标准体重及劳动强度据患者标准体重及劳动强度 计算每天所需的总热量，计算每天所需的总热量，按比例按比例3餐或餐或4 4餐分配制定食谱。餐分配制定食谱。第四十页，本课件共有43页 由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者由于酸中毒病情较重，有厌食、
27、恶心、食欲不振等，为保证患者由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。昏迷患者：昏迷患者：昏迷患者：昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体
28、量。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。神志清楚者神志清楚者神志清楚者神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；肥胖和有高血压的患者肥胖和有高血压的患者肥胖和有高血压的患者肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在摄入食盐应控制在摄入食盐应控制在摄入食盐应控制在3g/3g/日日 胰岛素注射后，胰岛素注射后，胰岛素注射后，胰岛素注射后，适当时间适当时间适当时间适当时间内进食。内进食。内进食
29、。内进食。详细观察并记录用药后的反应。详细观察并记录用药后的反应。详细观察并记录用药后的反应。详细观察并记录用药后的反应。第四十一页，本课件共有43页做好患者教育和指导内容：内容：本病的常见诱因本病的常见诱因本病的常见诱因本病的常见诱因 合理的饮食控制合理的饮食控制合理的饮食控制合理的饮食控制 正确的尿糖测定正确的尿糖测定正确的尿糖测定正确的尿糖测定 胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法 降糖药的服用降糖药的服用降糖药的服用降糖药的服用 皮肤清洁和预防感染的措施皮肤清洁和预防感染的措施皮肤清洁和预防感染的措施皮肤清洁和预防感染的措施 目的：目的：减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪第四十二页，本课件共有43页感感谢谢大大家家观观看看第四十三页，本课件共有43页