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1、预防预防 成就健康未来成就健康未来 心血管疾病的一级预防和二级预防心血管疾病的一级预防和二级预防内容提要内容提要n n基本概念基本概念n n流行病学情况n n具体预防措施 一级预防 二级预防什么是心血管疾病（什么是心血管疾病（CVD）？）？n n心血管疾病是危害人类健康的严重疾病。心血管疾病是危害人类健康的严重疾病。n n它是造成死亡的主要原因之一。本病种类繁多，病因复杂它是造成死亡的主要原因之一。本病种类繁多，病因复杂n n心血管病包括一组心脏和血管疾病如：心血管病包括一组心脏和血管疾病如：冠心病：负责为心肌供血的血管（冠状动脉）发生疾病冠心病：负责为心肌供血的血管（冠状动脉）发生疾病冠心病
2、：负责为心肌供血的血管（冠状动脉）发生疾病冠心病：负责为心肌供血的血管（冠状动脉）发生疾病 脑血管疾病：为大脑供血血管的发生疾病脑血管疾病：为大脑供血血管的发生疾病脑血管疾病：为大脑供血血管的发生疾病脑血管疾病：为大脑供血血管的发生疾病 周围末梢动脉血管疾病：手臂和腿供血血管的疾病周围末梢动脉血管疾病：手臂和腿供血血管的疾病 风湿性心脏病：由链球菌造成的风湿热对心脏肌肉和风湿性心脏病：由链球菌造成的风湿热对心脏肌肉和 心脏瓣膜的损害心脏瓣膜的损害 先天性心脏病：出生时存在的心脏结构的畸形先天性心脏病：出生时存在的心脏结构的畸形 深静脉血栓和肺栓塞：腿部静脉出现血块，它可移动深静脉血栓和肺栓塞：
3、腿部静脉出现血块，它可移动 至心脏和肺部。至心脏和肺部。心血管疾病的病因心血管疾病的病因n以动脉（粥样）硬化病变为基础的心血管疾病，占全部心血管疾病的绝大部分！在致残、致死的心血管疾病中，75以上是动脉粥样硬化性疾病！n最常见的、重点讨论的一个论题n n是指（受损伤的）动脉内膜下脂质沉积下脂质沉积下脂质沉积下脂质沉积局部增厚呈斑块状，并伴有平滑肌细胞和纤维组织的增并伴有平滑肌细胞和纤维组织的增并伴有平滑肌细胞和纤维组织的增并伴有平滑肌细胞和纤维组织的增 殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块殖，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块n n
4、可导致受累血管壁增厚、变硬、管腔狭窄、甚至完可导致受累血管壁增厚、变硬、管腔狭窄、甚至完可导致受累血管壁增厚、变硬、管腔狭窄、甚至完可导致受累血管壁增厚、变硬、管腔狭窄、甚至完全闭塞全闭塞全闭塞全闭塞n n多见于多见于多见于多见于40404040岁以上的男性和绝经期后的女性岁以上的男性和绝经期后的女性岁以上的男性和绝经期后的女性岁以上的男性和绝经期后的女性n n为什么称为为什么称为为什么称为为什么称为粥样粥样粥样粥样硬化性斑块？硬化性斑块？硬化性斑块？硬化性斑块？斑块内部组织细胞坏死后与沉积的脂质结合，形成斑块内部组织细胞坏死后与沉积的脂质结合，形成斑块内部组织细胞坏死后与沉积的脂质结合，形成
5、斑块内部组织细胞坏死后与沉积的脂质结合，形成黄色的类似粥样的物质黄色的类似粥样的物质黄色的类似粥样的物质黄色的类似粥样的物质什么是动脉粥样硬化 动脉粥样硬化斑块肉眼观察动脉粥样硬化斑块肉眼观察动脉粥样硬化的病因？动脉粥样硬化的病因？n有多种发病机制学说n尚未完全明确！动脉粥样硬化发病机制的学说动脉粥样硬化发病机制的学说1.1.炎症学说炎症学说炎症学说炎症学说 Virchow 1856 Virchow 1856年年年年 发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内动脉粥样硬化是动脉内
6、动脉粥样硬化是动脉内动脉粥样硬化是动脉内膜炎膜炎膜炎膜炎”这一这一这一这一“炎症假说炎症假说炎症假说炎症假说”。2.2.脂质浸润学说脂质浸润学说脂质浸润学说脂质浸润学说 Virchow 1863 Virchow 1863年年年年 ASAS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。3.3.氧化学说氧化学说氧化学说氧化学说 Steinberg 1973 Steinberg 1973年年年年 是脂质浸润学说的完善，认为是脂质浸润学说的完善，认为是脂质浸润学说的完善，认为是脂质浸润学说的完善，
7、认为ox-LDLox-LDL是是是是ASAS病变发生的中心环节病变发生的中心环节病变发生的中心环节病变发生的中心环节4.4.损伤应答学说损伤应答学说损伤应答学说损伤应答学说 Ross 1976Ross 1976年年年年 各种危险因素造成的动脉内膜损伤是各种危险因素造成的动脉内膜损伤是各种危险因素造成的动脉内膜损伤是各种危险因素造成的动脉内膜损伤是ASAS病变发生的始动环节。病变发生的始动环节。病变发生的始动环节。病变发生的始动环节。动脉粥样硬化动脉粥样硬化伴随一生的风险伴随一生的风险泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块 复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑
8、肌细胞和胶原血栓出血血栓形成血栓形成 心脑血管事件共同发病基础心脑血管事件共同发病基础主要主要主要主要次要次要次要次要新近提出新近提出新近提出新近提出年龄年龄年龄年龄体力活动减少体力活动减少体力活动减少体力活动减少氧化低密度脂蛋白氧化低密度脂蛋白氧化低密度脂蛋白氧化低密度脂蛋白性别性别性别性别肥胖和超重肥胖和超重肥胖和超重肥胖和超重血管内膜损伤血管内膜损伤血管内膜损伤血管内膜损伤高脂血症高脂血症A A A A型性格型性格型性格型性格饮食中缺少抗氧化剂饮食中缺少抗氧化剂饮食中缺少抗氧化剂饮食中缺少抗氧化剂高血压高血压高血压高血压遗传遗传遗传遗传胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗吸烟吸烟吸烟
9、吸烟微量元素微量元素微量元素微量元素铁贮存增多铁贮存增多铁贮存增多铁贮存增多糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病缺氧缺氧缺氧缺氧血管紧张素转换酶基因的多态性和过度表达血管紧张素转换酶基因的多态性和过度表达血管紧张素转换酶基因的多态性和过度表达血管紧张素转换酶基因的多态性和过度表达抗原抗体作用抗原抗体作用抗原抗体作用抗原抗体作用左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚维生素维生素维生素维生素纤维蛋白原增多纤维蛋白原增多纤维蛋白原增多纤维蛋白原增多某些酶活性降低某些酶活性降低某些酶活性降低某些酶活性降低同型半胱氨酸增高同型半胱氨酸增高同型半胱氨酸增高同型半胱氨酸增高感染（病毒、衣原体、细菌）感染（病毒、衣原体
10、、细菌）感染（病毒、衣原体、细菌）感染（病毒、衣原体、细菌）动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素防治方针防治方针n n控制危险因素减少发病率n n干预疾病进程减少事件率n n目标：让个体不发病或晚发病，发病后能带病带病维持到预期寿命n n目前医学的水平对冠心病、糖尿病、高血压病等慢性病还是不能彻底治愈的！故这些慢性病又称为终身性疾病！终身性疾病！但这些疾病但这些疾病是可防、可控的！是可防、可控的！内容提要内容提要n n基本概念基本概念n n流行病学情况流行病学情况n n具体预防措施 一级预防 二级预防心血管疾病是人类健康的巨大威胁心血管疾病是人类健康的巨大威胁2000年年17,000,
11、000（占各种死亡的占各种死亡的 1/3 ）80分布在低中等收入分布在低中等收入国家国家World Health Report2020年年 25,000,000（预计死亡增加预计死亡增加50）76%分布在发展中国家分布在发展中国家心血管疾病的发病趋势心血管疾病的发病趋势目前国际上心血管病发病趋势有三种：目前国际上心血管病发病趋势有三种：n n下降型：下降型：美国、日本属下降型美国、日本属下降型,近近3030年来年来,美国冠心美国冠心病死亡率下降了病死亡率下降了50%50%多多,脑卒中死亡率下降了三分脑卒中死亡率下降了三分之二之二,均得益于危险因素的积极控制。均得益于危险因素的积极控制。n n稳
12、定型：稳定型：西欧属稳定型西欧属稳定型n n上升型：上升型：东欧、前苏联及中国属上升型，我国高东欧、前苏联及中国属上升型，我国高血压患病率从血压患病率从19581958年的年的5.11%5.11%上升至上升至19911991年的年的11.88%,11.88%,患病人数超过患病人数超过1.11.1亿亿,平均每平均每3 3个家庭有个家庭有1 1名患名患者者,脑卒中患者达脑卒中患者达600600万万“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向预防为主预防为主防治结合防治结合“健康中国2020”战略卫生卫生部部长 陈竺我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者约2亿,而
13、且仍持续上升我国心血管疾病有巨大的“后备军”2.02.0亿亿亿亿1.61.6亿亿亿亿20002000万万万万20002000万万万万60006000万万万万2 2亿亿亿亿3.53.5亿亿亿亿9 9亿亿亿亿n n高血压高血压高血压高血压n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 空腹血糖受损空腹血糖受损空腹血糖受损空腹血糖受损n n肥胖肥胖肥胖肥胖 超重超重超重超重n n烟民烟民烟民烟民 被动吸烟被动吸烟被动吸烟被动吸烟中国心血管病报告2005中国心血管疾病死亡率中国心血管疾病死亡率n心血管疾病死亡约占总死亡人数心血管疾病死亡约占总死亡人数的的 34%-40%34%-4
14、0%（20082008年总死亡人口年总死亡人口约约935935万）万）n全国每年因心血管病死亡者高达全国每年因心血管病死亡者高达260 260 万人，（其中冠心病死亡万人，（其中冠心病死亡110110万人万人,脑卒中死亡脑卒中死亡150150万人）万人）现代生活方式：沙发、土豆文化威胁人们的健康世界卫生组织报告内容提要内容提要n n基本概念基本概念n n流行病学情况n n具体预防措施具体预防措施 一级预防 二级预防什么是心血管疾病的一级和二级预防？什么是心血管疾病的一级和二级预防？n n一级预防：指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病的危险因素，预防心血管事件，
15、减少群体发病率n n二级预防：指的是在那些已经发病的个体身上预防和减少疾病的恶化以及死亡的发生率简而言之简而言之一级预防：未病先防！未雨绸缪！二级预防：已病防变！亡羊补牢！心血管疾病预防的意义心血管疾病预防的意义中国古代医家在黄帝内经提出：上医不治已病治未病上医不治已病治未病冠心病家族史冠心病家族史肥胖肥胖缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病房颤房颤高血脂高血脂高龄高龄吸烟吸烟高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化INTERHEART studyEffect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarct
16、ion in 52 countries(the INTERHEART study):case-control study.Lancet.2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.10个心肌梗死，个心肌梗死，9个可被解释个可被解释 6个心肌梗死，个心肌梗死，5个可被预防个可被预防心脑血管疾病心脑血管疾病可防可防!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(t
17、he INTERHEART study):case-control study.Lancet.2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.INTERHEART studyINTERHEART study8 8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为心肌梗死危险的把握度为9090，包括，包括:高胆固醇血症高胆固醇血症 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 高血压高血压 腹型肥胖腹型肥胖 缺乏运动缺乏运动 饮食缺少蔬菜水果饮食缺少蔬菜水果 精神紧张精神紧张 一级预防中危险因素的概念一级预防中危险因素的概念n n不可更改的危
18、险因素包括：年龄、性别、种族和家族中CVD的病史，依据这些可以确定出高危人群n n行为危险因素包括：缺少运动的生活方式，不健康的饮食，吸烟或酗酒n n生理危险因素包括：高血压、肥胖、血脂问题和糖尿病，这些有可能是由危险行为所致的结果我国心血管疾病危险因素排序我国心血管疾病危险因素排序我国人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中)发病危险80与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关，其中：34.9归因于高血压31.9归因于吸烟11.4归因于高胆固醇血症 3归因于糖尿病 心血管疾病相对危险评估心血管疾病相对危险评估 n n根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不根据不同危险分层决定控制目标和干预力
19、度，不但有益于降低高危患者患心血管疾病风险，同时但有益于降低高危患者患心血管疾病风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费浪费n n我国专家建议我国专家建议:4040岁以上个体应至少每岁以上个体应至少每5 5年进行年进行1 1 次危险评估。次危险评估。有有2 2个以上危险因素的个体，应每年进行个以上危险因素的个体，应每年进行1 1次危险次危险评估。危险因素包括：评估。危险因素包括：年龄年龄(男男4545岁，女岁，女5555岁岁)、早发冠心病家族史、高胆固醇或低早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-CHDL-C血症、吸血症、吸烟、糖尿病、高
20、血压、肥胖烟、糖尿病、高血压、肥胖心血管疾病危险分层心血管疾病危险分层n n该量表适用于3559岁人群，预测该人群未来10年心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡的风险。年龄60岁人群为心血管疾病高危人群，使用该量表常低估其未来10年心血管疾病危险，对该人群应更积极干预危险因素n n 10年心血管疾病发病风险评估：10%为高危人群简易评估法武阳丰武阳丰2003危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史。吸烟和冠心病家族史。心血管疾病一级预防主要措施心血管疾病一级预防主要措施 n n目前公认的传统危险因素包括:年龄、性别、种族、家族史、高胆
21、固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张n n除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是可以改变的，换言之，是可以预防的n n目前认为，从疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素 具体预防方案（具体预防方案（1）n n生活方式干预：平衡膳食、戒烟、限酒、规律运动、生活方式干预：平衡膳食、戒烟、限酒、规律运动、控制体重、心理平衡控制体重、心理平衡n n合理膳食合理膳食 (1)(1)每天摄入蔬菜每天摄入蔬菜300300500 g500 g，水果，水果200200400 g400 g，谷类，谷类 250 250400g,400g,胆固
22、醇胆固醇300 mg/d(300 mg/d(一个鸡蛋黄一个鸡蛋黄)，食用油，食用油25g25g，每日饮水量至少，每日饮水量至少1200mL 1200mL。(2)(2)不建议任何不建议任何人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。建议成年男性饮用酒精量人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。建议成年男性饮用酒精量25g/d(25g/d(相当于啤酒相当于啤酒750mL750mL，或葡萄酒，或葡萄酒250 mL250 mL，或高度白酒，或高度白酒50g50g，或，或3838度白酒度白酒75 g)75 g)。成年女性饮用酒精量成年女性饮用酒精量15g/d(15g/d(相当于啤酒相当于啤酒450mL4
23、50mL，或葡萄酒，或葡萄酒150mL150mL，或，或3838度白酒度白酒50g)50g)。孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。(3)(3)减少钠盐摄入，每天食盐控制在减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g5g以内；以内；增加钾盐摄入，每天钾盐增加钾盐摄入，每天钾盐4.7 g(4.7 g(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)n n规律运动规律运动 (1)(1)每天坚持至少每天坚持至少3030分钟以上的中等强度有氧运动。推荐每天进行
24、累计分钟以上的中等强度有氧运动。推荐每天进行累计相当于快走相当于快走60006000步以的身体活动。步以的身体活动。(2)(2)每周进行至少每周进行至少2 2次抗阻训练次抗阻训练(如负重训练如负重训练)，每次每种运动重复每次每种运动重复10101515次次n n控制体重：超重和肥胖者在控制体重：超重和肥胖者在6-126-12个月内减轻体重个月内减轻体重5 5 1010，使，使BMIBMI维持在维持在18.518.523.9kg/m223.9kg/m2。腰围控制在男。腰围控制在男90cm90cm、女、女85cm 85cm n n戒烟戒烟(1)(1)每次诊室询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟
25、者戒烟，评估戒每次诊室询问吸烟情况并记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和(或或)戒烟药物治戒烟药物治疗，定期随访。疗，定期随访。(2)(2)对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状。辅助戒烟，减少戒断症状。(3)(3)避免被动吸烟。避免被动吸烟。n n重视对就诊患者心理障碍的筛查重视对就诊患者心理障碍的筛查 ：注重对患者的症状和病情给予合理的解释，：注重对患者的症状和病情给予合理的解释，对焦虑和
26、抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。对焦虑和抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。具体预防方案（具体预防方案（2）n n血脂异常干预血脂异常干预 ：(1)(1)一般人群健康体检应包括血脂检测。一般人群健康体检应包括血脂检测。4040岁以下血脂正常人群，每岁以下血脂正常人群，每2 25 5 年检年检 测测1 1次血脂；次血脂；4040岁以上人群至少每年进行岁以上人群至少每年进行1 1次血脂检测。心血管病高危人群次血脂检测。心血管病高危人群 每每6 6个月检测个月检测1 1次血脂次血脂 (2)(2)所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预所有血脂异常患
27、者首先进行强化生活方式干预 (3)LDL-C (3)LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。当是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。当TG 5.65 mmol/LTG 5.65 mmol/L时，时，应首先积极降低应首先积极降低TCTC，使，使TG1.70 mmol/L(150mg/dL),TG1.70 mmol/L(150mg/dL),首选贝特类药物。首选贝特类药物。根据危险分层决定血脂达标值根据危险分层决定血脂达标值根据危险分层决定血脂达标值根据危险分层决定血脂达标值 (1)(1)低危低危:指无高血压且其他危险因素指无高血压且其他危险因素33个。治疗目标值为个。治疗目标值为:TC6.
28、22 mmol/L,:TC6.22 mmol/L,LDL-G4.14mmol/L(160 mg/dL)LDL-G4.14mmol/L(160 mg/dL)(2)(2)中危中危:指高血压或其他危险因素指高血压或其他危险因素33个。治疗目标值为个。治疗目标值为:TC5.18 mmol/L,:TC5.18 mmol/L,LDL-C3.37mmol/L(130mg/dL)LDL-C3.37mmol/L(130mg/dL)(3)(3)高危高危:指糖尿病或合并其他心血管危险因素指糖尿病或合并其他心血管危险因素,治疗目标值为治疗目标值为:TC4.14 mmol/L:TC4.14 mmol/L，LDL-C2.
29、60 mmol/L(100mg/dL)LDL-C2.60 mmol/L(100mg/dL)具体预防方案（具体预防方案（3）n n血糖监测与控制血糖监测与控制 1.1.健康人健康人4040岁开始每年检查岁开始每年检查1 1次空腹血糖。次空腹血糖。(1)(1)年龄年龄455050岁；岁；有靶器官损害；有靶器官损害；糖尿病糖尿病 (3)(3)未来未来1010年心脑血管事件危险年心脑血管事件危险1010的患者。的患者。(4)(4)合并下述合并下述3 3项及以上危险因素的患者项及以上危险因素的患者:血脂异常；血脂异常；吸烟；吸烟；肥胖；肥胖；5050岁；岁；早发心血管病家族史。早发心血管病家族史。303
30、0岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。8080岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益、岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益、风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2H2受体受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽
31、门螺杆菌后应用阿司匹林菌后应用阿司匹林 对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病除外胃肠道疾病)，如有应用阿，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75 mg/d 75 mg/d 口服替代。口服替代。具体预防方案（具体预防方案（6）心血管疾病一级预防的特殊人群：心血管疾病一级预防的特殊人群：n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病：所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或或)胰岛素。控制胰岛素。控制空腹血糖空腹
32、血糖4.44.46.1 mmol/L(806.1 mmol/L(80110 mg/dL)110 mg/dL)，非空腹，非空腹4.44.48.0mmol/L(808.0mmol/L(80144 mg/dL),HbAlc6.5144 mg/dL),HbAlc6.5。合并高血压患者血压控制到合并高血压患者血压控制到130/80 mmHg130/80 mmHg以下，首选以下，首选ACEIACEI或或ARBARB。应用他汀类药物强化降脂治疗，。应用他汀类药物强化降脂治疗，使使TC 4.14 mmol/L(160 mg/dL)TC 4.14 mmol/L(160 mg/dL)，LDL-C2.60 mmol
33、/L,(100 mg/dL)LDL-C 5.65 mmol/L(500 TG 5.65 mmol/L(500 mg/dL)mg/dL)，首选贝特类药物，使，首选贝特类药物，使TG1.70 mmol/LTG80(80岁岁岁岁)老年人老年人老年人老年人 （1 1）改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。）改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。（2 2）控制血压）控制血压150/90 mmHg150/90 mmHg。（3 3）控制血脂）控制血脂:根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达
34、标(达达标值同前标值同前)，他，他 汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。（汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。（4 4）血糖控制水平）血糖控制水平可适当放宽可适当放宽:空腹血糖空腹血糖7.0 mmol/L,7.0 mmol/L,餐后餐后2h2h血糖血糖11.0 mmol/L,HbAlc6.511.0 mmol/L,HbAlc6.5。注意监测低血糖现象。注意监测低血糖现象。n n儿童和青少年：儿童和青少年：儿童和青少年：儿童和青少年：（略）（略）（略）（略）n n女性女性女性女性 ：（1 1）保持健康的生活方式（）保持健康的生活方式（2 2）对低危女性，有不典
35、型症状或心电图轻度）对低危女性，有不典型症状或心电图轻度ST-TST-T改变，要避免过度改变，要避免过度检查和治疗，注意识别有检查和治疗，注意识别有“心脏病心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗。症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗。（3 3）主要危险因素的干预，同前述（）主要危险因素的干预，同前述（4 4）55 55岁女性血压控制在岁女性血压控制在150/90 mmHg150/90 mmHg以下，如预防心肌以下，如预防心肌梗死和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林梗死和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林7575100 mg/d100 mg/d。不建
36、议。不建议5555岁的健康女性常规岁的健康女性常规服用阿司匹林。服用阿司匹林。不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂用于心血管疾病的一级预防。不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂用于心血管疾病的一级预防。不推荐抗氧化维生素不推荐抗氧化维生素(如维生素如维生素E,CE,C和和-胡萝卜素胡萝卜素)用于心血管疾病一级预防。用于心血管疾病一级预防。不推荐叶酸或与维生素不推荐叶酸或与维生素B6,B12B6,B12用于心血管疾病的一级预防。用于心血管疾病的一级预防。心脑血管疾病一级预防五项措施心脑血管疾病一级预防五项措施改善生活方式改善生活方式降降 压压调调 脂脂降降 糖糖阿司匹林阿
37、司匹林心血管疾病二级预防心血管疾病二级预防n n是指对已经发生了心血管疾病（如脑梗塞、冠心病）的患者采取的防治措施，目的是改善症状、降低病死、病残率，同时防止疾病（脑梗塞、冠心病）的复发n n心脑血管病二级预防的主要措施有两个，一个是全面寻找和全面控制危险因素 一个是疗效可靠的和持续性的药物治疗 心血管疾病二级预防心血管疾病二级预防n n在那些已患病的病人中，心血管事件的发病率要比健康个体高出5-7倍n n糖尿病人与患过心肌梗死的病人也具有相似的发病率（Haffner）n n危险因素的修正是二级预防的基础n n需努力进行二级预防的病人有：1）稳定的CHD，2）不稳定的绞痛，3）有过MI史，4）
38、有过CABG史，5）有过PCI史，6）脑卒中史等已证明有效的二级预防措施已证明有效的二级预防措施n nAHA二级预防综述列出了推荐的评估，操作和危险因素目标值n n有效措施包括：-降低胆固醇（4S,CARE,LIPID,HIT）-降低血压（HDFP,HOT）-抗血小板药物（Antiplatelet Trialists Collab）-吸烟（CASS）-糖尿病疗法和运动（生活型态心脏试验，Hdidelberg）二级预防策略的收益分析二级预防策略的收益分析n n可能收益：-糖尿病控制（4S,HOT,进行中NIH试验）-降低HDL-胆固醇，甘油三酯（HIT）n n可疑收益：-激素置换疗法 早期观察研
39、究和衰退试验显示有益，但近来更多研究（HERS,ERA）对此质疑 -抗氧化剂 早期观察研究和临床试验效果较好，但大规模实验（HOPE,PHS,CARET）质疑对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新20042004目标目标推荐干涉推荐干涉吸烟：吸烟：目标目标 完全戒掉完全戒掉评定烟草的用量。强烈建议病人和家人停止吸烟，并避免被动吸烟。如果可能，提供咨询，药物疗法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒烟程评定烟草的用量。强烈建议
40、病人和家人停止吸烟，并避免被动吸烟。如果可能，提供咨询，药物疗法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒烟程序序血压控制：血压控制：目标目标140/90 mm Hg 140/90 mm Hg 或者或者130/85 mm Hg130/85 mm Hg（如果心衰，肾功能不足）（如果心衰，肾功能不足）130/80 mm Hg130 mm Hg130 mm Hg或者舒张压或者舒张压80 mm Hg80 mm Hg的患者，要开始改变生活方式（如控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐，多吃水果、蔬菜和低脂肪的患者，要开始改变生活方式（如控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）
41、乳制品）对于收缩压对于收缩压140 mm Hg140 mm Hg或舒张压或舒张压90 mm Hg90 mm Hg的病人，以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压的病人，以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压130 mm Hg130 mm Hg或舒张压或舒张压85 mm Hg85 mm Hg时（糖尿病患者舒张压时（糖尿病患者舒张压80 mm Hg80 mm Hg时），需针对病人的需要和特征，采用个性化的血压疗法（如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求）时），需针对病人的需要和特征，采用个性化的血压疗法（如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求）脂肪控制：脂肪控制：初级目标初级目标LDL 100 mg/d
42、LLDL 100 mg/dL所有的病人要进行饮食疗法（所有的病人要进行饮食疗法（7%7%饱和脂肪以及饱和脂肪以及 200 mg/d 200 mg/d胆固醇）并且要增强锻炼和控制体重。鼓励增加胆固醇）并且要增强锻炼和控制体重。鼓励增加omega-3omega-3脂肪酸的摄入。对所有病人，估计空脂肪酸的摄入。对所有病人，估计空腹血脂含量，对有紧急情况的住院病人，要在腹血脂含量，对有紧急情况的住院病人，要在2424小时内得出。如果病人住院了，可考虑减脂的药物疗法。药物疗法应依据以下指导：小时内得出。如果病人住院了，可考虑减脂的药物疗法。药物疗法应依据以下指导：LDL 100 mg/dLLDL=130
43、 mg/dLLDL=130 mg/dL（基线或正处于治疗中）（基线或正处于治疗中）加强降加强降LDLLDL的疗法（斯达汀或树脂的疗法（斯达汀或树脂*）在进行生活疗法的同时加入或增加药物疗法在进行生活疗法的同时加入或增加药物疗法脂肪控制：脂肪控制：二级目标二级目标如果如果TG=200 mg/dLTG=200 mg/dL，那么非，那么非HDLHDL+应应130=150 mg/dLTG=150 mg/dL或者或者HDL 40mg/dLHDL=500mg/dLTG=500mg/dL：可在降：可在降LDLLDL疗法前考虑贝特或菸碱酸疗法前考虑贝特或菸碱酸*对高对高TGTG来说，可考虑将来说，可考虑将om
44、ega-3omega-3脂肪酸作为添加剂脂肪酸作为添加剂体育锻炼：体育锻炼：最低目标最低目标每周每周3-43-4天，每次天，每次3030分钟分钟 每日每日最佳最佳估计风险，有引导处方的运动测试最宜。估计风险，有引导处方的运动测试最宜。鼓励最低鼓励最低30-6030-60分钟的运动量，每日最佳，或至少每周分钟的运动量，每日最佳，或至少每周3-43-4次（散步，慢跑，骑自行车，或其它有氧运动）每次在日常生活方式中逐渐增加运动量（如，工次（散步，慢跑，骑自行车，或其它有氧运动）每次在日常生活方式中逐渐增加运动量（如，工作间隙散步，进行园艺工作，或家务）。建议对中等或高危病人进行医疗监督计划。作间隙散
45、步，进行园艺工作，或家务）。建议对中等或高危病人进行医疗监督计划。体重控制：体重控制：目标目标BMI 18.5-24.9 kg/mBMI 18.5-24.9 kg/m2 2计算计算BMIBMI并测量手腕周长作为评估的一部分。监测进行疗法后并测量手腕周长作为评估的一部分。监测进行疗法后BMIBMI的反应和手腕周长。的反应和手腕周长。开始控制体重并进行适量体育锻炼。理想的开始控制体重并进行适量体育锻炼。理想的BMIBMI范围为范围为18.5-24.9 kg/m18.5-24.9 kg/m2 2当当BMI=25kg/mBMI=25kg/m2 2时，手腕周长男性应时，手腕周长男性应=40=40英寸，女
46、性应英寸，女性应=35=35英寸。英寸。糖尿病控制：糖尿病控制：目标目标 HbAf HbAfc c 7%200 mg/dL时，树脂的使用相对有点不当。+非HDL胆固醇：总胆固醇减去HDL胆固醇。心血管疾病二级预防心血管疾病二级预防n n二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，是心脑血管病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。冠心病二级预防的两个冠心病二级预防的两个ABCDEn nA A：血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)阿司匹林阿司匹林 (Aspirin)(Aspirin)n nB B：阻滞剂阻滞剂 (-blocker)(-bl
47、ocker)控制血压控制血压 (Bloodpressurecontrol)(Bloodpressurecontrol)n nC C：戒烟：戒烟 (Cigarettequitting)(Cigarettequitting)降胆固醇降胆固醇 (Choles-terol-lowering)(Choles-terol-lowering)n nDD：合理饮食：合理饮食 (Diet)(Diet)控制糖尿病控制糖尿病 (Diabetescontrol)(Diabetescontrol)n nE E：运动：运动 (Exercise)(Exercise)教育教育 (Education)(Education)第三
48、个第三个“ABCDE”n nA A：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂(ARBS)(ARBS)，用于对，用于对ACEIACEI治疗有禁忌或不能耐受者。治疗有禁忌或不能耐受者。目前已有应用目前已有应用ARBSARBS预防冠心病的临床试验报告。预防冠心病的临床试验报告。n nB B：体重指数控制：体重指数控制(BMIcontrol)(BMIcontrol)，即保持或减轻体重，使，即保持或减轻体重，使BMIBMI维持在维持在18.518.5 24.9kg/m2 24.9kg/m2，腰围，腰围90cm90cm，可有效预防冠心病。，可有效预防冠心病。n nC C：中医药：中医药(Chinesem
49、edicine)(Chinesemedicine)，中医药预防冠心病有确切的临床效果，遗憾，中医药预防冠心病有确切的临床效果，遗憾 是，目前国内外临床指南均未提及中医药。但这些尚有待开展循证医学是，目前国内外临床指南均未提及中医药。但这些尚有待开展循证医学 基础的大型临床观察和试验。基础的大型临床观察和试验。n nDD：复合维生素：复合维生素(Decavitamin)(Decavitamin)，主要包括，主要包括B B类维生素，如类维生素，如VB1VB1、VB2VB2、VB6VB6、VB12 VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症
50、易造成动脉粥样硬化，在 高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6VB6、VB12VB12、叶酸等维生、叶酸等维生 素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。n nE E：情绪：情绪(Emotion)(Emotion)，抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素。祖国，抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素。祖国 医学中早就有七情六欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪变化医学中早就有七情六欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪变化 在高血压、冠心病发病中具有非常重要的