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1、医务人员培训资料医院核心制度执行 医 院 核 心 制 度 科科 教教 科科医院核心制度执行现状现状现状:医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度疗核心制度;医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力 目的：为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由医务处、科教科、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新医院核心制度汇编培训材料，以供各科室参照学习。相对于我院医务处、科教科等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中信息安全管理制度、抗
2、菌药物分级管理制度是最新增加的2项制度；医患沟通制度、转院转科制度、特诊特治告知制度在本版本中未列入核心制度。但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。最新18项核心制度为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由医务处、科教科、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新医院核心制度汇编培训材料，以供各科室参照学习。最新18项核心制度相对于我院医务处、科教科等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中信息安全管理制度、抗菌药物分级管理制度是最新增加的2项制度；医患沟通制度、转院转科制度、特诊特治告知制度在本版本中未列入核
3、心制度。但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。最新18项核心制度文中所涉及的内容如有与当前国家法律法规或卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的，则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度执行，并请大家在学习的过程中及时提出宝贵意见，以便我们修订。核心制度是相对的，并不意味其它规章制度不重要，全院医务人员应以学习核心制度为契机，深入开展和本人专业相关的制度和职责的学习，并在临床医疗工作中自觉遵守和运用，才能提高医疗质量，确保医疗安全。其它方面的医院规章制度和人员职责见医院工作制度和工作人员职责汇编 最新18项核心制度“医院核心制度医院核心制度”是全院医务人员都应该掌握的基
4、本知识和技能，也是“三基三严”的培训和考核内容之一，望各科室负责人认真组织学习和贯彻执行，确保医疗安全。该材料可在医院网站（http:/ 首诊负责制度患者首先就患者首先就诊诊的科室的科室为为首首诊诊科室科室 第一个接第一个接诊诊患者的医患者的医师为师为首首诊诊医医师师首首诊诊医医师师必必须认须认真做好患者的真做好患者的诊疗诊疗工工作，并作，并认认真真书书写病写病历历。需需请请会会诊诊的，要及的，要及时时会会诊诊。需住院的，需住院的，负责负责收住入院收住入院。坚坚决杜决杜绝绝科室科室间间、医、医师间师间推推诿诿病人。病人。积积极极抢抢救急、危、重症患者。救急、危、重症患者。复合复合伤伤或涉及多个
5、科室的或涉及多个科室的抢抢救，救，为为明确明确哪个科室主管前，哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。离去。首首诊诊医医师师有有组织组织 相关人相关人员员会会诊诊和决定和决定收住科室等的决定收住科室等的决定权权。需需转转院急、危、重症患者，院急、危、重症患者，须须由二由二线线医医师亲师亲自自审查审查病情，决定要否病情，决定要否转转院。院。病人病人稳稳定之前不得定之前不得转转院。院。急、危、重症患者急、危、重症患者检查检查、住院、住院、转转院院时时，首，首诊诊医医师师或其他医或其他医务务人人员员要陪同，要陪
6、同，并做好随并做好随时抢时抢救的准救的准备备。急、危、重症患者住院、急、危、重症患者住院、转转院院时时，与，与对对方做好交接。方做好交接。首首诊诊医医师对师对病人的去向或病人的去向或转归进转归进行登行登记记，被，被查查。首首诊诊医医师师下班下班时时，与接班医，与接班医师详细师详细交交接，并做好交接接，并做好交接记录记录。三级医师查房制度住院医住院医师师根据病情根据病情变变化随化随时查时查房，每房，每日至少二次。日至少二次。主治医主治医师查师查房，一般新入院病人，房，一般新入院病人，48小小时时内完成首次内完成首次查查房并做好房并做好记录记录；急、；急、危、重症患者入院要及危、重症患者入院要及时
7、查时查房；日常房；日常查查房每日一次。房每日一次。主任（副主任）医主任（副主任）医师查师查房，每周房，每周2次次以上。以上。危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理任何科室、任何个人，不得以任何理由拒由拒绝绝或拖延或拖延抢抢救患者。救患者。制定制定应应急急预预案。案。制定急、危、重症制定急、危、重症抢抢救技救技术规术规范。范。日常一切日常一切抢抢救用品、救用品、药物要处备用状态。药物要处备用状态。抢抢救由在救由在场场医医务务人人员员中中职职称最高者称最高者统统一一指指挥挥，上，上级级医医师师要尽快到达要尽快到达抢抢救救现场现场。抢抢救中的口救中的口头头医嘱，医嘱，护护士必士必须须复述一
8、遍复述一遍，并得到认可，方能执行。并得到认可，方能执行。适适时时与患者家属沟通，与患者家属沟通，书书面告知要及面告知要及时时签签字。字。家属拒家属拒绝绝主要主要检查检查、主要、主要抢抢救措施，要救措施，要告知、告知、签签字。字。及及时书时书写写抢抢救救记录记录。因。因抢抢救而未能及救而未能及时记录时记录的，的，抢抢救救结结束后束后6小小时时内如内如实补实补记记，并加注明。，并加注明。抢抢救救结结果，果，报报告医告医务务科。科。会诊制度门诊门诊会会诊诊：由年：由年资较资较高的医高的医师审签师审签，患者持患者持门诊门诊病病历历前往被邀科室会前往被邀科室会诊诊。急急诊诊会会诊诊：电话电话邀邀请请或或
9、标标有有“急急”字字的会的会诊单诊单邀邀请请，被邀科室医，被邀科室医师师必必须须在在10分分钟钟内到达申内到达申请请科室。科室。院内会院内会诊诊：被邀科室收到会诊单被邀科室收到会诊单48小小时内派主治医师以上人员会诊。节日期时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。间一般由值班医师当班完成。院外会院外会诊诊：按：按卫卫生部生部2005年年42号令号令医医师师外出会外出会诊诊管理管理暂暂行行规规定定执执行，行，医医务务科做好登科做好登记记。查对制度开医嘱、开医嘱、处处方或治方或治疗时疗时，要，要查对查对。执执行医嘱行医嘱时时，要，要“三三查查十十对对”。使用使用药药品前，要品前
10、，要查对查对。给药给药前要前要查对查对。手手术术、输输血血时时要要查对查对。各科室都要制定自己的各科室都要制定自己的查对查对制度，并制度，并认认真真执执行。行。值班与交接班制度值值班医班医师师必必须须是有是有执业资执业资格的本格的本专业专业医医师师。一、二一、二线值线值班医班医师实师实行坐班制，不得行坐班制，不得擅离擅离职职守。守。做好早交班。做好早交班。对对危重病人、新入院病人、手危重病人、新入院病人、手术术病人病人要要进进行床旁交接班，并做好交接班行床旁交接班，并做好交接班记录记录，双双签签字。字。重大重大问题问题，及，及时报时报告。告。疑难（危重）病例讨论制度凡确凡确诊诊困困难难，疗疗效
11、不确切，病情危重的患者，都效不确切，病情危重的患者，都要及要及时组织讨论时组织讨论。三天未确三天未确诊诊，治，治疗组讨论疗组讨论；一周未确；一周未确诊诊，全科，全科讨讨论论；一周以上仍未确；一周以上仍未确诊诊或病或病变变复复杂杂，涉及多个学，涉及多个学科，全院科，全院讨论讨论。讨论记录讨论记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、地点、主持人、参加人参加人员员 经经治医治医师报师报告病告病历历 讨论讨论目的目的 讨论讨论意意见见（每人（每人发发言言记录记录）结论结论或主持人意或主持人意见见记录者签名记录者签名术前病例讨论制度 中等以上手中等以上手术术都都应进应进行行术术前病例前病例讨论讨论。特特
12、别别是病情是病情较较重，基重，基础础病病较较多，病情多，病情复复杂杂，手，手术难术难度度较较大、疑大、疑难难、致残、致残、主要器官摘除、新开展手主要器官摘除、新开展手术术和特殊身和特殊身份病人手份病人手术术必必须讨论须讨论。讨论记录讨论记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、参加人、地点、主持人、参加人员员 明确明确诊诊断断 手手术术指征指征 手手术术准准备备情况情况 手手术术方案方案麻醉、麻醉、术术中、中、术术后可能后可能发发生的生的问题问题及防及防范措施范措施 术术后主要治后主要治疗疗、护护理措施理措施 术术中用血的中用血的选择选择 围围手手术术期抗菌素期抗菌素选择选择记录者签名记录者签名
13、死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足凡住院死亡包括入院不足24小小时时死亡死亡和已和已经经住院，但未来得及住院，但未来得及办办好住院手好住院手续续死亡者，都要死亡者，都要组织讨论组织讨论。一般在死亡后一周内一般在死亡后一周内讨论讨论。特殊情况。特殊情况24小小时时内内讨论讨论。尸。尸检检病例、待病理病例、待病理报报告告发发出后一周内出后一周内讨论讨论。讨论记录讨论记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、地点、主持人、参加人参加人员员、病病历报历报告。告。个人个人发发言言记录记录、重点是、重点是诊诊断、治断、治疗疗及及抢抢救救过过程、死亡原因、最后程、死亡原因、最后诊诊断、断、经验经验教教训训
14、。结论结论和小和小结结。记录者签名。记录者签名。新技术准入制度本院尚未开展的医本院尚未开展的医疗疗技技术术称新技称新技术术，包括包括诊诊断性技断性技术术与治与治疗疗性技性技术术。新技新技术术分三分三类类：第一第一类类指安全性、有效性确切，医院指安全性、有效性确切，医院 通通过过常常规规管理能保管理能保证证其安全性、有效性其安全性、有效性的技的技术术。第二第二类类：指安全性、有效性确切，涉及一定：指安全性、有效性确切，涉及一定伦伦理理问问题题或者或者风险较风险较高，高，卫卫生行政部生行政部门应门应当加以控制管当加以控制管理的技理的技术术。第三第三类类：指安全性、有效性尚需：指安全性、有效性尚需经
15、规经规范的临床试验研究范的临床试验研究进进一步一步验证验证或者安全或者安全性、有效性确切，涉及重大性、有效性确切，涉及重大伦伦理理问题问题或或者高者高风险风险，或者需要使用稀缺资源，或或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，疗技术，卫卫生行政部生行政部门应门应当当严严加控制管加控制管理的技理的技术术。本制度制只适用于第一本制度制只适用于第一类类医医疗疗技技术术的的准入。准入。必必须须符合有关法律、法符合有关法律、法规规、伦伦理道德理道德必必须须与医院的等与医院的等级级、功能、任、功能、任务务一致。一致。必必须须是相是相应应目目录录中的
16、技中的技术项术项目。目。不能开展安全性、有效性未不能开展安全性、有效性未经临经临床床证证明的技明的技术项术项目。目。要与科室要与科室专业专业技技术术水平相当。水平相当。不能开展跨科室、跨不能开展跨科室、跨专业专业技技术项术项目。目。审审批程序：科室先批程序：科室先论证论证，写出，写出临临床床应应用可行性用可行性报报告告-报报告与申告与申请请表上交医表上交医务务科科审审核核-院院专专家委家委员员会会论证论证并并记录记录-院院领导审签领导审签-医医务务科科备备案案-通知科室通知科室开展。开展。开展开展过过程中，医程中，医务务科科进进行全程行全程监监管并管并做好做好监监管管记录记录。新技新技术术、新
17、、新项项目立即中止的七种情形目立即中止的七种情形：1、医疗技术已被卫生部废除或禁用、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2、主要专业技术人员或关键设备、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用正常临床应用;3、发生与医疗技术直接相关的严重不、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果良后果;4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患隐患;5、医疗技术存在伦理缺陷、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术临床应用效果不确切、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其它、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。
18、情形。尊重患者的知情尊重患者的知情权权、选择权选择权，并，并签签署知署知情同意情同意书书。科室定期科室定期总结评总结评价，并价，并报报医医务务科存档。科存档。医医务务科科进进行分析、行分析、评评估。估。被停止的医被停止的医疗疗技技术术，若重新开展必，若重新开展必须须重重新准入。新准入。不能按期开展或不能按期完成者，要向不能按期开展或不能按期完成者，要向医医务务科与院科与院专专家委家委员员会提交会提交书书面面报报告，告，说说明原因明原因。手术分级管理制度手手术级别应术级别应与医院与医院等级等级、功能、任务、功能、任务一致一致医医师师分分级级手手术术分分级级：一一级级手手术术，风险较风险较低，低，
19、过过程程简单简单，难难度低的普通手度低的普通手术术；二级级手手术术，有一定，有一定风险风险，过过程复程复杂杂程程度一般，有一定度一般，有一定难难度的手度的手术术；三级级手手术术，风险较风险较高，高，过过程程较较复复杂杂，难难度度较较大的手大的手术术；四四级级手手术术，风险风险高，高，过过程复程复杂杂，难难度大度大的重大手的重大手术术。各科室制定各科室手各科室制定各科室手术术分分级级目目录录，报报医院医院审审定。定。医医师师手手术权术权限授限授权权，要依据，要依据专业专业技技术职术职务务任任职资职资格，又要依据格，又要依据实际专业实际专业能力。能力。抢抢救性手救性手术术，医，医师师可超范可超范围
20、实围实施，但要施，但要及及时报请时报请上上级级医医师师参与。参与。定期（只少每三年）对医师进行技术能定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。力再评价与手术权限再授权。病历书写基本规范与管理制度 2002年版年版规范规范 四章四章36条，条，2010年版规范五章年版规范五章38条。条。新版新版规范规范增加了一章增加了一章3条，即条，即第四章第四章“打印病历及要求打印病历及要求”，对打印病，对打印病历作了明确规定：历作了明确规定：1、打印病历内容按新版、打印病历内容按新版规范规范内容要求。要及时打印，由相应医务人内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。员手写签名。2.符合
21、病历保存期限和复印要求。符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。统一纸张、字体、字号与格式。3、已完成录入打印并签名的病历、已完成录入打印并签名的病历不得修改。不得修改。新版新版规范规范增加如下内容增加如下内容:1.病程记录中增加：病程记录中增加：有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录麻醉前访视记录 麻醉后访视记录麻醉后访视记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 2.麻醉同意书麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 4.病危通知书病危通知书 新版新版规范规范有如下新规定：有如下新规定：1.病历书写应当客观、真实、准确、病历书写应当客观、真实、准确、及时、
22、完整、规范及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任人员书写的病历的责任 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用间，采用24小时制记录小时制记录 5.门门(急急)诊抢救记录按照住院病历抢诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为天改为1、2、3天天 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记
23、录会诊意见执行情况师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签手术同意书经治医师与术者都要签名名 分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。患者的护理级别，应根据患者的情况变化及时进行动态调整。临床用血审核制度手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉
24、实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同
25、核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者
26、手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。临床临床“危急值危急值“报告制度报告制度危急值的定义危急值的定义“危急值危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。临床临床“危急值危急值“报告制度报告制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、
27、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。临床临床“危急值危急值“报告制度报告制度（一）分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。临床
28、临床“危急值危急值“报告制度报告制度（二）分级管理 1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，临床临床“危急值危急值“报告制度报告制度一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使
29、用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。信息安全管理制度信息安全管理制度（一）计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网络管理技术人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网
30、的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。信息安全管理制度信息安全管理制度6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。8、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。信息安全管理制度信息安全管理制度（二）网络使用人员行为规范：1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、
31、法规所禁止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。信息安全管理制度信息安全管理制度5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。信息安全管理制度信息安全管理制度5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。