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1、麻醉前病情的评估与麻醉准备第一页，本课件共有55页 随着信息产业化水平的不断提高，新随着信息产业化水平的不断提高，新的检查手段和医疗设备几乎让手术没有任的检查手段和医疗设备几乎让手术没有任何禁区，甚至我们还可以借助达芬奇机器何禁区，甚至我们还可以借助达芬奇机器人来替代医生完成手术；与此同时，也大人来替代医生完成手术；与此同时，也大大的提高了患者的麻醉风险！大的提高了患者的麻醉风险！l“手术有手术有大大小，麻醉小，麻醉无大无大小小”u 前言前言第二页，本课件共有55页如何能如何能让外科医生在精彩的完成手外科医生在精彩的完成手术的同的同时，最大限度降低，最大限度降低围手手术期患者期患者的的风险系数
2、？系数？u 问题问题第三页，本课件共有55页l 我们需要通力协作！病区医生病区医生麻醉医生麻醉医生认真完成认真完成麻醉麻醉访视访视和查体和查体积极面对手积极面对手术，保持心术，保持心境平和境平和完善相关完善相关检查，积极检查，积极术前准备术前准备手术患者手术患者第四页，本课件共有55页一一.术前准前准备术前准备目的术前准备目的常规准备项目常规准备项目第五页，本课件共有55页 确保病人麻醉和手术中的安全确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率减少围手术期并发症的发生率和病死率l术前准备目的术前准备目的第六页，本课件共有55页u常常规准准备l血、尿、便常规血、尿、便常规l出、
3、凝血时间出、凝血时间l生化（肝、肾功能）生化（肝、肾功能）l心电图心电图l肝炎八项、肝炎八项、HIVHIVl全麻病人应拍胸片全麻病人应拍胸片第七页，本课件共有55页l 胸片胸片l 动脉血气、动脉血气、l 肺功能、肺功能、l 心功能、心功能、l 必要的专科检查和会诊必要的专科检查和会诊如并存心、肺等内科疾病增加下列检查：如并存心、肺等内科疾病增加下列检查：第八页，本课件共有55页全血细胞计数全血细胞计数 血液系统异常血液系统异常 血管手术、化疗血管手术、化疗凝血试验凝血试验 出血异常出血异常 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 抗凝治疗抗凝治疗 血管手术血管手术 失血量大的手术失血量大的手术血清电解质
4、血清电解质 肾功能不全肾功能不全 利尿剂、糖尿病利尿剂、糖尿病 内分泌紊乱内分泌紊乱 严重心率失常史严重心率失常史 地高辛、大血管手术地高辛、大血管手术第九页，本课件共有55页血糖血糖 糖尿病糖尿病 高龄（高龄（6060岁）行中大型手术岁）行中大型手术 类固醇、肥胖类固醇、肥胖 颅内手术或心脏手术（搭桥）颅内手术或心脏手术（搭桥）肺功能肺功能 严重反应性气道疾病严重反应性气道疾病 严重慢性阻塞性肺疾病严重慢性阻塞性肺疾病 脊柱侧弯、手术类型和侵入性脊柱侧弯、手术类型和侵入性妊娠检查妊娠检查 不确定的妊娠史不确定的妊娠史 病史提示目前怀孕病史提示目前怀孕尿液分析尿液分析 泌尿系统症状泌尿系统症状
5、 假体移植、泌尿科手术假体移植、泌尿科手术 第十页，本课件共有55页二、二、麻醉前探视与检查麻醉前探视与检查l 麻醉前访视麻醉前访视目的目的l 麻醉前访视麻醉前访视重要性重要性l 麻醉前探视麻醉前探视与检查与检查内容内容l 麻醉前访视流程麻醉前访视流程第十一页，本课件共有55页 重要性 麻醉前对病人检诊和评估，是进行或完善术麻醉前对病人检诊和评估，是进行或完善术前准备和制定最适合病人麻醉方案的基础。前准备和制定最适合病人麻醉方案的基础。提高安全性，减少并发症，加速康复，降低提高安全性，减少并发症，加速康复，降低医疗费用。医疗费用。扩大了麻醉手术适应症。扩大了麻醉手术适应症。避免临时取消手术或发
6、生严重麻醉事件。避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。有助提高病人的满意度。有助提高病人的满意度。第十二页，本课件共有55页1、获得病史、体格得病史、体格检查、实验室室检查和特殊和特殊检查结果，果，进行必要的体格行必要的体格检查，注意病人的全身情况和精神状，注意病人的全身情况和精神状态，判断需否作，判断需否作进一步一步检诊或完善或完善术前准前准备。2、指、指导病人配合麻醉，解除病人精神病人配合麻醉，解除病人精神负担，取得病担，取得病人的同意和信任。人的同意和信任。3、针对病人特殊情况，与病人特殊情况，与经治外科医治外科医师取得共取得共识。目的第十三页，本课件共有55页1 1、阅读病历，了解详细病
7、史，各种检查结果。、阅读病历，了解详细病史，各种检查结果。2 2、分析病理生理情况、具体病情特点。粗略评估：按、分析病理生理情况、具体病情特点。粗略评估：按ASAASA病情和体格情况分级，并对全身情况及各器官、系统功病情和体格情况分级，并对全身情况及各器官、系统功能作出相应评价。能作出相应评价。3 3、根据评价结果，采取对策（包括延迟手术），制定、根据评价结果，采取对策（包括延迟手术），制定合适的麻醉方案。合适的麻醉方案。基本内容l复习病史复习病史、全身状况全身状况、精神状态精神状态、器官功能器官功能、体格检查体格检查第十四页，本课件共有55页麻醉前访视流程麻醉前访视流程l外科疾病和手术方式外
8、科疾病和手术方式l术前一天访视病人术前一天访视病人l复习病历复习病历l并存内科疾病并存内科疾病l各项检查、化验询问病史、体格检查各项检查、化验询问病史、体格检查、风险风险判断判断第十五页，本课件共有55页风险判断判断结论手术禁忌证手术禁忌证 vsvs 手术麻醉风险判断手术麻醉风险判断功能功能 好好 vs vs 坏坏高危、中危、低危高危、中危、低危第十六页，本课件共有55页1级病人的重要器官、系病人的重要器官、系统功能正常。功能正常。对麻醉和手麻醉和手术耐受良耐受良好，正常情况下没有什么好，正常情况下没有什么风险。2级有有轻微系微系统性疾病，重要器官有性疾病，重要器官有轻度病度病变，但代，但代偿
9、功能健全。功能健全。对一般麻醉和手一般麻醉和手术可以耐受，可以耐受，风险较小小。3级有有严重系重系统性疾病，重要器官功能受性疾病，重要器官功能受损，但仍在代，但仍在代偿范范围内。行内。行动受限，但未受限，但未丧失工作能力。施行麻失工作能力。施行麻醉和手醉和手术有一定有一定风险。ASAASA分级分级第十七页，本课件共有55页4级有有严重系重系统性疾病，重要器官病性疾病，重要器官病变严重，功能代重，功能代偿不全，己不全，己丧失工作能力，生命安全面失工作能力，生命安全面临威威胁。施行麻。施行麻醉和手醉和手术均有危均有危险，风险很大很大5级病情危重，病情危重，濒临死亡，手死亡，手术是孤注一是孤注一掷。
10、麻醉和。麻醉和手手术异常危异常危险。这种分种分类也适用于急症手也适用于急症手术。在。在评定的定的类别旁加一旁加一“E”或或“急急”即可，如即可，如2E或或E2。第十八页，本课件共有55页全身情况发育：育：发育不正常可育不正常可发生麻醉穿刺、气管生麻醉穿刺、气管插管困插管困难等。等。体重：体重：过度肥胖易并度肥胖易并发相关疾病，麻醉后相关疾病，麻醉后易易发生并生并发症。体重近期症。体重近期显著减著减轻者麻醉者麻醉耐受力差。耐受力差。营养：养：营养不良养不良对麻醉和手麻醉和手术耐受力均差。耐受力均差。第十九页，本课件共有55页1、病人、病人术前呼吸系前呼吸系统感染者感染者术后呼吸系后呼吸系统并并发
11、症症较正常正常者高者高4倍。因此，因在感染倍。因此，因在感染得到充分控制得到充分控制12周，才能周，才能实施施择期手期手术。呼吸系统呼吸系统第二十页，本课件共有55页2、对对肺肺结结核（空洞型），慢性肺核（空洞型），慢性肺脓肿脓肿，重症支气管重症支气管扩张扩张症等症等应应警惕窒息警惕窒息发发生，生，全身麻醉全身麻醉时应时应插入双腔支气管插入双腔支气管导导管。管。第二十一页，本课件共有55页3、慢阻肺（、慢阻肺（COPD）：包括慢性支气管炎、）：包括慢性支气管炎、肺气肺气肿肿、哮喘。可、哮喘。可导导致肺功能致肺功能严严重受重受损损。起。起其其功能因素功能因素（如缺氧、高二氧化碳血症、前（如缺氧、
12、高二氧化碳血症、前列腺素等）比列腺素等）比解剖因素解剖因素更重要。更重要。处理：控制感染、停止吸烟、降处理：控制感染、停止吸烟、降低气管和支气管的应激性。低气管和支气管的应激性。第二十二页，本课件共有55页肺活量肺活量60%；通气；通气储储量百分量百分比比70%；FEV1.0/FVC%60%或或50%术术后可能后可能发发生呼吸功能不全。生呼吸功能不全。FVC15ml/kg术术后肺部并后肺部并发发症症显显著增加。著增加。肺功能的评估肺功能的评估第二十三页，本课件共有55页MVV40L或或MVV占占预计值预计值50%60%为评为评价手价手术术安全指安全指标标。50%称称为为低肺功能。低肺功能。30
13、%列列为为手手术术禁忌。禁忌。第二十四页，本课件共有55页1、屏气、屏气试验：30秒秒为正常；正常；20秒肺功能秒肺功能显著著不全。不全。2、吹气、吹气试验：呼气：呼气时间3秒秒为正常；正常；5秒表示阻秒表示阻塞性通气障碍。塞性通气障碍。3、吹火柴、吹火柴试验：不能吹：不能吹灭表示表示FEV0/FVC%55次次/分钟（分钟（7 7分）；分）；非窦性心律或房性早搏（非窦性心律或房性早搏（7 7分）；分）；第二十七页，本课件共有55页年年龄70岁（5分）；分）；急性手急性手术（4分）；分）；主主动脉瓣脉瓣显著狭窄（著狭窄（3分）；分）；胸腹腔或主胸腹腔或主动脉手脉手术（3分）；分）；全身情况差（全
14、身情况差（3分）。分）。第二十八页，本课件共有55页PaOPaO2 2604949 mmHg mmHg；K K+3 3mmol/Lmmol/L；HCOHCO3-3-207.57.5 mmol/L mmol/L；肌酐肌酐270270 mol/L mol/L；SGOTSGOT异常；异常；慢性肝病。慢性肝病。符合符合任何一种情况均属全身情况差任何一种情况均属全身情况差第二十九页，本课件共有55页累累计53分分；按；按积分多少分多少分分为四四级：I级0-5分分；麻醉手；麻醉手术较安全。安全。II级6-12分分；麻醉手；麻醉手术有一定有一定风险。III级13-25分分；麻醉手；麻醉手术风险较大，大，术前
15、准前准备应充充分。分。IV级26分分；麻醉手；麻醉手术风险极大，威极大，威胁生命的并生命的并发症达症达22%，占，占术中、中、术后死亡病人的半数。后死亡病人的半数。第三十页，本课件共有55页窦性心律失常：性心律失常：过速、速、过缓（迷走神（迷走神经张力力过大，大，药物，病物，病窦）。）。室上性心室上性心动过速速:多无器多无器质性心性心脏病；器病；器质性性心心脏病，甲亢，病，甲亢，药物中毒。物中毒。心律失常心律失常第三十一页，本课件共有55页早搏：早搏：1）一）一过性或偶性或偶发性房、室性早搏；性房、室性早搏；2）频发，二，二联律、三律、三联律或成律或成对，多源性，多源性，RonT，易，易诱发室
16、速和室室速和室颤。阵发性室速：药物治疗不佳；需有电复律和电除颤的准备。第三十二页，本课件共有55页房房颤：可致可致严重的血流重的血流动力学紊乱、心力学紊乱、心绞痛、昏厥、体痛、昏厥、体循循环栓塞和心悸不适；未复律者，麻醉前心率：栓塞和心悸不适；未复律者，麻醉前心率：80次次/分分左右；至少左右；至少100次次/分分。束支束支传导阻滞：阻滞：右束支；左束支（左前、左后分支）；右束支；左束支（左前、左后分支）；双分支或三分支阻滞；双分支或三分支阻滞；发展成房室展成房室传导阻滞。阻滞。莫氏莫氏II型和莫氏型和莫氏I型心率型心率0.70.7：病人高危。病人高危。肥厚性心肌病：肥厚性心肌病：麻醉危险性比
17、较大。麻醉危险性比较大。2 2个月内或正处于充血性心力衰竭：个月内或正处于充血性心力衰竭：不宜不宜择期手术；急症例外，如妊高征。择期手术；急症例外，如妊高征。第三十六页，本课件共有55页 许多药物或许多药物或/和其代谢产物均主要经和其代谢产物均主要经肝肝脏、脏、肾脏排泄。肾脏排泄。第三十七页，本课件共有55页肝功能肝功能轻度异常：度异常：一般情况下不致麻醉禁忌。一般情况下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全：重度肝功能不全：危危险性极大，如晚期肝硬化、性极大，如晚期肝硬化、严重重营养养不良、消瘦、不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前
18、期障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等。病等。肝病急性期：肝病急性期：除急症外，手除急症外，手术禁忌；凝血机制障碍等禁忌；凝血机制障碍等严重并重并发症。症。实验室室检查：关注蛋白关注蛋白质合成、胆合成、胆红素代素代谢、凝血机制和、凝血机制和药物的生物物的生物转化。化。第三十八页，本课件共有55页O麻醉麻醉药、镇痛痛药、镇静静药、安眠、安眠药和一些和一些非去极化肌松非去极化肌松药等，多数在肝中降解。等，多数在肝中降解。O血血浆白蛋白水平低下白蛋白水平低下时药物和白蛋白物和白蛋白结合减少而合减少而活性部分增多，活性部分增多，药效增加。效增加。第三十九页，本课件共有55页甲状腺：甲状腺：甲亢、腺瘤、甲亢
19、、腺瘤、结节性甲状腺病。性甲状腺病。糖尿病：糖尿病：注意注意术中低血糖。中低血糖。肾上腺疾病：上腺疾病：肾上腺皮上腺皮质醇增多症、嗜醇增多症、嗜鉻鉻细胞瘤、胞瘤、肾上腺皮上腺皮质功能不全。功能不全。内分泌系统内分泌系统第四十页，本课件共有55页中枢神经系统1 1、对病人的神志状态和颅高压进行判、对病人的神志状态和颅高压进行判断。断。2 2、对昏迷的程度进行判断。、对昏迷的程度进行判断。3 3、对病人有无惊厥、锥体外系综合、对病人有无惊厥、锥体外系综合症进行了解。症进行了解。4 4、判断有无脊髓功能障碍。、判断有无脊髓功能障碍。第四十一页，本课件共有55页胃肠道1、对急诊病人评估有无“饱胃”。2
20、、采取预防措施避免发生呕吐误吸。3、保证呼吸道通畅，防止严重肺部并发症。4、评估水、电解质、酸碱失衡情况。第四十二页，本课件共有55页水、电解质、酸碱平衡1、了解水、了解水、电解解质、酸碱平衡状、酸碱平衡状态。2、全面分析水、全面分析水、电解解质、酸碱失衡原因：、酸碱失衡原因：原因或潜在病情。原因或潜在病情。水水电解解质与与电解解质之之间的关系。的关系。电解解质与酸碱平衡之与酸碱平衡之间的关系。的关系。慢性慢性电解解质异常的异常的纠正。正。第四十三页，本课件共有55页常用抗凝常用抗凝药物：物：阿司匹林：阿司匹林：术前前1-2周停周停药。华法林：法林：术前前3-5日停日停药。银杏属：杏属：术前前
21、36小小时停停药。人参：人参：术前至少前至少7日停日停药。血液病血液病第四十四页，本课件共有55页三、三、麻醉和手术的危险因素麻醉和手术的危险因素第四十五页，本课件共有55页生命重要器官手生命重要器官手术急急诊手手术失血量大手失血量大手术生理干生理干扰大的手大的手术新开展的手新开展的手术临时改改变手手术方式方式手术方面的风险因素：手术方面的风险因素：第四十六页，本课件共有55页麻醉本身的麻醉本身的风险因素因素麻醉前麻醉前评估失估失误临时改改变麻醉方式麻醉方式急急诊手手术的麻醉的麻醉麻醉技麻醉技术麻醉麻醉设备第四十七页，本课件共有55页麻醉前麻醉前风险评估估既往病史的追踪既往病史的追踪评价：价：
22、1、心、心、脑、肺、肝、肺、肝、肾等重要器官功能等重要器官功能评价价2、糖尿病的、糖尿病的评价；价；3、甲状腺功能、甲状腺功能评价；价；4、出凝血功能、出凝血功能评价；价；5、血栓形成因素、血栓形成因素评价。价。第四十八页，本课件共有55页麻醉和手麻醉和手术都具有都具有创伤性，甚至引性，甚至引起起应激反激反应手手术不是治不是治疗疾病的唯一手段疾病的唯一手段正确正确评估重要器官功能十分重要估重要器官功能十分重要对麻醉和手麻醉和手术适适应证进行客行客观评价、价、选择适宜的手适宜的手术时机是关机是关键。第四十九页，本课件共有55页麻醉医师应充分了解认识麻醉、术中、术麻醉医师应充分了解认识麻醉、术中、
23、术后可能出现的并发症；后可能出现的并发症；对可能发生的麻醉手术风险采取各种监测对可能发生的麻醉手术风险采取各种监测方法及治疗措施。方法及治疗措施。第五十页，本课件共有55页四四、对对麻醉前治麻醉前治疗疗用用药药的的评评估估第五十一页，本课件共有55页一、抗高血一、抗高血压药S了解患者服用何种抗高血了解患者服用何种抗高血压药压药物物，该该抗抗高血高血压压的的药药理特点；理特点；不主不主张张在在术术前停前停药药：理由：避免血理由：避免血压压重新波重新波动动；防止；防止发发生撤生撤药综药综合症。合症。第五十二页，本课件共有55页二、二、肾上腺受体阻滞上腺受体阻滞药S 对对已用受体阻滞已用受体阻滞药药的病人的病人应应注意与麻醉注意与麻醉药药的相互作用。的相互作用。S 选选用用对对循循环环影响小的麻醉影响小的麻醉药药物。物。S 加加强强麻醉管理。麻醉管理。S 注意机体失血、麻醉便浅不会出注意机体失血、麻醉便浅不会出现现心率心率增快的增快的现现象。象。第五十三页，本课件共有55页 麻醉前对病情的正确评估，是麻醉科麻醉前对病情的正确评估，是麻醉科医师所必须具备的基本基础知识、基本医师所必须具备的基本基础知识、基本理论和基本技能；是不可忽视的基本问理论和基本技能；是不可忽视的基本问题，是指导临床麻醉的理论依据。题，是指导临床麻醉的理论依据。第五十四页，本课件共有55页第五十五页，本课件共有55页