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1、关于神经母细胞瘤关于神经母细胞瘤第一页，本课件共有31页一、一、概述 n n神经母细胞瘤神经母细胞瘤(neuroblastomaNB)(neuroblastomaNB)从原始神经嵴细胞演化而来，从原始神经嵴细胞演化而来，交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位。不同年龄、肿交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位。不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组织分化程度使其生物特性及临床表现有瘤发生部位及不同的组织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异。部分可自然消退或转化成良性肿瘤，但另一部分病很大差异。部分可自然消退或转化成良性肿瘤，但另一部分病人却又十分难治，预后不良。在过去的人却又十分难治，预后不
2、良。在过去的3030年中，婴儿型或早期年中，婴儿型或早期NBNB预后有了明显的改善，但大年龄、晚期病人预后仍然十分恶预后有了明显的改善，但大年龄、晚期病人预后仍然十分恶劣。在劣。在NBNB中有许多因素可影响预后，年龄和分期仍然是最重中有许多因素可影响预后，年龄和分期仍然是最重要的因素。要的因素。n nNBNB是一种是一种儿童儿童常见的实质性常见的实质性肿瘤肿瘤,占所有儿童肿瘤的占所有儿童肿瘤的8%8%10%10%，主要起源于肾上腺，主要起源于肾上腺,但也可起源于但也可起源于肾上腺肾上腺外的外的交感神经交感神经的其的其他部分他部分,包括包括腹膜腹膜后或胸部后或胸部.第二页，本课件共有31页n n
3、约75%的神经母细胞瘤患者在5岁以下.某些患者有家族倾向性.大约65%的肿瘤起源于腹部,15%20%起源于胸部,其余15%起源于不同的部位，例如颈部,骨盆等.原发于中枢神经系统的神经母细胞瘤极少见.许多神经母细胞瘤产生儿茶酚胺,可测得患儿尿中儿茶酚胺分解产物浓度升高.故为分泌型肿瘤。神经节瘤一般发生于成人,是一种充分分化的,良性的,不同于神经母细胞瘤的肿瘤.第三页，本课件共有31页二、病因二、病因n n属胚胎性肿瘤，多位于大脑半球。n n发病机制：NBNB来自起源于神经嵴的原始多能交感神来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞，形态为蓝色小圆细胞。从神经嵴移行后经细胞，形态为蓝色小圆细胞。从神经
4、嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不同的交感神经系统正常组织，包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜铬正常组织，包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜铬细胞。细胞。NB组织学组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的病理分类将NB分成分成3型即神经母细型即神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、胞瘤、神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤，这瘤，这3 3个类型反应了NBNB的分化、成熟过程。典型的NBNB由一致的小细胞组成，约15%50%50%的病例，母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。第四页，本课件共有31页n n另一种完全分化的、良性NB为神经节细胞瘤，由成熟的节细胞神经纤维网及神经鞘细胞组成神经节母细胞瘤介于两者之
5、间，含有神经母细胞和节细胞混杂成分。第五页，本课件共有31页分组分组n n从病理学的角度分成4个亚型，临床分成2组。组。n n4 4个亚型即包括NB(神经鞘细胞少基质型)；母细胞瘤混合型母细胞瘤混合型(基质丰富型基质丰富型)；GNGN成熟型和成熟型和NB结节型(包括少基质型和基质丰富型)。前3 3型代表了NBNB的成熟过程，而最后一型则为多克隆性。对NBNB而言，而言，细细胞分化胞分化分为分为3 3级，包括未分化、分化不良、分化型；级，包括未分化、分化不良、分化型；细胞的有丝分裂指数也分为低、中、高指数也分为低、中、高3级。肿瘤细胞肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄将NBNB分为临床预临床
6、预临床预临床预后良好组后良好组后良好组后良好组(FH)(FH)和和预后不良组预后不良组预后不良组预后不良组(UFH)(UFH)：第六页，本课件共有31页n n还有个划分法，把NB分为预后良好型、预后一般型、预后较差型三种。核分裂速度快而且钙化程度高的为预后良好型，核分裂速度快或者钙化程度高的为预后一般型，核分裂速度慢而且钙化程度低的为预后较差型。第七页，本课件共有31页四、实验室检查 n n尽量争取病理活检以明确诊断及分型。为确定病变范围及临床分期，应做骨髓活检或涂片，骨髓中发现NB肿瘤细胞，85%90%患儿尿中儿茶酚胺代谢产物同型香酸(HVA)、香草基杏仁酸(VMA)增高。NB时血乳酸脱氢酶
7、可升高并与肿瘤负荷成正比可用荧光原位杂交法(FISH)检测肿瘤细胞的扩增情况，如大于10倍，常提示预后不良。第八页，本课件共有31页五、其它辅助检查 n n选择性骨骼X线平片、X线胸片、骨扫描、骨穿,腰穿,胸、腹部CT或MRI.n n影像学所示肿块中常有钙化灶，血流明显,并包绕血管.原发于胸腔时多见于后纵隔、脊柱两侧。原发于腹腔时多见于肾上腺或后腹膜、脊柱两侧。第九页，本课件共有31页六、症状和体征 n n症状和体征取决于肿瘤的部位和病期症状和体征取决于肿瘤的部位和病期,如腹部肿块如腹部肿块,或由于胸腔肿瘤造成的呼吸困难.偶尔症状和体征是有偶尔症状和体征是有肿瘤转移而引起,如由于肝转移致肝脏肝
8、脏肿大；由于骨转移而骨骼疼痛；或由于骨髓转移致面色苍白转移致面色苍白(贫血贫血),),皮肤出血点皮肤出血点(血小板减少症)和白细胞减少症和白细胞减少症.可发生肿瘤内出血或坏死,腹部肿瘤可能超过中线.其他少其他少见的转移部位有皮肤和脑见的转移部位有皮肤和脑.患儿偶尔会表现出类新生物综合征如斜视-眼震颤眼震颤-肌阵挛肌阵挛,水样泻水样泻,或高血压.由于肿瘤直接浸润脊髓也可表现出局部的神经系统缺陷症状.第十页，本课件共有31页n n1 1、(1)原发于腹部：以肾上腺及脊柱二侧交感神经链原发多见，一般在肿块较大时才出现症状，可有腹痛、腹围增大、腰背部饱满扪及肿块、胃肠道症状。n n(2)原发于胸腔：有
9、纵隔压迫相关症状及呼吸道症状，如原发于胸腔：有纵隔压迫相关症状及呼吸道症状，如气促、咳嗽等。气促、咳嗽等。n n2.晚期表现病人常有肢体疼痛、贫血、发热、消瘦、病人常有肢体疼痛、贫血、发热、消瘦、眼眶部转移形成具有特征性的熊猫眼，表现为眼眶部转移形成具有特征性的熊猫眼，表现为眼球突眼球突出出、眶周青紫，其他可有高血压及肿块部位相关压迫、眶周青紫，其他可有高血压及肿块部位相关压迫症状，如有椎管内浸润压迫时出现症状，如有椎管内浸润压迫时出现运动障碍、大小便失禁等。第十一页，本课件共有31页n n3.转移途径：NB主要转移途径为淋巴及血行。在局限性病变病人中约35%有局部淋巴结浸润，血行转移主要发生
10、于骨髓、骨、肝和皮肤，终末期或复发时可有脑和肺转移，但较少见。婴儿病例就诊时局限性病变、局限性病变伴有局部淋巴结转移、播散性病变分别为39%、18%和25%；但在大年龄儿童中分别为19%、13%和68%，也即大年龄患儿就诊时多数已处疾病晚期。第十二页，本课件共有31页七、并发症 n n可发生贫血、消瘦、高血压、运动障碍及发生转移的表现。第十三页，本课件共有31页八、诊断 n n 组织病理学检查是组织病理学检查是NB诊断的最重要手段，有时需结诊断的最重要手段，有时需结合免疫组织化学、电镜以明确诊断。合免疫组织化学、电镜以明确诊断。n n 影像诊断：影像诊断：85%85%的实性肿块内存有钙化影。肿
11、瘤极易发展跨过中线范围，并且倾向于包绕而不是推挤血管。肝脏转移可能是低密度肿块或是不均质侵犯，大的肿块可能由于出血或液化坏死而密度不均。在彩色多普勒中肿瘤可显示丰富血供，MRMR检查对于是否侵犯脊髓椎管有意义，骨扫描可充分显示原发灶和骨转移灶的药物摄取剂量，对于产生儿茶酚胺的肿瘤使用MIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine，间碘苄胍），间碘苄胍）第十四页，本课件共有31页九、九、鉴别鉴别诊断：诊断：n n鉴别诊断：n n包括肾母细胞瘤,肾脏肿块,横纹肌肉瘤,肝细胞瘤,白血病以及起源于生殖系统的肿瘤.第十五页，本课件共有31页十、十、.分期分期n n国际分期法如下：神经母
12、细胞瘤分期：n nI I 期肿瘤局限于发生器官，手术切尽可见病灶 n nIIA 期单侧肿瘤手术切除后可见残余灶期单侧肿瘤手术切除后可见残余灶 n nIIB IIB 期单侧肿瘤同侧淋巴结转移期单侧肿瘤同侧淋巴结转移 n nIII 期肿瘤越过中线或对侧淋巴结转移期肿瘤越过中线或对侧淋巴结转移 n nIVIV期远处转移期远处转移 n nIVS 期单侧肿瘤发生远处转移，有或无同侧淋巴结转移，期单侧肿瘤发生远处转移，有或无同侧淋巴结转移，且远处转移限于肝、皮肤和（或）骨髓且远处转移限于肝、皮肤和（或）骨髓第十六页，本课件共有31页十一、治疗 n n局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会.患儿1岁
13、以下，疾病早期和原癌基因扩增缺失则预后较好.对大龄患儿(如1岁)和疾病晚期的患儿常需要进行化学治疗.疾病晚期需要使用化疗药物(如长春新碱,环磷酰胺,阿霉素和顺铂)以及放射治疗.第十七页，本课件共有31页n n治疗手段：治疗手段：神经母细胞瘤就诊时常属晚期，增加了治疗难度，但也不能因属晚期而轻易放弃治疗。常用的治疗手段有以下几种：手术、化疗、放疗、自体造血干细胞移植、服用顺式维甲酸。第十八页，本课件共有31页1.手术手术 n n手术根据切除的程度分为三种：全部切除、部分切除和活检。活检是指只取出小片肿瘤去做病理分析。肿瘤无法全部切除往往是因为肿瘤太靠近某个器官或者血管，医生可能会建议先化疗，等肿
14、瘤缩小后再行手术。不过，有的时候，医生可能会建议作出一些牺牲，比如，切除一个肾脏。第十九页，本课件共有31页2.化疗化疗 n n化疗药物对分裂越活跃的细胞越有杀伤力。分裂活跃的细胞除了癌细胞以外，还包括血液中的各种细胞和毛囊细胞等。这就是化疗后血象指标下降以及落发的原因。n n如果残留的肿块小、恶性细胞少，则化疗剂量小；如果残留的肿块大，或者已有扩散，则化疗剂量大。当然，剂量还跟患儿的体重身高有关。第二十页，本课件共有31页3.放疗放疗 n n这是用放射性物质杀死癌细胞的方法。放疗和手术一样，是对付局部肿瘤的方法，而非全身系统性的治疗方法。放疗有很多副作用。比如，纵隔肿瘤的放疗可能对心脏、脊柱
15、造成损伤。第二十一页，本课件共有31页4.自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植 n n按移植的内容可分为骨髓移植和外周干细胞移植按移植的内容可分为骨髓移植和外周干细胞移植,骨髓移植是骨髓移植是取患儿自己的髂骨骨髓进行移植；外周干细胞移植是将经过取患儿自己的髂骨骨髓进行移植；外周干细胞移植是将经过集落集落刺激因子刺激因子等药物刺激或动员的患儿自己的等药物刺激或动员的患儿自己的外周血外周血取出并经过取出并经过处理后再移植给患儿。采集的是患儿自己缓解期及造血功处理后再移植给患儿。采集的是患儿自己缓解期及造血功能和外周血没有能和外周血没有肿瘤细胞肿瘤细胞的骨髓或外周干细胞。采集后的骨的骨髓或外周干细胞
16、。采集后的骨髓或外周干细胞在适当的条件下进行体外保存，对患儿应用大髓或外周干细胞在适当的条件下进行体外保存，对患儿应用大剂量化疗或放疗的预处理后，将体外保存的骨髓或外周干细胞剂量化疗或放疗的预处理后，将体外保存的骨髓或外周干细胞移植给患儿，重新建立造血功能和免疫功能，提高患儿的治疗移植给患儿，重新建立造血功能和免疫功能，提高患儿的治疗成功率和长期生存率。移植的并发症有：较长期的造血和免疫成功率和长期生存率。移植的并发症有：较长期的造血和免疫功能抑制、间质性肺炎、功能抑制、间质性肺炎、肝静脉肝静脉闭塞病、闭塞病、出血性膀胱炎出血性膀胱炎、脑、脑白质病、免疫反应等。白质病、免疫反应等。第二十二页，
17、本课件共有31页5.顺式维甲酸顺式维甲酸 n n这是一种口服的诱导剂，有利于促进恶性的、异常的细胞转变为良性的、正常的细胞。第二十三页，本课件共有31页6.治疗方案 n n治疗方案取决于病情。不同来源的资料对治疗方法的描述也不尽相同。n n1 期患儿完整切除原发肿瘤后无需进一步治疗。近年强调1岁以下的 1 期肿瘤多可自然消退，主张可密切随访，暂不手术。第二十四页，本课件共有31页n n2 期患儿对组织结构良好、无淋巴结转移、神经元特异烯醇酶和铁蛋白正常，基因拷贝数10，手术切除后应常规化疗12个月，必要时还需局部放疗。第二十五页，本课件共有31页n n3 期病例肿瘤完全切除者，根据组织结构、淋
18、巴结浸润、期病例肿瘤完全切除者，根据组织结构、淋巴结浸润、肿瘤标记物、基因扩增、肿瘤标记物、基因扩增、DNADNA倍体检测结果，决定放疗剂量（151530Gy）和术后化疗时间（121818个个月）。而肿瘤未完全切除，术后化疗月）。而肿瘤未完全切除，术后化疗36个月后仍有肿个月后仍有肿瘤残留或肿瘤标记物（瘤残留或肿瘤标记物（VMAVMA、HVA、NSE、铁蛋白）、铁蛋白）高于正常或淋巴结增大，应予二次手术或二次探查，高于正常或淋巴结增大，应予二次手术或二次探查，常规区域淋巴结清扫，肿瘤床剥除，术后化疗常规区域淋巴结清扫，肿瘤床剥除，术后化疗1818个月。个月。肿瘤巨大判断不能切除者，应术前化疗后
19、再予延期手肿瘤巨大判断不能切除者，应术前化疗后再予延期手术。术。第二十六页，本课件共有31页n n已有转移的 4期患儿，确诊后先予化疗36个月，待原发肿瘤缩小、转移病灶消失后再予延期手术，术后化疗18个月，放疗1530Gy。n n4s期较为特别，原发肿瘤切除，术后根据转移病灶变化、肿瘤组织结构和肿瘤标记物变化，决定是否给予化疗，而放疗的应用要十分慎重。第二十七页，本课件共有31页n n以上治疗的副作用可能有：恶心呕吐、脱发、骨髓抑制、消瘦、肝脏损伤、肾脏损伤、心脏损伤、听力损伤、影响生育能力等等。第二十八页，本课件共有31页大致治疗大致治疗n n低危组的大致治疗方法：大部分只需手术切除，有的需
20、要结合化疗。n n中危组的大致治疗方法：手术加上化疗。可能做放疗。n n高危组的大致治疗方法：先化疗，再手术切除，再化疗。可能做放疗。最后做自体造血干细胞移植。疗程结束后服用顺式维甲酸。n n第二十九页，本课件共有31页十二、预后十二、预后n n 病理类型、临床分期、治疗手段和发病年龄等都与病理类型、临床分期、治疗手段和发病年龄等都与NB的预后密切相关。1岁之内婴儿的无瘤生存率和长期随访显示，1期和期和 4 s4 s期患儿有时不需化疗可自然消退，2 2、3 期病例肿瘤完全切除者治愈率较高；期病例肿瘤完全切除者治愈率较高；而年龄大于而年龄大于2 2岁、已有远处转移的高危组病例，各种岁、已有远处转移的高危组病例，各种综合治疗的预后均不很理想，生存率始终徘徊在综合治疗的预后均不很理想，生存率始终徘徊在151530%。局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治。局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会。总之，患儿愈机会。总之，患儿1岁以下、疾病早期和肿瘤细胞岁以下、疾病早期和肿瘤细胞扩增缺失，则预后较好。扩增缺失，则预后较好。第三十页，本课件共有31页感感谢谢大大家家观观看看第三十一页，本课件共有31页