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1、心力衰竭伴肾功能不全的心力衰竭伴肾功能不全的早期识别早期识别北京大学人民医院 吴彦中国心衰指南中国心衰指南中国心衰指南中国心衰指南20072007心衰合并肾衰心衰合并肾衰心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在互为因果互为因果互为因果互为因果心衰出现肾衰的原因：心衰出现肾衰的原因：心衰出现肾衰的原因：心衰出现肾衰的原因：n n肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制 n n肾脏本身疾病：持
2、续或进展性肾功能不全，预肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预后不良后不良后不良后不良n n心衰治疗药物（利尿剂或心衰治疗药物（利尿剂或心衰治疗药物（利尿剂或心衰治疗药物（利尿剂或ACEIACEI）：短期、无症）：短期、无症）：短期、无症）：短期、无症状和可恢复状和可恢复状和可恢复状和可恢复心衰药物加重肾衰心衰药物加重肾衰n n利尿剂可以加重肾衰利尿剂可以加重肾衰n nACEi ACEi 加重肾衰和高钾血症加重肾衰和高钾血症n n应用后较基线水平应用后较基线水平Scr Scr 增加增加25%30%25%30%以上
3、和以上和（或）其水平（或）其水平266umol/L266umol/L（3.5mg/dl3.5mg/dl）应减量）应减量或停用或停用n nARB ARB 和螺内酯也可引起高钾血症和螺内酯也可引起高钾血症n n地高辛因排除减少可以蓄积中毒地高辛因排除减少可以蓄积中毒n n加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。肾衰对心衰的影响肾衰对心衰的
4、影响n n增加死亡率：轻至中度血清肌酐（增加死亡率：轻至中度血清肌酐（ScrScr）水平增高和（或）水平增高和（或）肾小球率过滤估测值（肾小球率过滤估测值（eGFReGFR）降低，）降低，n n增加其他合并症（更常见）：电解质紊乱（低血钾和高血增加其他合并症（更常见）：电解质紊乱（低血钾和高血钾，低镁和高镁血症）钾，低镁和高镁血症）、代谢性酸中毒以及贫血、代谢性酸中毒以及贫血n n影响抗心衰药物反应和患者的耐受性：包括地高辛和影响抗心衰药物反应和患者的耐受性：包括地高辛和ACEiACEi、ARBARB和螺内酯，肾衰时使用和螺内酯，肾衰时使用ACEiACEi严重肾衰和高钾血症发生严重肾衰和高钾血
5、症发生率，血清肌酐增加率，血清肌酐增加25-30%25-30%和（或）和（或）肌酐水平肌酐水平3.5mg/dL3.5mg/dL（266mol/L266mol/L）应当停用）应当停用ACEiACEin n另外，应当注意是否存在肾前性动脉狭窄和肾后性阻塞另外，应当注意是否存在肾前性动脉狭窄和肾后性阻塞Copyright 2006 American Society of NephrologyBerl,T.et al.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:8-18Figure 1.Kaplan-Meier estimates of the rates of death at 3 y
6、r from cardiovascular(CV)causes,reinfarction,congestive heart failure(CHF),stroke,resuscitation after cardiac arrest,and the composite end point,according to the estimated GFR at baseline肾功能状况是预后的独立预测因子肾功能状况是预后的独立预测因子肾功能状况是预后的独立预测因子肾功能状况是预后的独立预测因子心肾综合症分型心肾综合症分型(Cardiorenal Syndrome，CRS)n n心衰和肾衰常同时存在
7、；心衰可引起肾衰，反之亦然心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然n n1 1型型型型CRSCRS：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性肾脏损伤肾脏损伤肾脏损伤肾脏损伤n n2 2型型型型CRSCRS：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病n
8、n3 3型型型型CRSCRS：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致急性心功能不全导致急性心功能不全导致急性心功能不全导致急性心功能不全n n4 4型型型型CRSCRS：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减退、心肌肥厚和退、心肌肥厚和退、心肌肥厚和退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危险性增加的情况。
9、或不良心血管事件危险性增加的情况。或不良心血管事件危险性增加的情况。或不良心血管事件危险性增加的情况。n n5 5型型型型CRSCRS：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全心肾综合症心肾综合症 特征特征 1尿量减少，体液潴留，尿量减少，体液潴留，尿量减少，体液潴留，尿量减少，体液潴留，体重增加体重增加利尿剂抵抗利尿剂抵抗 n n经下列治疗充血性水肿无减轻经下列治疗充血性水肿无减轻 n n呋塞米每日用量呋塞米每日用量 240 mg 240 mg n n
10、呋塞米持续静脉点滴呋塞米持续静脉点滴 n n联合使用利尿剂联合使用利尿剂心肾综合症特征心肾综合症特征 2治疗期间出现肾功能恶化n n血肌酐升高 0.3 mg/dLn n或高于基线 25%n n注意：肾功能恶化均可存在于收缩性和舒张性心力衰竭血清肌酐血清肌酐(Scr)：最为常用：最为常用n n轻度升高n n男性115133umol/L（1.31.5mg/dl）n n女性107124umol/L（1.21.4mg/dl）n n中、重度肾衰患者n n190226 umol/L（2.53.0mg/dl）。n n肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而肾功能减退早
11、期（代偿期）肌酐清除率下降而肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而Scr Scr 正常；正常；正常；正常；n n肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）n n敏感性低，敏感性低，敏感性低，敏感性低，eGFR eGFR 降至降至降至降至50%50%以上时，
12、以上时，以上时，以上时，Scr Scr 开始迅速增高开始迅速增高开始迅速增高开始迅速增高n n反应慢，数小时数日，反应慢，数小时数日，反应慢，数小时数日，反应慢，数小时数日，Scr Scr 明显增高于正常时往往肾功能明显增高于正常时往往肾功能明显增高于正常时往往肾功能明显增高于正常时往往肾功能已严重损害已严重损害已严重损害已严重损害n n反映肾功能而不是肾结构损坏反映肾功能而不是肾结构损坏反映肾功能而不是肾结构损坏反映肾功能而不是肾结构损坏n n不适用于透析患者不适用于透析患者不适用于透析患者不适用于透析患者血清肌酐血清肌酐(SCr)和尿素氮和尿素氮(BUN)的局限性的局限性国内外均建议采用国
13、内外均建议采用eGFR评价肾功能评价肾功能n n根据Scr 计算出eGFRn n适合中国人群的改良计算公式为：eGFR ml/eGFR ml/（min/1.73m2min/1.73m2）=175Scr =175Scr（mg/dlmg/dl）-1.154-1.154年龄年龄年龄年龄-0.203-0.203（0.79 0.79 女性）女性）女性）女性）急性肾功能不全分级急性肾功能不全分级n n轻度：eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2n n中度：eGFR 15-29 mL/min/1.73 m2n n重度：eGFR 15 mL/min/1.73 m2 orn n需要即刻透析治疗钠排泄
14、分数钠排泄分数（FENa）=(=(血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐*尿钠尿钠尿钠尿钠)/()/(血钠血钠血钠血钠*尿肌酐尿肌酐尿肌酐尿肌酐)%)%肾前性肾前性肾前性肾前性 肾性肾性肾性肾性 肾后性肾后性肾后性肾后性UNa(mmol/L)40 40UNa(mmol/L)40 40FENa 1%4%FENa 1%4%肾前性：肾前性：肾前性：肾前性：任何引起有效肾灌注减少的因素：低血容量、充血任何引起有效肾灌注减少的因素：低血容量、充血性心力衰竭、肾动脉狭窄、脓毒症等，性心力衰竭、肾动脉狭窄、脓毒症等，需要记住：造影剂需要记住：造影剂肾病通常看似肾前性肾病通常看似肾前性肾性：肾性：肾性：肾性：急性肾
15、小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球肾炎等急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球肾炎等肾后性：肾后性：肾后性：肾后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱结石、双侧输尿尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱结石、双侧输尿管梗阻）管梗阻）肾衰指数肾衰指数(RFI)肾衰指数同肾衰指数同FENaFENa一样，为鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管一样，为鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的一项指标，但不如坏死的一项指标，但不如FENaFENa敏感敏感计算方法为：n nRFI=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）100%n n肾前性少尿者小于1n n急性肾小管坏死时，RFI常大于2急性肾脏损伤早期标记物急性肾脏损伤早期标记物中性粒细胞明
16、胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）n nNGALNGAL是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一n n是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌n n血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者血液或尿液检测，
17、可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者的监测的监测的监测的监测n n可以将诊断提前至可以将诊断提前至可以将诊断提前至可以将诊断提前至2 2小时（血肌酐天）小时（血肌酐天）小时（血肌酐天）小时（血肌酐天）n n 作为临界值时，检出的敏感作为临界值时，检出的敏感作为临界值时，检出的敏感作为临界值时，检出的敏感性和特异性分别为和性和特异性分别为和性和特异性分别为和性和特异性分别为和n nNGALNGAL优于优于优于优于Cystatin CCystatin C，两者的联合使用能够从结构和功，两者的联合使用能够从结构和功，两者的联合使用能够从结构和功，两者的联合使用能够从结构和功能两个方面反映出肾脏的损害能
18、两个方面反映出肾脏的损害能两个方面反映出肾脏的损害能两个方面反映出肾脏的损害人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C，Cys C）n n准确反映肾小球滤过率（准确反映肾小球滤过率（GFRGFR），血清水平不受年龄、性别、人种影响），血清水平不受年龄、性别、人种影响n n能能早期反映慢性肾功能损害早期反映慢性肾功能损害n nCystatin CCystatin C几乎完全被肾小球滤过，然后被肾小管吸收，紧接着被降解，不会几乎完全被肾小球滤过，然后被肾小管吸收，紧接着被降解，不会重新进入循环。重新进入循环。n n当肾小球发生功能障碍时，血清中当肾小球发生功能障碍
19、时，血清中Cystatin CCystatin C的浓度会大幅度升高；当近端肾的浓度会大幅度升高；当近端肾小管功能异常时，尿中小管功能异常时，尿中Cystatin CCystatin C的浓度也会大幅度升高。的浓度也会大幅度升高。肾损伤分子肾损伤分子-1（KIM-1）n nKIM-1KIM-1由肾脏近曲小管上皮细胞表达，在正常肾组织中表达水平极低，由肾脏近曲小管上皮细胞表达，在正常肾组织中表达水平极低，但在肾损伤因素作用下，但在肾损伤因素作用下，KIM-1KIM-1受金属蛋白调节，在其胞外近膜部位的受金属蛋白调节，在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使胞外片段被释放到尿液中裂隙处发生断裂，使胞外
20、片段被释放到尿液中n nKIM-1KIM-1不仅对早期不仅对早期AKIAKI敏感，还能监测重症患者肾功能恶化敏感，还能监测重症患者肾功能恶化n n在诊断缺血性在诊断缺血性AKIAKI方面有很高的特异性和敏感性，大鼠双侧肾脏缺血方面有很高的特异性和敏感性，大鼠双侧肾脏缺血1010分钟，分钟，1 1天后尿天后尿KIM-1KIM-1水平升高水平升高1010倍，倍，SCrSCr水平未出现明显变化。水平未出现明显变化。n nAKIAKI患者的研究显示，尿患者的研究显示，尿KIM-1KIM-1可作为预测和诊断可作为预测和诊断AKIAKI、尤其是急性肾小、尤其是急性肾小管坏死（管坏死（ATNATN）的标志物
21、，其特异性和敏感性不仅明显优于）的标志物，其特异性和敏感性不仅明显优于SCrSCr，甚至比，甚至比近年来为人们广泛关注的近年来为人们广泛关注的NAGNAG更具优势。更具优势。n nKIM-1KIM-1水平升高可作为已有明确水平升高可作为已有明确ARFARF的的AKIAKI患者预后不良的预测因子。患者预后不良的预测因子。n n优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂抵抗抵抗n n血管活性药物：多巴胺、米力农等血管活性药物：多巴胺、米力农等心肾综合症治疗心肾综合症治疗中国心衰指南中国心衰指南中国心衰指南中国心衰指南20072007心衰合并肾衰心衰合并肾衰n n多数心衰患者还是较
22、易耐受轻至中度肾功能不全，多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，但是预后不良但是预后不良但是预后不良但是预后不良n n血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰进展的药物不需停用改善心衰进展的药物不需停用改善心衰进展的药物不需停用改善心衰进展的药物n n血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐265.2mol/L265.2mol/L（3 mg/dL3 mg/dL），现有治疗的），现有治疗的），现有治疗的），现有治疗的效果将受到严重影响，药物毒性增加效果将受到严重影响，药物毒性增加效果将受到严重影响，药物毒性增加效果将受到严重影响，药物毒性增加n n血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐442.0mol/L442.0mol/L（5 mg/dl5 mg/dl），可能需要血），可能需要血），可能需要血），可能需要血滤或透析滤或透析滤或透析滤或透析