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1、 异常子宫出血异常子宫出血 诊断与治疗指南诊断与治疗指南一、一、FIGO正常和异常子正常和异常子宫出血相关出血相关术语、病、病因新分因新分类系系统二、二、AUB病因病因诊断流程断流程三、三、AUB9类病因的病因的临床表床表现、诊断与断与处理理异常子异常子宫出血出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是）是妇科常科常见的症状和体征，作的症状和体征，作为总的的术语，是，是指与正常月指与正常月经的周期的周期频率、率、规律性、律性、经期期长度、度、经期期出血量任何出血量任何1项不符的、源自子不符的、源自子宫腔的异常出血。腔的异常出血。本指南所述本指南所述AUB限定于育限定于育龄期
2、非妊娠期非妊娠妇女，因此需排女，因此需排除妊娠和除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春褥期相关的出血，也不包含青春发育前和育前和绝经后出血。后出血。世界各国描述世界各国描述AUB的医学的医学术语和定和定义存在混淆，存在混淆，为此，此，国国际妇产科科联盟（盟（FIGO）2007年年发表了关于表了关于“正常和正常和异常子异常子宫出血相关出血相关术语”的共的共识，2011年又年又发表了表了“育育龄期非妊娠期非妊娠妇女女AUB病因新分病因新分类PALM-COEIN系系统”，统一用一用词，用以指，用以指导临床治床治疗及研究。及研究。我国我国妇科学界于此也存在一些混淆，如科学界于此也存在一些混淆，如AUB
3、、功能失、功能失调性子性子宫出血（功血）、月出血（功血）、月经过多多这3个个术语不加区不加区别地混用。地混用。为了与国了与国际接接轨，有必要制定育，有必要制定育龄期非妊娠期非妊娠妇女女AUB临床床诊断与治断与治疗指南。指南。本指南的重点本指南的重点为：（1）引）引进FIGO“正常和异常子正常和异常子宫出血相关出血相关术语以及病以及病因新分因新分类系系统”；（2）梳理）梳理AUB病因病因诊断治断治疗流程。流程。1.正常子正常子宫出血和推荐的出血和推荐的AUB术语：正常子正常子宫出血即月出血即月经，规范的月范的月经指指标至少包括周期至少包括周期的的频率和率和规律性、律性、经期期长度、度、经期出血量
4、期出血量4个要素，个要素，我国我国暂定的定的术语标准准见表表1，其他其他还应有有经期有无不适，如痛期有无不适，如痛经、腰酸、下、腰酸、下坠等。等。2.废用和保留的用和保留的术语：废用用“功血功血”一一词，原因是不同地区的定，原因是不同地区的定义和所用和所用诊断断检查的的资源不同，因此内涵不一致。源不同，因此内涵不一致。废用用metrorrhagia（子（子宫出血）、出血）、menorrhagia（月（月经过多）等具有希腊多）等具有希腊或拉丁字根的或拉丁字根的术语，理由是定，理由是定义模糊且理解不同。模糊且理解不同。保留的保留的术语：（1）经间期出血期出血（intermenstrualbleed
5、ing，IMB）；）；（2）不不规则子子宫出血出血；（3）突破性出血突破性出血（breakthroughbleeding，BTB）：）：出血出血较多者多者为出血（出血（bleeding），量少者），量少者为点滴出血点滴出血（spotting）。）。3.提出的新提出的新术语：（1）慢性慢性AUB：指近：指近6个月内至少出个月内至少出现3次次AUB，医，医师认为不需要不需要紧急急临床床处理、但需理、但需进行行规范范诊疗的的AUB。（2）急性急性AUB：指：指发生了生了严重的大出血，医重的大出血，医师认为需需要要紧急急处理以防理以防进一步失血的一步失血的AUB，可，可见于有或无慢于有或无慢性性AUB
6、病史的患者。病史的患者。4.FIGO的的AUB病因新分病因新分类系系统:PALM-COEIN系系统既往我国将既往我国将AUB病因分病因分为器器质性疾病、功能失性疾病、功能失调和医和医源性病因源性病因3大大类。FIGO将将AUB病因分病因分为两大两大类9个个类型，按英型，按英语首字母首字母缩写写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在存在结构性改构性改变、可采用影像学技、可采用影像学技术和（或）和（或）组织病理学方法明确病理学方法明确诊断，断，而而“COEIN”无子无子宫结构性改构性改变。子子宫内膜息肉（内膜息肉（polyp）所致）所致AUB（简称：称：AUB-P）、）、子子宫腺肌病（腺肌病
7、（adenomyosis）所致）所致AUB（简称：称：AUB-A）子子宫平滑肌瘤（平滑肌瘤（leiomyoma）所致）所致AUB（简称：称：AUB-L）子子宫内膜内膜恶变和不典型增生和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致）所致AUB（简称：称：AUB-M）；）；全身凝血相关疾病（全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致）所致AUB（简称：称：AUB-C）、）、排卵障碍（排卵障碍（ovulatorydysfunction）相关的）相关的AUB（简称：称：AUB-O）、）、子子宫内膜局部异常（内膜局部异常（endometrial）所致）所致AUB（简称：称：A
8、UB-E）、）、医源性（医源性（iatrogenic）AUB（简称：称：AUB-I）、）、未分未分类（notyetclassified）的）的AUB（简称：称：AUB-N）。）。AUB-L的肌瘤包括黏膜下（的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（）和其他部位（O）。）。任一患者可有任一患者可有1个或多个引起个或多个引起AUB或与或与AUB有关的病因，有关的病因，诊断表达断表达为：单病因，例如：异常子病因，例如：异常子宫出血出血-子子宫肌瘤（黏膜下）肌瘤（黏膜下）多病因，例如：异常子多病因，例如：异常子宫出血出血-子子宫肌瘤，排卵障碍肌瘤，排卵障碍另一方面，已另一方面，已发现的疾病，例如的疾病，例如
9、浆膜下子膜下子宫肌瘤不是肌瘤不是目前目前AUB的原因，的原因，则需并列需并列诊断，断，诊断表达断表达为：异常子异常子宫出血出血-排卵障碍排卵障碍子子宫肌瘤（肌瘤（浆膜下）膜下）5.PALM-COEIN系系统与我国原与我国原AUB病因分病因分类的比的比较：既往我国既往我国AUB病因分病因分类中，器中，器质性疾病即指性疾病即指PALM-COEIN系系统中的中的P、A、L、M、C以及部分以及部分E、N；但但PALM-COEIN系系统未包括的器未包括的器质性疾病性疾病还有生殖道有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼斑狼疮、肾透析等。透析等。医源性病因相当于医源性病
10、因相当于PALM-COEIN系系统中的中的AUB-I。功能失功能失调强调的是排除器的是排除器质性疾病，无排卵性功血即性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血，有排卵功血则涉及涉及AUB-O和和AUB-E。二、二、AUB病因病因诊断流程断流程对AUB（即月（即月经失失调）患者，首先要通）患者，首先要通过详细询问月月经改改变的的历史，确史，确认其特异的出血模式，也就是患者其特异的出血模式，也就是患者就就诊的主要的主要问题（即主（即主诉）。）。应注意注意询问性生活情况性生活情况和避孕措施以除外妊娠或和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血（必要褥期相关的出血（必要时测定血定血hCG水平），水平）
11、，应注意区注意区别酷似正常月酷似正常月经的出血的出血和异常出血，并以近和异常出血，并以近13次出血的具体日期次出血的具体日期进行核行核对，重点关注的重点关注的应是自然月是自然月经而非而非药物物诱发的人工月的人工月经。初初诊时全身全身检查及及妇科科检查不可或缺，可及不可或缺，可及时发现相相关体征，如性征、身高、泌乳、体关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部量、体毛、腹部包包块等，有助于确定出血来源，排除子等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病、阴道病变，发现子子宫结构的异常；构的异常；结合必要的合必要的辅助助检查，明，明确确AUB病因。病因。1.确定确定AUB的出血模式：流程的出血模
12、式：流程见图1。3.月月经过少：是少：是AUB的的1种出血模式，在种出血模式，在临床上常床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘、炎症、粘连等因素等因素导致子致子宫内膜内膜对正常量的激正常量的激素不反素不反应。诊治流程治流程见图3。4.月经稀发：诊治流程见图4。5.IMB：IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。三、三、AUB9类病因的病因的临床表床表现、诊断与断与处理理1.AUB-P：子：子宫内膜息肉可
13、内膜息肉可单发或多或多发，AUB原因中原因中21%39%为子子宫内膜息肉。内膜息肉。中年后、肥胖、高血中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的三苯氧胺）的妇女容易出女容易出现。临床上床上70%90%的子的子宫内膜息肉有内膜息肉有AUB，表，表现为IMB、月、月经过多、不多、不规则出血、不孕。出血、不孕。少数（少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或）会有腺体的不典型增生或恶变；息；息肉体肉体积大、高血大、高血压是是恶变的危的危险因素。因素。通常可通常可经盆腔盆腔B超超检查发现，最佳，最佳检查时间为周期第周期第10天之前；确天之前；确诊需在需在宫腔腔
14、镜下摘除行病理下摘除行病理检查。直径直径40岁、无生育要求的患者建、无生育要求的患者建议行子行子宫切除切除术。对年年轻、有生育要求的患者，、有生育要求的患者，经全面全面评估和充分咨估和充分咨询后可后可采用全周期采用全周期连续高效合成孕激素行子高效合成孕激素行子宫内膜萎内膜萎缩治治疗，如，如甲甲羟孕孕酮、甲地孕、甲地孕酮等，等，36个月后行个月后行诊刮加吸刮加吸宫（以达（以达到全面取材的目的）。如内膜病到全面取材的目的）。如内膜病变未逆未逆转应继续增加增加剂量，量，36个月后再复个月后再复查。如果子。如果子宫内膜不典型增生消失内膜不典型增生消失则停用停用孕激素后孕激素后积极极给予予辅助生殖技助生
15、殖技术治治疗。在使用孕激素的同在使用孕激素的同时，应对子子宫内膜增生的高危因素，如内膜增生的高危因素，如肥胖、胰肥胖、胰岛素抵抗同素抵抗同时治治疗。子子宫内膜内膜恶性性肿瘤瘤诊治参照相关的治参照相关的临床指南。床指南。5.AUB-C：包括再生障碍性：包括再生障碍性贫血、各血、各类型白血病、各型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有性凝血机制异常。有报道，月道，月经过多的多的妇女中女中约13%有全身性凝血异常。有全身性凝血异常。凝血功能异常除表凝血功能异常除表现为月月经过多外，也可有多外，也可有IMB和和经期延期延
16、长等表等表现。有些育有些育龄期期妇女由于血栓性疾病、女由于血栓性疾病、肾透析或放置心透析或放置心脏支架后必支架后必须终生抗凝治生抗凝治疗，因而可能，因而可能导致月致月经过多。多。尽管尽管这种种AUB可可归为医源性范畴，但将其医源性范畴，但将其归入入AUB-C更合适。更合适。月月经过多患者多患者须筛查潜在的凝血异常的潜在的凝血异常的线索，索，询问病病史，以下史，以下3项中任何中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血阳性的患者提示可能存在凝血异常，异常，应咨咨询血液病血液病专家，包括：家，包括：（1）初潮起月）初潮起月经过多；多；（2）具）具备下述病史中的下述病史中的1条：既往有条：既往有产后、外科手
17、后、外科手术后、或后、或牙科操作相关的出血；牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具）下述症状中具备两条或以上：每月两条或以上：每月12次瘀次瘀伤、每月、每月12次鼻出血、次鼻出血、经常牙常牙龈出血、有出血出血、有出血倾向家族史。向家族史。治治疗应与血液科和其他相关科室共同与血液科和其他相关科室共同协商，原商，原则上上应以血液科治以血液科治疗措施措施为主，主，妇科科协助控制月助控制月经出血。出血。妇科首科首选药物治物治疗，主要措施，主要措施为大大剂量高效合成孕激量高效合成孕激素子素子宫内膜萎内膜萎缩治治疗，有，有时加用丙酸睾加用丙酸睾酮减减轻盆腔器盆腔器官充血。氨甲官充血。氨甲环酸、短效口服避孕
18、酸、短效口服避孕药也可能有帮助。也可能有帮助。药物治物治疗失失败或原或原发病无治愈可能病无治愈可能时，可考，可考虑在血液在血液科控制病情、改善全身状况后行手科控制病情、改善全身状况后行手术治治疗。手。手术治治疗包括子包括子宫内膜切除内膜切除术和子和子宫全切除全切除术。6.AUB-O：排卵障碍包括稀：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘能不足，主要由于下丘脑-垂体垂体-卵巢卵巢轴功能异常引起，功能异常引起，常常见于青春期、于青春期、绝经过渡期，生育期也可因渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起
19、。常表常表现为不不规律的月律的月经，经量、量、经期期长度、周期度、周期频率、率、规律性均可异常，有律性均可异常，有时会引起大出血和重度会引起大出血和重度贫血。血。诊断无排卵最常用的手段是基断无排卵最常用的手段是基础体温体温测定（定（BBT）、估）、估计下次月下次月经前前59d（相当于黄体中期）血孕（相当于黄体中期）血孕酮水平水平测定。定。同同时应在早卵泡期在早卵泡期测定血定血LH、FSH、催乳素（、催乳素（PRL）、雌）、雌二醇（二醇（E2）、睾）、睾酮（T）、促甲状腺素（）、促甲状腺素（TSH）水平，以）水平，以了解无排卵的病因。了解无排卵的病因。治治疗原原则是出血期止血并是出血期止血并纠正
20、正贫血，血止后血，血止后调整周期整周期预防子防子宫内膜增生和内膜增生和AUB复复发，有生育要求者促排卵，有生育要求者促排卵治治疗。止血的方法包括孕激素子止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大内膜脱落法、大剂量雌激量雌激素内膜修复法、短效口服避孕素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内或高效合成孕激素内膜萎膜萎缩法和法和诊刮。刮。辅助止血的助止血的药物物还有氨甲有氨甲环酸等（酸等（详见2009年年“功血功血指南指南”）。）。调整周期的方法主要是后半期孕激素治整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及，青春期及生育年生育年龄患者宜患者宜选用天然或接近天然的孕激素（如地用天然或接近天然的孕激
21、素（如地屈孕屈孕酮），有利于卵巢），有利于卵巢轴功能的建立或恢复。功能的建立或恢复。短效口服避孕短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的主要适合于有避孕要求的妇女。女。对已完成生育或近已完成生育或近1年无生育年无生育计划者可放置划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，可减少无排卵患者的出血量，预防子防子宫内膜增生。内膜增生。已完成生育、已完成生育、药物治物治疗无效或有禁忌无效或有禁忌证的患者可考的患者可考虑子子宫内膜切除内膜切除术或切除子或切除子宫。促排卵治促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正正AUB，具体方法取决于无排卵的病因。，具体方
22、法取决于无排卵的病因。7.AUB-E：当：当AUB发生在有生在有规律且有排卵的周期，特律且有排卵的周期，特别是是经排排查未未发现其他原因可解其他原因可解释时，可能是原，可能是原发于于子子宫内膜局部异常所致。内膜局部异常所致。症状如症状如仅是月是月经过多，可能多，可能为调节子子宫内膜局部凝血内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；溶功能的机制异常；此外，此外，还可可仅表表现为IMB或或经期延期延长，可能是子，可能是子宫内内膜修复的分子机制异常，包括子膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、内膜炎症、感染、炎性反炎性反应异常和子异常和子宫内膜血管生成异常。内膜血管生成异常。目前尚无特异方法目前尚无特
23、异方法诊断子断子宫内膜局部异常，主要基于内膜局部异常，主要基于在有排卵月在有排卵月经的基的基础上排除其他明确异常后而确定。上排除其他明确异常后而确定。对此此类非器非器质性疾病引起的月性疾病引起的月经过多，建多，建议先行先行药物物治治疗，推荐的，推荐的药物治物治疗顺序序为：（1）LNGIUS，适合于近，适合于近1年以上无生育要求者；年以上无生育要求者；（2）氨甲）氨甲环酸抗酸抗纤溶治溶治疗或非甾体或非甾体类抗炎抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID），可），可用于不愿或不能使用性激素治用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；或想尽快妊娠者；
24、（3）短效口服避孕）短效口服避孕药；（4）孕激素子）孕激素子宫内膜萎内膜萎缩治治疗，如炔，如炔诺酮5mg每日每日3次，从周期第次，从周期第5天开始，天开始，连续服用服用21d。刮刮宫术仅用于用于紧急止血及病理急止血及病理检查。对于无生育要求于无生育要求者，可以考者，可以考虑保守性手保守性手术，如子，如子宫内膜切除内膜切除术。8.AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置指使用性激素、放置宫内内节育器或可能育器或可能含雌激素的中含雌激素的中药保健品等因素而引起的保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治指激素治疗过程中非程中非预期的子期的子宫出血，是出血，是AUB-I的主要原的主要原因。引起因。引
25、起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕避孕药的漏服的漏服则引起撤退性出血。引起撤退性出血。放置放置宫内内节育器引起育器引起经期延期延长可能与局部前列腺素生成可能与局部前列腺素生成过多或多或纤溶亢溶亢进有关；有关；首次首次应用用LNG-IUS或皮下埋置或皮下埋置剂的的妇女女6个月内也常会个月内也常会发生生BTB。使用利福平、抗惊厥使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易及抗生素等也易导致致AUB-I的的发生。生。临床床诊断需要通断需要通过仔仔细询问用用药历史、分析服史、分析服药与出血与出血时间的的关系后确定。必要关系后确定。必要时应用用宫腔腔镜
26、检查，排除其他病因。，排除其他病因。有关口服避孕有关口服避孕药引起的出血，首先引起的出血，首先应排除漏服，排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇增加炔雌醇剂量改善出血。量改善出血。因放置因放置宫内内节育器所致，治育器所致，治疗首首选抗抗纤溶溶药物。物。应用用LNG-IUS或皮下埋置或皮下埋置剂引起的出血可引起的出血可对症症处理或期待理或期待治治疗，做好放置前咨，做好放置前咨询。9.AUB-N：AUB的个的个别患者可能与其他罕患者可能与其他罕见的因素有的因素有关，如关，如动静脉畸形、剖静脉畸形、剖宫产术后子后子宫瘢痕缺瘢痕缺损、子、子宫肌肌层肥大等，但目前尚缺乏完善
27、的肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作手段作为诊断断依据；也可能存在某些尚未依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前明的因素。目前暂将将这些因素些因素归于于“未分未分类（AUB-N）”。动静脉畸形所致静脉畸形所致AUB的病因有先天性或的病因有先天性或获得性（子得性（子宫创伤、剖、剖宫产术后等），多表后等），多表现为突然出突然出现的大量子的大量子宫出血。出血。诊断首断首选经阴道多普勒超声阴道多普勒超声检查，子，子宫血管造影血管造影检查可确可确诊，其他，其他辅助助诊断方法有盆腔断方法有盆腔CT及及MRI检查。治治疗上，有生育要求的患者，出血量不多上，有生育要求的患者，出血量不多时可采用口可采用口服
28、避孕服避孕药或期待或期待疗法；法；对于出血于出血严重的患者，首先重的患者，首先维持生命体征平持生命体征平稳，尽早采用，尽早采用选择性子性子宫动脉血管栓塞脉血管栓塞术，但有，但有报道，道，术后妊娠率后妊娠率较低。无生育要求者，可低。无生育要求者，可采用子采用子宫切除切除术。剖剖宫产术后子后子宫瘢痕缺瘢痕缺损所致所致AUB的高危因素包括剖的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子切口位置不当、子宫下段形成前行剖下段形成前行剖宫产手手术及及手手术操作不当等，常表操作不当等，常表现为经期延期延长。推荐的推荐的诊断方法断方法为经阴道超声阴道超声检查或或宫腔腔镜检查。治治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕上，无生育要求者使用短效口服避孕药治治疗，可，可缩短出血短出血时间；药物治物治疗效果不佳效果不佳时，可考，可考虑手手术治治疗。对于有生育要求者，孕前于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子充分告知有妊娠期子宫破裂破裂风险。手。手术治治疗包括包括宫腔腔镜下、腹腔下、腹腔镜下、开下、开腹或腹或经阴道行剖阴道行剖宫产子子宫切口憩室及周切口憩室及周围瘢痕切除和瘢痕切除和修修补术 Thank You!