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1、出血、血栓与止血检测生理性止血生理性止血n血管收缩n血小板血栓形成n血液凝固n n凝血系统激活的同时，抗凝系统和纤溶系统也被激活。n n既达到局部止血的做作，又可防止凝血过程的扩大，保证正常的血液循环。因此，正常的机体的凝血、抗凝血、纤溶系统之间，处于动态的平衡。正常的止血机制正常的止血机制 五个因素：血管因素 血小板因素 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 （一）血管因素（一）血管因素n n表达并释放血管性血友病因子，导致血小板的粘附和聚集n n表达并释放组织因子，启动外源性凝血n n基底胶原暴露，激活F，启动内源性凝血n n表达并释放凝血酶调节蛋白，启动蛋白C系统（二）血小板因素（二）血小板因素
2、n n血小板粘膜蛋白Ib作为手提，通过vWF的桥梁作用，使血小板粘附于受损内皮下的胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管。n n血小板粘膜蛋白IIb、a，通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集。n n聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质。（三）凝血系统凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子组织因子组织因子 钙离子钙离子钙离子钙离子 易变因子易变因子易变因子易变因子 稳定因子稳定因子稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas Christmas Ch
3、ristmas因子因子因子因子 Stuart-Power Stuart-Power Stuart-Power Stuart-Power因子因子因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman Hegeman Hegeman因子因子因子因子XIII XIII XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原高分子量激肽原高分子量激肽原目前公认的凝血因
4、子共目前公认的凝血因子共14个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有12个，以及个，以及高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)，激，激肽释放酶原肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于合成依赖于Vitk，称称Vitk依赖因子依赖因子除除TF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；除除FIV（Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于无活性状态无活性状态正常凝血过程正常凝血过程凝血机制凝血机制 是一系列酶反应，分三个阶段是一系列酶反应，分三个阶段 凝血活酶复合物凝血活酶复合物 凝血酶凝血酶
5、凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白凝血途径凝血途径(四四)抗凝系统抗凝系统n抗凝血酶（AT）n蛋白C系统n组织因子途径抑制物（TFPI）n肝素（五）纤溶系统（五）纤溶系统n纤溶酶原（PLG）n组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）n尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）n纤溶酶相关抑制物出血病因 主要有两大类：n n1、局部原因引起的出血 如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。n n2、出凝血机制异常引起的出血 A 不能单纯用局部因素来解释的出血；B 自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；C 同时有多个部位出血；D 有家族遗传史或常有出血史；E 伴有易引起出血的全身性疾病，如严重肝病、尿
6、毒症。n n血管壁因素 1.遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张等 2.获得性：感染、过敏、化学物质等n n血小板因素 1.数量异常：减少或增多 2.质量异常：遗传性：血小板无力症等 获得性：由抗血小板药物、感染等引起出凝血机制异常引起出血的病因出凝血机制异常引起出血的病因n n凝血异常 1.遗传性：血友病A、B及遗传性FXI缺乏 症，遗传性凝血酶原缺乏症等 2.获得性：肝病性凝血障碍、维生素K缺乏症等n n抗凝及纤溶异常 主要为获得性疾病：肝素使用过量、香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒、免疫相关性抗凝物增多、溶栓药物过量等n n复合性止血机制异常实验室检测n血管壁检测n血小板检测n凝血因子检测n抗凝
7、系统检测n纤溶系统检测（一）血管壁检测（一）血管壁检测出血时间（出血时间（Bleeding Time，BT)n n毛细血管壁被标准器械刺破出血（因子被激活）到自然止血（纤维蛋白形成）所需要的时间。n nIvy 法：法：min Duke法：法：minn nIvy法法 6,Duke法法 3 为为BT延长延长n n临床意义临床意义 血管壁病变，血小板质量异常、凝血因子血管壁病变，血小板质量异常、凝血因子缺乏、抗凝治疗后缺乏、抗凝治疗后n n又称束臂试验或毛细血管抵抗力试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，直径5cm圆圈范围内新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。n
8、 n正常值：男性05个，女性010个。毛细血管脆性试验（CFT）n n临床意义临床意义 血管壁病变血管壁病变 过敏性紫癜、败血症、维生素过敏性紫癜、败血症、维生素C缺乏症、遗缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。传性出血性毛细血管扩张症等。血小板病变血小板病变 数量减少数量减少-ITP、TTP、AA、AL、脾亢等。、脾亢等。功能不良功能不良-血小板无力症。血小板无力症。（二）血小板检测（二）血小板检测n n正常值（正常值（100100300)10300)109 9L L。n n减少：减少：PLTPLT持续持续 10010400109/L；1.反应性增多 急、慢性炎症，急性溶血，IDA；2.继发
9、性增多 脾切除术后；3.原发性增多 原发性出血性血小板增多症、慢粒、真红等。（三）凝血因子测定（三）凝血因子测定n n是内源凝血系统的筛选试验 n n正常值：3045s n nAPTT较正常对照延长10s以上有诊断意义活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin，APTT）n n延长：延长：1.1.凝血因子缺乏凝血因子缺乏 先天性先天性-血友病甲、乙、丙，纤维蛋白原缺乏症血友病甲、乙、丙，纤维蛋白原缺乏症 后天性后天性-重症肝病、维生素重症肝病、维生素K K缺乏症等缺乏症等 2.2.抗凝物质增多抗凝物质增多/纤溶亢进症纤溶亢进症
10、DIC DIC中晚期、中晚期、SLESLE等等3.3.抗凝治疗后抗凝治疗后/溶栓治疗时溶栓治疗时 肝素、双香豆素、尿肝素、双香豆素、尿 激酶激酶n n缩短缩短：DICDIC早期、血栓前状态、妊娠高血压综合症等早期、血栓前状态、妊娠高血压综合症等n n是外源性凝血系统的筛选实验n n正常值：1113sn nPT是较正常对照变化3s以上有诊断意义n nPTR和INR是监测口服抗凝剂的首选指标凝血酶原时间（凝血酶原时间（prothrombin time，PT）n n延长：1.凝血因子缺乏 先天性-、因子缺乏症；后天性-重症肝病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏症等 2.DIC、纤溶亢进 3.抗凝治疗后/时
11、4.敌鼠钠中毒n n缩短：DIC高凝、血栓性疾病、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒等。n n正常值 2.04.0gLn n降低：见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化、低（无）纤维蛋白原血症 增高：见于血液高凝状态、恶性肿瘤等血浆纤维蛋白原定量（血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，FIB）（四）抗凝系统检测（四）抗凝系统检测凝血酶时间（thrombin time，TT）n n正常值 16-18sn n较正常对照组延长3s以上有诊断意义。n n延长：1.DIC中晚期、纤溶亢进症（循环血中FDP增多、AT-III活性明显增高、纤维蛋白原显著减少）2.肝素样物质增多 重症肝病
12、、胰腺疾病、过敏性休克等；3.异常球蛋白增多 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。（五）纤溶系统检测（五）纤溶系统检测纤维蛋白降解产物（FDP）和D-二聚体检测（D-D）n n FDP 20mg/L；D-D 1mg/L。n n增高：DIC及诱发DIC的基础疾病、纤溶亢进症、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病（M3）等；血栓性疾病、溶栓治疗时；DIC诊断标准诊断标准n n存在易引起DIC的基础疾病n n有下列两项以上临床表现：1.多发性出血倾向；2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；3.多发性微血管栓塞的症状；4.抗凝治疗有效。n n同时有以下三项以上异常：1.Plt100109/L或进行性下降，肝病、白血病50109/L；2.FIB4g/L，白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病20mg/L，肝病FDP 60mg/L或D-D水平升高或阳性；4.PT缩短或延长3秒以上，肝病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。n n疑难或特殊病例有以下一项以上异常：1.纤溶酶原含量及活性降低；2.AT含量、活性剂vWF水平降低；3.血浆因子：C活性50%；4.血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2水平升高；5.血浆纤溶酶-纤溶酶复合物(PIC)浓度升高；6.血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。