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1、心心 律律 失失 常常考纲要求：考纲要求：1.窦性心律失常窦性心律失常（1）病因和临床意义（）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则过缓的临床表现、心电图特点及处理原则2.室上性心律失常室上性心律失常 （1）房性期前收缩的）房性期前收缩的常见病因常见病因、心电图表现及治疗（、心电图表现及治疗（2）心房颤动的）心房颤动的常见常见病因病因、临床表现临床表现、心电图特点及治疗（、心电图特
2、点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的）阵发性室上性心动过速的常见常见病因、临床表现病因、临床表现、心电图改变及治疗、心电图改变及治疗3.室性心律失常室性心律失常（1）阵发性室性心动过速的）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩）室性期前收缩的的常见病因、常见病因、心电图表现及治疗心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因常见病因及心电图表现及心电图表现
3、心脏传导系统心脏传导系统窦房结窦房结正常心电冲动起源正常心电冲动起源结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶氏纤维普肯耶氏纤维心电传导系统心电传导系统波形代表的意义临床正常值P波心房肌去极的电位变化0.11s，0.25/0.20mV（肢/胸导联）P波形态、aVF、V4-V6向上，aVR向下PR间期心房开始去极到心室开始去极0.12-0.20sQRS波群心室肌去极全过程0.06-0.11sQRS振幅6个肢体导联0.5Mv,6个胸导联0.8mV否则为低电压ST段心室缓慢复级过程任何导联下移0.05 mVV1-V2上移0.3 mV，V3100100次次/分分符合窦性心率心电图符
4、合窦性心率心电图特征特征频率频率160-220160-220次次/分，节分，节律规则；律规则；QRSQRS波形态与时限均正波形态与时限均正常（无室内差异性传导时）常（无室内差异性传导时）P P波可能无法辨认。波可能无法辨认。1 1、连续出现室早、连续出现室早3 3个个2 2、心室率、心室率100-250100-250次次/分分3 3、QRSQRS波形态畸形，时限大波形态畸形，时限大于于0.120.12秒秒.4 4、房室分离、房室分离5 5、心室夺获与室性融合波、心室夺获与室性融合波临临床床特特点点无明显症状无明显症状心动过速心动过速突然发作与终止突然发作与终止，持续时间长短不一持续时间长短不一
5、可有心悸、头晕、焦虑不可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥安，甚至晕厥非持续性室速常无症状；非持续性室速常无症状；持续性可伴明显血流动力学持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥压、少尿、晕厥治治疗疗针对病因和去除诱发针对病因和去除诱发因素因素1 1、剌激迷走神经法剌激迷走神经法2 2、射频消融射频消融已成为有效已成为有效的根治办法。的根治办法。3 3、药物：、药物：维拉帕米维拉帕米、普、普罗帕酮、罗帕酮、腺苷腺苷、毛花甙丙、毛花甙丙、胺碘酮胺碘酮1 1、无血流动力学障碍者：、无血流动力学障碍者：利多卡因利多卡因2 2、有血流动力学障碍者：、有血流动
6、力学障碍者：电复律电复律3 3、维拉帕米可用于、维拉帕米可用于“维拉维拉帕米敏感室速帕米敏感室速患者患者第五节第五节 心房颤动与心室颤动心房颤动与心室颤动房颤房颤室颤室颤病因病因多见于器质性心脏病：风湿性心脏多见于器质性心脏病：风湿性心脏病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢进性心脏病、心肌病等。进性心脏病、心肌病等。1.1.缺血性心肌病缺血性心肌病2.2.延长延长QTQT间期的药物、严间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合重缺氧缺血、预激综合征并房颤。征并房颤。心电图心电图1 1、P P波消失，波消失，f f波波出现，出现，350-600350-600次次/分分2 2、
7、心室率极不规则，、心室率极不规则，100-160100-160次次/分。分。3 3、QRSQRS波正常或增宽。波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规波形、波幅、频率极不规则。则。无法辨认无法辨认QRSQRS波群、波群、STST段、段、T T波波临床临床表现表现1 1、心室率、心室率150150次次/分，可致心绞痛、分，可致心绞痛、充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。2 2、心排血量减少、心排血量减少25%25%以上。以上。3 3、易并发体循环栓塞。、易并发体循环栓塞。4 4、体征（、体征（三个不一三个不一）:第一心音强弱第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌不等；心律极不规则；脉搏短绌1.1.意识
8、丧失、抽搐，迅速意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。呼吸停止，甚至死亡。2.2.伴急性心肌梗死的原发伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳性室颤预后较佳治疗治疗 积极寻找发病疾病和诱发因素，积极寻找发病疾病和诱发因素，做出相应处理。做出相应处理。同心跳骤停同心跳骤停房颤的治疗房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞治愈：RFCA抗凝治疗抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出
9、血并发症预激合并房颤预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤预激合并房颤禁用阻断房室结的药物：禁用阻断房室结的药物：洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等受体阻滞剂、异搏定等 第六节第六节 房室传导阻滞房室传导阻滞冲动从心房到心室的传导常冲动从心房到心室的传导常 第一度第一度房室传导阻滞房室传导阻滞 第二度第二度房室传导阻滞房室传导阻滞 第三度第三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导时间延长房室传导时间延长部分冲动受阻部分冲动受阻不能下传心室不能下传心室房室传导完全受阻房室传导完全受阻 房室传导延
10、长，PR间期0.20秒 PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传治疗：治疗：第一度、第二度第一度、第二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：无症状者不必治疗；第二度第二度型型或或第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞1、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，予起搏治疗2、阿托品适用于阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞。总结-6种心律失常 n 房颤房颤n 室上速室上速n 预激综合征预激综合征n 室速室速 特殊类型特殊类型-加速性室性自主律加速性室性自主律 n
11、房室传导阻滞房室传导阻滞n AMI AMI后心律失常后心律失常房颤-病因正常人可发生正常人可发生心脏与肺部疾病患者心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如多生生于原有心血管疾病者，如风心病风心病发生在无心脏病的中青年，发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤孤立性房颤房颤-临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤患者心室律变规
12、则多为洋地黄中毒房颤-心电图f波取代波取代P波，频率波，频率300-600次次/min心室律极不规则，通常心室律极不规则，通常100-160次次/minQRS波群形态通常正常波群形态通常正常房颤-治疗（一）急性房颤（一）急性房颤初次发作初次发作+24-48小时内小时内=急性房颤急性房颤慢性房颤？慢性房颤？治疗目标：减慢快速的心室率治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用）心衰与低血压者忌用II、IV类类（3）合并）合并WPW者禁用洋地黄、者禁用洋地黄、II、IV类，用类，用III类类（4）药复律无效者，用电复律
13、）药复律无效者，用电复律房颤-治疗（二）慢性房颤（二）慢性房颤1、阵发性、阵发性 同急性同急性2、持续性、持续性 药物复律药物复律+预防血栓预防血栓 电复律电复律3、永久性、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。称为永久性房颤。药物控制心室率，首选地高辛药物控制心室率，首选地高辛房颤-预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2 2、急急性性房房颤颤复复律律前
14、前不不需需抗抗凝凝治治疗疗，否否则则接接受受3 3周周华华法法林林治治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素房颤-预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2 2、急急性性房房颤颤复复律律前前不不需需抗抗凝凝治治疗疗，否否则则接接受受3 3周周华华法法林林治治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素室上速-病因通常无
15、器质性心脏病通常无器质性心脏病大部分由折返机制引起大部分由折返机制引起房室结内折返性心动过速最常见房室结内折返性心动过速最常见室上速-临床表现特征：突然发生，突然停止，持续时间长短特征：突然发生，突然停止，持续时间长短不一。不一。心悸，紧张，乏力等心悸，紧张，乏力等取决于心室率快速程度与持续时间取决于心室率快速程度与持续时间第一心音强度恒定，心律绝对规则第一心音强度恒定，心律绝对规则 室上速-心电图心律心律150-250次次/min，节律规则，节律规则逆行逆行P波波QRS常正常，伴差异性阻滞时可有宽常正常，伴差异性阻滞时可有宽QRS波波室上速-治疗1 刺激迷走神经终止发作刺激迷走神经终止发作2
16、 首选：腺苷，首选：腺苷，IV类如维拉帕米类如维拉帕米3 伴心功不全时：首选洋地黄伴心功不全时：首选洋地黄4 循环症状明显时：电复律循环症状明显时：电复律5 根治：射频根治：射频室速-病因各种器质性心脏病者，冠心病最常见；各种器质性心脏病者，冠心病最常见；偶见于无器质性心脏病者。偶见于无器质性心脏病者。室速-临床表现非持续性室速无症状；非持续性室速无症状；持续性持续性（发作时间（发作时间3030秒，需药物或电复律始能终止）秒，需药物或电复律始能终止）：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低血压、心绞痛、晕厥等血压、心绞痛、晕厥等 室速-心电图3 3个的室早
17、连续出现个的室早连续出现心室率心室率100-250100-250次次/min/min心室率可规则或不规则心室率可规则或不规则房室分离房室分离心室夺获或室性融合波（心室夺获或室性融合波（p208)p208)室速-治疗1 驱除病因和诱因驱除病因和诱因2 无动力学障碍首选利多卡因无动力学障碍首选利多卡因3 有动力学障碍首选电复律有动力学障碍首选电复律4 介入和射频介入和射频总结-6种药物 n 阿托品阿托品n 洋地黄洋地黄n I I类类IA IA 奎尼丁奎尼丁IB IB 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠 美心律美心律IC IC 普罗帕酮普罗帕酮n II II类类 阻断阻断肾上腺素能受体肾上腺素能受体n IIIIII类类 胺碘酮胺碘酮nIVIV类类 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓总结-3种器械治疗手段 n 电复律电复律n 起搏器起搏器n 射频射频