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1、心血管内科病例讨论心血管内科病例讨论3-by 4C组组李李，女性，女性，5555岁岁。主主诉诉：劳劳累累性性心心悸悸、气气短短8 8年年，间间断断咳咳嗽嗽、咯咯血血3 3年，加重年，加重3 3天。天。现现病病史史：患患者者于于8 8年年前前因因劳劳累累出出现现心心悸悸、气气短短，无无咳咳嗽嗽、咳咳痰痰等等症症状状，休休息息后后可可缓缓解解。上上述述症症状状每每于于劳劳累累后后出出现现，日日常常活活动动尚尚不不受受限限，未未行行诊诊治治。3 3年年前前自自觉觉活活动动耐耐力力下下降降，日日常常活活动动即即感感心心悸悸、气气短短，休休息息后后仍仍能能缓缓解解，间间断断出出现现睡睡眠眠中中憋憋醒醒，
2、起起床床活活动动后后，自自行行缓缓解解，伴伴有有咳咳嗽嗽，咯咯血血痰痰，不不伴伴有有胸胸痛痛。于于当当地地医医院院检检查查时时发发现现有有心心脏脏杂杂音音（诊诊断断不不详详）。给给予予对对症症治治疗疗后后病病情情可可好好转转，此此后后病病情情反反复复发发作作，并并逐逐渐渐出出现现腹腹胀胀、双双下下肢肢浮浮肿肿，均均经经经经住住院院治治疗疗后后好好转转。于于3 3天天前前劳劳累累后后上上述述症症状状加加重重，咳咳嗽嗽、咯咯少少量量粉粉红红色色泡泡沫沫痰痰，自自服服药药无无好好转转，急急来来我我院院。病病重重以以来来，饮饮食食、睡睡眠眠欠欠佳佳，尿尿量量减减少少（2424小时小时700ml700m
3、l左右）。左右）。病例病例3.呼吸困难、咳嗽、咯血呼吸困难、咳嗽、咯血既既往往史史：于30年前反复患扁桃体炎，于23年前行扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠心病史。体格检查：体格检查：T 36.2，P 96次/分，R 30次/分，Bp 135/80mmHg。双颧绀红，端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音。心界不大，心率144次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导，可闻及开瓣音。腹部软，肝肋下2cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。Questions问题问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾根据病史、查体应该考虑
4、哪些疾病？给出初步诊断？病？给出初步诊断？问题问题2为明确诊断应提哪些相关的检查为明确诊断应提哪些相关的检查？问题问题3此类疾病的血流动力学及病理生此类疾病的血流动力学及病理生理过程？理过程？问题问题4此类疾病咯血的机制是什么？此类疾病咯血的机制是什么？问题问题5针对目前的诊断，应给予哪些治针对目前的诊断，应给予哪些治疗？疗？问题问题1.根据病史、查体应该考虑哪些疾病根据病史、查体应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？给出初步诊断？8 8年前年前，劳累劳累出现出现心悸心悸、气短气短心功能心功能级级 3 3年前年前，日常活动日常活动即感即感心悸心悸、气短气短，休息后仍，休息后仍 能缓解能缓解 心功能心
5、功能级级 间断出现间断出现睡眠中憋醒睡眠中憋醒，咳嗽咳嗽，咯血痰咯血痰 肺水肿肺水肿 心脏杂音，心脏杂音，无高血压、冠心病史无高血压、冠心病史 瓣膜病？瓣膜病？逐渐出现逐渐出现腹胀腹胀、双、双下肢浮肿下肢浮肿 体循环淤血体循环淤血3 3天前天前，症状加重，咳嗽咯少量粉红色泡沫痰症状加重，咳嗽咯少量粉红色泡沫痰 ，服药无好转，尿少，服药无好转，尿少心功能心功能级级体格检查体格检查，R 30次次/分分，端坐位端坐位，颈静脉怒张颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促大呼吸急促大 汗汗，双肺布满，双肺布满干、湿性音干、湿性音 严重心衰严重心衰 双颧绀红，双颧绀红，心尖心尖低调隆隆样
6、舒张中晚低调隆隆样舒张中晚 期杂音期杂音，闻及，闻及开瓣音开瓣音 轻中度二尖瓣狭窄轻中度二尖瓣狭窄 心率心率144144次次/分分，心律绝对不齐心律绝对不齐，心心 音强弱不等音强弱不等 伴心律失常（房颤？）伴心律失常（房颤？）既往史既往史，30年前年前反复患反复患扁桃体炎扁桃体炎，于，于23年前年前行行 扁桃体扁桃体摘除摘除 风湿性心脏瓣膜病？风湿性心脏瓣膜病？所以初步诊断为：所以初步诊断为：心功能心功能IV级；级；二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄；扁桃体切除术后；心房纤颤？心房纤颤？；风湿性心脏瓣膜病？风湿性心脏瓣膜病？。问题问题2为明确诊断应提哪些相关的检为明确诊断应提哪些相关的检查？查？心电图。观察
7、是否有二尖瓣型P波和其 他异常波形；超声心动图。明确和诊断二尖瓣狭窄 ；X线。观察心脏是否肥大，观察肺淤血 和肺水肿；痰液培养、血常规。检测痰中是否有A组beita溶血性链球菌、血象是否异常；尿常规。排除肾性少尿；肝功能。排除肝脏疾病。问题问题3此类疾病的血流动力学及病理此类疾病的血流动力学及病理生理过程？生理过程？（1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响和左心房压影响：正常人的二尖瓣口面积为46cm，舒张期房室间无跨瓣压差。瓣口缩小到缩小到2cm时时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然尚小、但已异常的跨瓣压差的推动，血液方可自左心房流入左心室。瓣口缩小至缩小至1c
8、m时时为重度二尖瓣狭窄，跨瓣压差大约升高至20mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。（2）左房压升高对肺循环的影响）左房压升高对肺循环的影响：左心房压升高肺静脉和肺毛细血管压被动性升高劳累性呼吸困难。（3）肺动脉高压对右心室的影响）肺动脉高压对右心室的影响：严重的肺动脉高压右心室扩张右心衰竭继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全（二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室，严重二尖瓣狭窄时可有左心室失用性萎缩）问题问题4此类疾病咯血的机制是什么？此类疾病咯血的机制是什么？（1 1）大咯血大咯血。严重二尖瓣狭窄。严重二尖瓣狭窄左心房压力骤左心房压力骤 增增-肺静脉压突然升高肺静脉压突然升高-支气管静支气管静 脉
9、破裂出血；脉破裂出血；（2 2）痰中带血或血痰痰中带血或血痰。长伴夜间阵发性夜间呼。长伴夜间阵发性夜间呼 吸困难；吸困难；（3 3）粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰。急性肺水肿的特征；。急性肺水肿的特征；（4 4）肺梗死时咯胶冻状暗红色痰肺梗死时咯胶冻状暗红色痰。二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄 合并心力衰竭的晚期并发症。合并心力衰竭的晚期并发症。肺梗死肺梗死粉红色粉红色泡沫痰泡沫痰血痰血痰大咯血大咯血咯血的咯血的机制机制问题问题5针对目前的诊断，应给予哪些针对目前的诊断，应给予哪些治疗？治疗？（1）处理急性肺水肿和心衰处理急性肺水肿和心衰：硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：扩张静脉系统、减轻心脏前负荷扩张静脉系统、
10、减轻心脏前负荷为主的，避免应用扩张小动脉的药物；为主的，避免应用扩张小动脉的药物；利尿剂：利尿剂：加速血液循环，减轻肺水肿和心衰；加速血液循环，减轻肺水肿和心衰；（2）处理二尖瓣狭窄并发症处理二尖瓣狭窄并发症：预防性抗风湿热治疗预防性抗风湿热治疗：终生使用汴星青霉素；：终生使用汴星青霉素；快速房颤：快速房颤：洋地黄类药物以减慢心室率，同时预洋地黄类药物以减慢心室率，同时预 防血栓栓塞；防血栓栓塞；纠正电解质紊乱；纠正电解质紊乱；（3）纠正心衰后考虑介入和手术治纠正心衰后考虑介入和手术治疗：疗：适应症（当二尖瓣口面积为适应症（当二尖瓣口面积为1.5m，伴有症状，尤其症状进行性加重时）伴有症状，尤其症状进行性加重时）介入治疗：介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术；经皮球囊二尖瓣成形术；手术治疗：手术治疗：为人工瓣膜置换术、二尖为人工瓣膜置换术、二尖 瓣成形术。瓣成形术。Thanks