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1、杂交手术技术治疗杂交手术技术治疗胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科刘长建刘长建 背景背景发病率发病率（亚洲）（亚洲）5050岁以上的男性：岁以上的男性：25.6/1025.6/10万万7070岁以上的男性：岁以上的男性：78.3/10 78.3/10 万，万，男性发病率约为女性的男性发病率约为女性的3.53.5倍倍腹主动脉瘤破裂率（腹主动脉瘤破裂率（5cm5cm）1 1年年50%50%，5 5年年91%91%，8 8年年100%100%破裂腹主动脉瘤死亡率破裂腹主动脉瘤死亡率78%94%78%94%在在6565岁以上男性的死亡原因中居第
2、岁以上男性的死亡原因中居第1010位位背景背景目前治目前治疗方法：方法：A A 传统开放手术传统开放手术B B 腔内腹主动脉瘤修腔内腹主动脉瘤修复手术（复手术（EVAREVAR）已广泛应用于临床已广泛应用于临床 AAA AAA的主要治疗方式的主要治疗方式EVAREVAR手术有待解决问题手术有待解决问题EVAR手术需理想的解剖形态手术需理想的解剖形态瘤颈瘤颈15mm15mm，锚定区锚定区未累及主动脉主要分支未累及主动脉主要分支瘤颈角瘤颈角6060，无严重扭曲，无严重扭曲非锥形瘤颈，无附壁血栓非锥形瘤颈，无附壁血栓血管通路无狭窄血管通路无狭窄完全满足良好解剖条件的并不多，完全满足良好解剖条件的并不
3、多，50？特别是胸腹主动脉病变治疗尚存在困难特别是胸腹主动脉病变治疗尚存在困难4背景背景 1999 1999年，年，Quitones-BaldrichQuitones-Baldrich等首次等首次报道了，传统开放手术重建内脏动脉和腔报道了，传统开放手术重建内脏动脉和腔内覆膜支架杂交手术（内覆膜支架杂交手术（Hybrid Hybrid OperationOperation）治疗）治疗TAAAsTAAAs技术。其无需行技术。其无需行胸腹联合切口，无需高位阻断主动脉，内胸腹联合切口，无需高位阻断主动脉，内脏和脊髓缺血时间短，避免开胸和体外循脏和脊髓缺血时间短，避免开胸和体外循环，手术创伤明显小于传统
4、手术，成为一环，手术创伤明显小于传统手术，成为一种新的手术方式种新的手术方式临床资料临床资料(2008(20082011)2011)患者患者11例，男例，男9例，女例，女2例；年例；年龄3277岁，平均平均52岁胸腹主胸腹主动脉瘤脉瘤5例，胸腹主例，胸腹主动脉脉夹层4例，例，大大动脉炎脉炎2例例均有不同程度的胸背部疼痛不适均有不同程度的胸背部疼痛不适主要伴随疾病：高血主要伴随疾病：高血压（7）、糖尿病）、糖尿病（2）、冠心病（）、冠心病（3）、）、脑梗塞史（梗塞史（1）手手术方法和方法和结果果表表2 杂杂交手交手术术患者病患者病变变情况及治情况及治疗结疗结果果患者年龄性别病变旁路手术支架近端锚
5、定区支架远端锚定区并发症随访（月）159岁男性胸腹主动脉夹层60mmLCIA-双RA-SMA旁路SMA-肝总动脉旁路降主动脉肾下腹主动脉远端术后出血；II型内漏36272岁男性胸腹主动脉瘤（III 型）92mm肾下腹主动脉-LRA-SMA-腹腔干动脉旁路降主动脉肾下腹主动脉近端肝功能不全（1周）32377岁男性胸腹主动脉瘤（破裂）（IV 型）78mmLCIA-双RA肾上主动脉肾下腹主动脉无3(死于急性心梗)459岁男性胸腹主动脉瘤（IV 型）68mmRCIA-双RA-SMA旁路SMA-腹腔干动脉旁路降主动脉肾下腹主动脉远端无29558岁男性胸腹主动脉夹层45mmLCIA-双RAs肾上主动脉肾下
6、腹主动脉远端远端I型内漏24632岁男性胸腹主动脉假性动脉瘤（大动脉炎）38mm肾下腹主动脉-SMA旁路降主动脉肾下腹主动脉近端新假性动脉瘤产生8735岁女性胸腹主动脉瘤（大动脉炎）43mm远端肾下腹主动脉-双RA-SMA旁路肠系膜平面主动脉近端腹主动脉无7840岁女性胸腹主动脉夹层52mm远端肾下腹主动脉-SMA-肝总动脉旁路降主动脉瘤肾上主动脉无5942岁男性胸腹主动脉夹层 40mm远端腹主动脉-双RA，股-股旁路降主动脉 和近端肾下腹主动脉远端降主动脉和髂外动脉无21045岁男性腹腔干动脉瘤45mm远端腹主动脉-SMA 腹腔干动脉旁路降主动脉肾上主动脉无11155岁男性胸腹主动脉瘤（II
7、I型）62mm远端腹主动脉-SMA-腹腔干动脉旁路 降主动脉肾上主动脉无1病例介绍（胸腹主动脉瘤）病例介绍（胸腹主动脉瘤）男性，男性，72岁上腹部上腹部隐痛不适痛不适6月，有月，有高血高血压病史病史CTA提示：提示：胸腹主胸腹主动脉瘤脉瘤 直径直径92mm手手术方法：方法：肾肾下腹主下腹主动动脉脉-LRA-SMA-CELIAC旁路，旁路，左左髂总髂总-股股动动脉旁路，降脉旁路，降主主-腹主腹主动动脉覆膜支架脉覆膜支架病例介绍（胸腹主动脉瘤）病例介绍（胸腹主动脉瘤）病例介绍（胸腹主动脉瘤）病例介绍（胸腹主动脉瘤）病例介绍（胸腹主动脉夹层）病例介绍（胸腹主动脉夹层）男性，男性，59岁突突发腰背部腰
8、背部剧痛痛1月，高月，高血血压病史病史CTA提示：提示：胸腹主胸腹主动脉脉夹层 直径直径64mm手手术方法：左方法：左髂总动动脉脉-双双RA-SMA-CELIA旁路，旁路，降主降主-腹主腹主动动脉，左脉，左髂动髂动脉覆膜支架脉覆膜支架病例介绍（胸腹主动脉夹层）病例介绍（胸腹主动脉夹层）病例介绍（胸腹主动脉夹层）病例介绍（胸腹主动脉夹层）病例介绍（大动脉炎）病例介绍（大动脉炎）男性，男性，32岁上腹及腰部疼痛上腹及腰部疼痛3月月CTA提示：提示：胸腹主胸腹主动脉假性脉假性动脉脉瘤（大瘤（大动脉炎）脉炎）直径直径 52mm肾下腹主下腹主动脉脉-SMA旁路旁路，降主降主-腹主腹主动动脉覆膜支架脉覆膜
9、支架病例介绍（大动脉炎）病例介绍（大动脉炎）病例介绍（大动脉炎）病例介绍（大动脉炎）手术过程（录象）手术过程（录象）性别：男性别：男性别：男性别：男 年龄：年龄：年龄：年龄：56565656岁岁岁岁 主诉：突发胸背部疼痛主诉：突发胸背部疼痛主诉：突发胸背部疼痛主诉：突发胸背部疼痛1 1 1 1月月月月查体：腹部未触及搏动查体：腹部未触及搏动查体：腹部未触及搏动查体：腹部未触及搏动性包块性包块性包块性包块辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：CTACTACTACTA基础疾病：高血压基础疾病：高血压基础疾病：高血压基础疾病：高血压Hybrid TAAA OperationHybrid TAAA
10、Operation手术录像讨论讨论 胸腹主动脉病变涉及多个主动脉重胸腹主动脉病变涉及多个主动脉重要分支，目前单纯要分支，目前单纯EVAREVAR技术的应用技术的应用受到限制；虽然已经出现了带分支的受到限制；虽然已经出现了带分支的主动脉支架，但是这项技术仍不成熟，主动脉支架，但是这项技术仍不成熟，其安全性、可靠性和可操作性尚有待其安全性、可靠性和可操作性尚有待进一步研究。进一步研究。讨论讨论该技术一般采用腹部切口，行逆行内脏动该技术一般采用腹部切口，行逆行内脏动脉旁路重建，流入道吻合口建立在肾下腹脉旁路重建，流入道吻合口建立在肾下腹主动脉或髂动脉，然后行主动脉或髂动脉，然后行EVAREVAR术。
11、术。少数学者主张开胸行顺行内脏动脉旁路重少数学者主张开胸行顺行内脏动脉旁路重建，流入道吻合口建立在升主动脉或降主建，流入道吻合口建立在升主动脉或降主动脉。动脉。讨论讨论旁路手术和旁路手术和EVAREVAR手术是否一期同时进行，手术是否一期同时进行，仍存在争议。仍存在争议。作者主张一期手术，可以避免在两次手术作者主张一期手术，可以避免在两次手术期间出现并发症，也无需二次麻醉和手术，期间出现并发症，也无需二次麻醉和手术，减轻了患者的心理和经济负担。减轻了患者的心理和经济负担。一期手术时间较长，无菌要求高，患者移一期手术时间较长，无菌要求高，患者移动困难，应在具有良好条件的杂交手术室动困难，应在具有
12、良好条件的杂交手术室中完成。中完成。讨论讨论 主动脉腔内覆膜支架置放后，主要器主动脉腔内覆膜支架置放后，主要器官供血完全由动脉旁路血管供应；因此应官供血完全由动脉旁路血管供应；因此应选用材质口径合适的人工血管，对内脏动选用材质口径合适的人工血管，对内脏动脉口径较细者，可采用自体大隐静脉作为脉口径较细者，可采用自体大隐静脉作为远端器官旁路血管；良好的吻合技术；术远端器官旁路血管；良好的吻合技术；术后适当抗凝治疗，以确保每一支动脉旁路后适当抗凝治疗，以确保每一支动脉旁路血管通畅，提高远期通畅率。血管通畅，提高远期通畅率。讨论讨论杂交手术的并发症主要与开放旁路手术和杂交手术的并发症主要与开放旁路手术
13、和EVAREVAR手术的相同手术的相同EVAREVAR并发症：并发症：内漏：内漏：移植物移位：移植物移位：感染、炎症反应综合征：感染、炎症反应综合征：内脏器官缺血内脏器官缺血：截瘫：截瘫：杂交手术并发症杂交手术并发症讨论讨论血管旁路术并发症：血管旁路术并发症：出血：出血：重要器官缺血：重要器官缺血：血管吻合口狭窄血管吻合口狭窄:旁路血管血栓形成：旁路血管血栓形成：移植物感染、肠瘘：移植物感染、肠瘘：结论结论 杂交手术结合了传统开放手术和腔内杂交手术结合了传统开放手术和腔内治疗技术结合两种手术方式的优点，减少治疗技术结合两种手术方式的优点，减少了手术创伤，扩大了腔内技术的治疗范围，了手术创伤，扩大了腔内技术的治疗范围，安全性明显高于开放手术，适用于无法耐安全性明显高于开放手术，适用于无法耐受传统手术的高危胸腹主动脉瘤患者，是受传统手术的高危胸腹主动脉瘤患者，是一种较为安全、可靠的方法。一种较为安全、可靠的方法。Thank you!